首页 > 论文范文 > 医药卫生论文 > 儿科论文 > 小儿呼吸内科论文 > 295例重症毛细支气管炎临床特征及诊治策略分析

295例重症毛细支气管炎临床特征及诊治策略分析

2021-09-22 124 上传者：管理员

摘要：目的:探讨重症毛细支气管炎的临床特征和诊治策略。方法:回顾性分析2009年10月至2019年9月在我院儿科住院的295例重症毛细支气管炎患儿的病例资料,分析患儿临床特征及诊疗中存在的问题。结果:(1)月龄≤6个月婴儿192例(65.08%),免疫功能低下者279例(94.58%),不同年龄患儿免疫功能差异具有统计学意义(P<0.05或P<0.01);(2)两种及以上病毒多重感染196例(66.44%),合并细菌感染182例(61.69%);(3)患儿多系统、器官受累,神经系统受累比例最高(97.97%);(4)机械通气应用比例仅占2.37%,有创呼吸机仅占1.36%;(5)存在早期识别和诊治能力不足263例(89.15%),其中死亡7例,病死率为2.37%。结论:重症毛细支气管炎患儿年龄较小,大多数免疫功能低下,多重感染严重,多系统、器官功能受累较重,呼吸支持治疗不足,存在就诊时间延误、诊治不规范等问题。基层医生应提高对重症毛细支气管炎患儿的早期识别能力,改进治疗措施。

关键词：
临床特征
呼吸道感染性疾病
婴幼儿疾病
诊治策略
重症毛细支气管炎
加入收藏

毛细支气管炎是婴幼儿常见的急性下呼吸道感染性疾病，也是儿科医疗纠纷和投诉占比最多的病种[1]。其以咳嗽、吼喘为主要临床表现，严重者可并发急性呼吸衰竭、心力衰竭、酸碱代谢及电解质紊乱、中毒性脑病及多脏器功能衰竭而危及生命。本研究对我院儿科10年内救治的295例重症毛细支气管炎病例资料进行回顾性分析，了解其临床特征及诊治方面存在的问题和不足，以全面提升基层医生对该病的早期识别能力和诊治水平，降低患儿病死率。

1、资料与方法

1.1 一般资料

选取2009年10月至2019年9月在我科住院治疗的295例重症毛细支气管炎病例资料进行回顾性分析。患儿均为首次发病，年龄28d～12个月，以咳嗽、喘憋、喘息为主要症状，且具备以下情况之一[2,3,4]:(1)呼吸困难与低氧症状明显，氧合指数<300mmHg，且吸氧后症状不能缓解或频繁呼吸暂停;(2)明显感染中毒症状，如一般情况差、烦躁不安、嗜睡、昏迷、精神极度萎靡、频繁或持久抽搐等;(3)心力衰竭;(4)肺部湿啰音密集，有支气管呼吸音及叩诊浊音，X线阴影弥漫或明显大片阴影;(5)严重并发症，如脓胸、脓气胸、中毒性脑病、败血症、中毒性肠麻痹等。排除标准:伴有结核感染、气管异物、婴幼儿哮喘、先天性气管支气管畸形等。

1.2 资料收集

1.2.1 血液检查结果

包括患儿入院24h内的血气分析、血常规、C反应蛋白(CRP)、免疫功能、降钙素原(PTC)、电解质、血糖检查、脑钠肽、肌钙蛋白、心肌酶谱、肝肾功能、血培养等。

1.2.2 影像学资料

包括胸部X线、胸部CT、心脏彩超和心电图检查结果。

1.2.3 病原学检测结果

包括患儿入院当天的呼吸道病原体九联检测结果(采用荧光免疫法)和(或)五联检测结果(采用金标法检测);月龄≤6个月患儿的TORCH检测结果(采用化学发光法);所有患儿的痰培养结果。

1.3 统计学方法

采用SPSS20.0统计软件对所有数据进行统计分析。计数资料以n(%)表示，组间比较采用χ2检验。所有统计均为双侧检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2、结果

2.1 一般情况

本组患儿男女之比约为1.6∶1;192例婴儿月龄≤6个月，占65.08%;不同年龄、性别患儿的病死率差异均无统计学意义(P>0.05)。

2.2 辅助检查结果

2.2.1 血常规及生化检查

295例患儿中，血常规检查粒细胞减少或缺乏150例(50.85%)，不同年龄患儿粒细胞减少率差异有统计学意义(χ2=10.098,P<0.01);免疫球蛋白:IgG降低187例，IgA降低193例，IgM降低71例，其中178例两项同时降低，32例3项同时降低。分别与≥6个月和<6个月儿童的免疫球蛋白正常参考值相比，本组共279例(94.58%)患儿免疫功能低下。不同年龄患儿IgG、IgA、IgM降低率差异均有统计学意义(χ2=24.287、39.357、8.881,P<0.05或P<0.01)。PCT和(或)CRP升高126例(42.71%)。

2.2.2 影像学检查

双肺纹理增粗、双肺透光度增强98例，双肺肺炎伴肺充气过度135例，胸腔积液16例，气胸3例;先天性喉气管软化2例，先天性膈膨升并右肺发育不良1例。

2.2.3 心脏彩超和心电图检查

心脏舒张和(或)收缩功能异常174例，心电图异常52例;单纯先天性心脏病46例，复杂先天性心脏病5例。

2.2.4 病原学检查

2.2.4.1 病毒检出结果

主要为呼吸道合胞病毒，检出101例(34.24%)，其后依次为流感病毒(甲型、乙型)69例(23.39%)、副流感病毒25例(8.47%)、腺病毒21例(7.12%)、柯萨奇病毒16例(5.42%)、巨细胞病毒10例(3.39%)、风疹病毒5例(1.69%)、细小病毒4例(1.36%)、疱疹病毒4例(1.36%)、其他病毒3例(1.02%)。病毒感染共检出258例，检出率为87.46%，同时感染两种病毒者137例(46.44%)、感染3种及以上病毒者59例(20.00%)，合并支原体感染15例(5.08%)。PCT和(或)CRP升高126例(42.71%)。

2.2.4.2 细菌检出结果

痰培养阳性177例(60.00%):流感嗜血杆菌49例(16.61%)、肺炎链球菌32例(10.85%)、金黄色葡萄球菌29例(9.83%)、鲍曼不动杆菌23例(7.80%)、肺炎克雷伯菌17例(5.76%)、大肠埃希菌11例(3.73%)、多重耐药菌11例(3.73%)、其他细菌5例(1.69%)。血培养阳性44例(14.92%):肺炎链球菌11例(3.73%)，流感嗜血杆菌7例(2.37%)，金黄色葡萄球菌6例(2.03%)，李斯特菌5例(1.69%)，鲍曼不动杆菌5例(1.69%)，肺炎克雷伯菌4例(1.36%)，多重耐药菌3例(1.02%)，其他细菌3例(1.02%)。痰培养和血培养同时阳性39例(13.22%)，细菌感染共检出182例(61.69%)，感染率居前3位的病原菌为肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、金黄色葡萄球菌。

2.3 其他损害情况

循环系统:肌钙蛋白和(或)心肌酶谱异常199例(67.46%)，脑钠肽升高179例(60.68%)，心力衰竭146例(49.49%)，暴发性心肌炎4例(1.36%)。消化系统:纳差腹泻和(或)呕吐、中毒性肠麻痹伴水电解质功能紊乱280例(94.92%);肝功异常13例(44.07%)。神经系统:意识障碍289例(97.97%)、中毒性脑病77例(26.10%)、病毒性脑炎17(5.76%)、化脓性脑炎合并中耳炎、乳突炎3例(1.02%)。泌尿系统:肾功异常57例(19.32%)、肾脏功能衰竭2例(0.68%)。脓毒性休克28例(9.49%)。

2.4 治疗情况

(1)常规对症治疗:吸氧、雾化、排痰、吸痰、解痉等;(2)抗感染治疗:合并细菌感染者予以头孢类抗生素治疗，合并肺炎支原体和肺炎衣原体感染者予以大环内脂类治疗;(3)抗休克、纠正心力衰竭、营养心肌治疗;(4)意识障碍、抽搐者给予降颅内压;(5)肝功损害者保肝;(6)呼吸支持治疗:共7例(2.37%)进行了无创呼吸通气支持，并有4例(1.36%)转为有创通气治疗。

2.5 转归及死亡病例临床特征

共治愈288例(97.63%)，死亡7例(男5例，女2例)，病死率为2.37%，其中多重感染死亡4例(57.17%)。7例死亡患儿中，合并暴发性心肌炎4例，合并心源性休克1例，合并脓毒性休克、顽固性肾功能衰竭1例，合并乳突炎继发化脓性脑膜炎脑疝、惊厥性癫痫持续状态1例。

2.6 早期识别和诊治不规范情况

本组病例中共有263例(89.15%)存在来院就诊延迟和(或)首诊医生对病情严重性早期识别评估不足、诊治不规范等情况，导致患儿病情延误、病情迅速恶化、出现多脏器损害等情况。

3、讨论

毛细支气管炎是婴幼儿时期常见的下呼吸道感染性疾病，病死率约为1%[1]。重症患儿多需转入儿科重症监护室治疗[5]。本研究发现重症毛细支气管炎患儿多重感染比例高，同时感染两种病毒者达46.44%，感染3种及以上病毒者占20.00%，合并细菌感染占61.69%。多重感染患儿死亡4例，占死亡病例的57.14%，提示多重感染可以加重毛细支气管炎患儿的疾病严重程度[6]。目前公认发生重症毛细支气管炎的危险因素包括早产、低出生体质量、年龄<12周、左向右分流型先天性心脏病、免疫功能缺陷等[7]。本组295例重症毛细支气管炎中，<12周的婴儿58例(占19.67%)，免疫功能低下者279例(占94.58%)，先天性心肺疾病患儿54例(占18.31%)，与文献[7]报道一致。

本组患儿病死率为2.37%，远高于文献报道[8,9]，其原因可能包括以下几个方面:(1)心脏受累比例高，这提示对伴腹痛、呕吐且明显神萎、面色苍白的患儿尤应警惕暴发性心肌炎发生[10,11];合并先天性心脏病的比例也较高，提示需格外重视这部分患儿，应尽早使用肾上腺皮质激素、丙种球蛋白或临时起搏治疗以提高治愈率[12]，同时控制补液量和速度，避免医源性肺水肿及顽固性心力衰竭发生[13]。(2)机械通气应用少。持续气道正压通气系统已成为英国、法国等国家重症毛细支气管炎的一线治疗选择，早期使用可降低气管插管率、有效改善呼吸窘迫、减少呼吸做功、缩短住院时间、降低住院费用。但治疗过程如压力水平增加到10cmH2O(1cmH2O=0.098kPa)后患儿病情仍未得到控制或进一步恶化，则应及时改用有创机械通气，尽快改善低氧状态[6]。(3)抗生素应用经验不足。重症毛细支气管炎多由病毒感染所致，但由于婴幼儿免疫力差、病毒感染后的菌群移位和继发细菌感染也较为常见。本组患儿合并细菌感染182例(61.69%)，提示应尽早进行经验性抗生素治疗[14]，再根据微生物检查结果调整抗感染药物及方案[10]，以降低其病死率。(4)缺乏保护脏器措施。如对继发惊厥性癫痫持续状态、肾衰竭等都因没有规范积极有效的抗癫痫治疗手段、血液净化技术等抢救措施而致患儿死亡。(5)消化道症状明显、微循环受损重。(6)联合免疫治疗不足。本组患儿大多数免疫功能低下，对合并免疫功能低下的患儿应增强免疫治疗[6]。(7)早期病情识别、评估能力不足。临床医生应提高对病情严重程度的早期评估能力，判断是否有必要及时转入ICU治疗[15]，避免错失抢救时机。

综上所述，提高对重症毛细支气管炎的早期识别和评估能力、重视危险因素、对多重感染和继发严重细菌感染尽早应用抗生素、积极呼吸支持、保护重要脏器、维护内环境平衡、动态观察病情等是抢救成功的关键，因此基层医院亟须加强儿科重症人才的培养。此外，增加呼吸支持、血液净化等硬件设施的配备，也是降低重症毛细支气管炎病死率的先决条件。

参考文献:

[1]胡亚美,江载芳.诸福棠实用儿科学[M].7版.北京:人民卫生出版社,2002:1199-1200.

[2]中华医学会儿科学分会呼吸学组.毛细支气管炎诊断､治疗与预防专家共识(2014年版)[J].中华儿科杂志,2015,53(3).:169-171.

[3]邓华,符州.影响毛细支气管炎患儿临床严重程度的因素[J].实用儿科临床杂志,2009,24(16):1247-1249

[4]沈玉才,王斌,巢伟聪,等.经鼻持续气道正压通气优先策略在重症毛细支气管炎中的应用实用[U].实用医学杂志,2015,31(17):2868-2870.

[5]刘恩梅,陈慧中.努力提高中国儿科医生规范诊治毛细支气管炎的水平[J].中华儿科杂志,2015,59(3):161-163.

[6]姚银欢,张佩红,章杭湖,等.病毒多重感染对呼吸道合胞病毒毛细支气管炎严重度的影响[J].中国基层医药,2015,22(17);2586-2588.

[7]罗征秀,徐秀娟.毛细支气管炎诊治进展[J].中国实用儿科临床杂志,2017,32(4):253-255.

[8]熊雪芹,罗健.重症毛细支气管炎124例临床资料分析[J].儿科药学杂志,2015,21(10):29-32.

[9]樊映红,谢诚,张蕾,等.526例重症毛细支气管炎病原体分析[J].四川医学,2012,33(1):52-55.

[10]李国凯,林海,应鄂华,等.重症毛细支气管炎61例临床分析[J].福建医药杂志,2017,39(1):16-19.

[11]沈兴,于瑶,饶小红,等.儿童暴发性心肌炎的诊断与治疗[J].西部医学,2014,26(3):352-358.