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吸入给药治疗儿童呼吸系统疾病处方分析

2025-01-07 90 上传者：管理员

摘要：目的:调查并评价吸入给药应用的合理性，为临床合理用药提供参考。方法:从西安市儿童医院2022年10-12月的门诊处方中，随机抽取用药途径为吸入给药处方1 000张。根据吸入装置的不同分为便携式吸入装置和雾化吸入装置。对处方中患儿年龄、临床诊断、药品名称、用法用量进行统计，对处方合理性进行点评分析。结果:1 000张处方中，便携式吸入装置处方286张，雾化吸入装置处方714张。吸入疗法主要应用于2～6岁患儿(48.1%),未见用于新生儿；单一使用吸入药的处方203张(20.3%),二联用药处方547张(54.7%),三联用药处方250张(25.0%),提示吸入用药联合用药率为79.7%。使用雾化吸入装置治疗的前3位疾病分别为支气管炎、肺炎和咽喉炎，使用频次最高的药物为吸入用布地奈德混悬剂。使用便携式吸入装置的前3位疾病分别为哮喘、上气道咳嗽综合征和喘息性支气管炎，使用频次最高的药物为丙酸氟替卡松吸入气雾剂。全院不合理处方占13.5%,主要包括遴选药物不适宜(3.2%)、给药剂量不适宜(2.5%)、装置选择不合理(1.5%)、给药途径不适宜(1.2%)等。结论:吸入给药广泛应用于治疗儿童呼吸系统疾病，联合用药普遍，存在一些不合理用药的情况，药师对临床医师做好吸入用药合理使用培训很有必要。

关键词：
儿童
吸入治疗
呼吸系统疾病
处方分析
雾化
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吸入疗法是利用气体射流原理，通过不同的装置把药物以气溶胶的形式输出并随呼吸进入体内。药物直接到达靶器官，起效迅速，疗效佳，应用方便，安全性高。目前临床常用的吸入装置包括便携式吸入装置[压力定量气雾剂(pMDI)、干粉剂(DPI)、准纳器、都保装置]和雾化吸入装置[1]。临床应根据患者的特点和病情选择适当的吸入装置及药物。

吸入给药在儿童呼吸系统疾病的防治中起到了积极的作用，被儿科医护人员推荐和广大儿童所接受，在儿科疾病治疗中具有重要意义[2],但是临床医师对吸入给药的认识不够全面，吸入治疗规范性有待加强[1-2]。2022年7月国家发布《关于进一步加强用药安全管理提升合理用药水平的通知》,指出医疗机构要定期对处方医嘱实施点评，认真分析点评中存在的问题，查找具体原因，提出质量改进建议。因此，儿童吸入药物处方点评势在必行。

1、资料和方法

利用医院信息系统，随机抽取西安市儿童医院2022年10-12月给药途径为吸入给药处方1 000张，采用Excel软件对吸入给药处方相关信息进行统计分析。评价标准为《处方管理办法》《药师处方审核培训教材》,各权威文件和指南共识，药品说明书，国家处方集等。吸入给药临床应用评价标准见表1;雾化吸入联合用药评价标准见表2;雾化吸入用药剂量评价标准见表3;便携式吸入药品用药剂量评价标准见表4。

表1吸入给药临床应用评价标准

表2雾化吸入联合用药评价标准

表3雾化吸入用药剂量评价标准

表4便携式吸入药品用药剂量评价标准

2、结果

2.1我院儿科吸入用药基本现状

2022年10-12月提取我院吸入用药处方总数1 000张，其中便携式吸入处方286张、雾化吸入处方714张。患儿年龄最小为1个月2天，最大为13岁11个月。以2～6岁为主(481例，48.1%);其次是>6～10岁患儿(284例，28.4%),≤2岁患儿(148例，14.8%),≥10岁患儿(87例，8.7%)。

2.2联合用药情况

单一使用吸入药203例，占20.3%;二联用药547例，占54.7%;三联用药250例，占25.0%。提示吸入用药联合用药率为79.7%。

2.3疾病分布及药物使用频次

使用便携式吸入装置的前三位疾病分别为哮喘(26.6%)、上气道咳嗽综合征(18.9%)和喘息性支气管炎(13.3%),使用频次最高的药物为丙酸氟替卡松吸入气雾剂，见表5。使用雾化吸入装置治疗的前3位疾病分别为支气管炎(30.5%)、肺炎(22.1%)和咽喉炎(13.4%),其中使用频次最高的药为吸入用布地奈德混悬剂，见表6。

表5使用便携式吸入装置治疗的前3位疾病及用药情况例(%)

表6使用雾化吸入装置治疗的前3位疾病及用药情况例(%)

2.4不合理吸入用药类型分析

我院不合理处方占13.5%,主要包括遴选药物不适宜(3.2%)、给药剂量不适宜(2.5%)、装置选择不合理(1.5%)、给药途径不适宜(1.2%)等，见表7。

表7不合理处方分类及占比

3、不合理用药分析

3.1遴选药物不适宜

主要表现在不能根据哮喘的分期选用适当的药物，不能兼顾药物不良反应优化药品选择。

患儿1,诊断哮喘发作，给予沙美特罗替卡松粉吸入剂。沙美特罗是沙丁胺醇的衍生物，给药后15～30 min起效，不能迅速缓解症状，主要用于哮喘长期维持治疗[3],不能作为哮喘急性发作时的缓解药物[1]。

患儿2,诊断哮喘发作，处方开具雾化吸入用异丙托溴铵溶液。异丙托溴铵溶液属于短效胆碱M受体拮抗剂(SAMA),比短效β2受体激动剂(SABA)起效慢5～10 min[4]。哮喘急性发作时，SAMA通常不作为首选，仅在SABA单药治疗效果不佳或重度哮喘发作时，再考虑联合SAMA雾化吸入治疗[5],因此该处方用药宜首选SABA。

患儿3,哮喘伴有心悸，给予沙丁胺醇雾化吸入。沙丁胺醇心血管方面的不良反应显著高于特布他林，对于有心悸的患儿特布他林优于沙丁胺醇[4]。

3.2给药剂量不适宜

主要表现为剂量不规范，剂量样式多。

患儿4,13岁，体质量40 kg,诊断为哮喘发作，给予雾化吸入2.5 mL吸入用复方异丙托溴铵溶液。吸入用复方异丙托溴铵溶液：每支2.5 mL,相当于含2.5 mg沙丁胺醇，0.5 mg异丙托溴胺。该患儿体质量>20 kg,按照指南推荐沙丁胺醇剂量应为5 mg[6],患儿应用本品时沙丁胺醇的剂量不足，需考虑补充沙丁胺醇的剂量[7]。

患儿5,1岁，喘息性支气管炎，给与雾化吸入0.25 mg吸入用布地奈德混悬剂。有研究表明，儿童和成人吸入相同剂量的吸入性糖皮质激素(ICS)后，两者的药时曲线下面积相似[8],并且大剂量ICS才能启动非经典途径，达到快速控制炎症的作用[9]。尽管儿童年龄小，但是其潮气量和吸气流速更低，肺部沉积的绝对药量也越少；同时，儿童对ICS的清除率也高于成人[8]。最新指南[10]也指出，ICS使用不足会增加患者出现致命性急性发作的风险。因此不能因为患儿年龄小而擅自降低药物剂量，只有足量给药才能发挥药效。

3.3装置选择不合理

主要表现在吸入装置的选择与患儿年龄、疾病状况不适宜。

患儿6,2岁，哮喘，给予硫酸沙丁胺醇吸入气雾剂。该气雾剂属于pMDI,对患者手口协调能力要求高，患儿年龄小，理解能力差，不易掌握该装置操作要领，因此低龄儿童不适用对吸入技术要求高的pMDI[11]。

患儿7,哮喘急性发作，给予布地奈德福莫特罗粉吸入。该装置属于DPI,其治疗效果与吸药速度有关，哮喘急性发作时患者往往不能有较高的吸气力度，因此DPI不建议用于哮喘急性发作期治疗[11]。

3.4给药途径不适宜

主要表现在给药途径不符合病情和/或患者特点。

患儿重度哮喘发作，给予雾化吸入布地奈德混悬剂。全身应用糖皮质激素是治疗儿童哮喘重度发作的一线药物，病情严重时不能以ICS治疗替代全身糖皮质激素治疗，以免延误病情[6]。

3.5适应证不适宜

患儿8,腺样体肥大，给予雾化吸入布地奈德。目前尚无循证医学证据证明腺样体肥大可雾化吸入激素治疗。

患儿9,鼻窦炎，给予丙酸氟替卡松吸入气雾剂。该药用于鼻窦炎治疗无循证医学证据。

3.6超说明书用药不适宜

患儿10,诊断毛细支气管炎，给予干扰素雾化吸入治疗。目前干扰素雾化治疗呼吸道疾病仍有争议，有指南[9]认为本品无雾化吸入剂型，静脉制剂常含有防腐剂且无法达到雾化颗粒要求，因此不推荐雾化给药。也有指南[12]认为毛细支气管炎主要由病毒感染引起，在常规对症治疗基础上，推荐雾化吸入重组人干扰素抗病毒治疗。对于此情况，需科室提出超说明书用药申请并提供循证医学证据，待医院审批通过备案后才能使用。

患儿11,上呼吸道感染，给予盐酸氨溴索溶液雾化吸入治疗。盐酸氨溴索溶液为静脉制剂，其中常含有酚、亚硝酸盐等，不推荐以静脉制剂替代雾化吸入制剂，吸入后有气道痉挛的风险[13]。目前国内已上市雾化吸入用盐酸氨溴索溶液，我院有吸入用乙酰半胱氨酸溶液可供患儿选择。

3.7用药禁忌

患儿12,3岁，给予丙酸氟替卡松吸入气雾剂。丙酸氟替卡松仅适用于4～16岁儿童轻度至中度哮喘急性发作的治疗[4]。

患儿13,伴有快速性心律失常，给予复方异丙托溴铵雾化治疗。复方异丙托溴铵雾化溶液是SAMA和SABA的混合物，常见不良反应包括外周血管舒张，心率加速，禁忌用于快速性心律失常[4]。

3.8重复用药

患儿处方同时开具沙丁胺醇气雾剂与雾化吸入用硫酸沙丁胺醇溶液。气雾剂与雾化剂成分相同，同时使用会导致药物剂量过大。应根据患儿的病情选择适宜给药途径，避免多种途径重复给药。

3.9药物联用不适宜

给予患儿吸入用复方异丙托溴铵溶液联合硫酸特布他林雾化液。复方异丙托溴铵溶液中含有沙丁胺醇，此成分与特布他林同为SABA,药理作用相同，联合用药会导致不良反应增加。此外，沙丁胺醇与特布他林有证据证实不能配伍[13]。因此，两者选其一即可，且不宜长期单独使用。

3.10配伍禁忌

患儿吸入用布地奈德混悬液与吸入用复方异丙托溴铵溶液置于同一雾化容器中雾化给药。研究显示吸入用复方异丙托溴铵溶液不能与其他药品混在同一雾化器中使用[5],存在配伍禁忌，应单独雾化。

4、对策与建议

我院儿童雾化吸入处方常见不合理问题主要集中在遴选的药物品种、给药剂量、给药装置以及给药途径不适宜等方面，解决策略简单归纳为合适的药物、合适的剂量、合适的装置以及合适的途径。

4.1合适的药物

遴选药物时应根据患者的临床症状、并发症、雾化药物的药动学/药效学特点、疾病的相关指南、药品说明书列出的禁忌证等选择适宜的药物，如哮喘发作急性期首选SABA,哮喘稳定缓解期可选长效的LABA。不存在配伍禁忌的雾化制剂方可联合使用[4,11],可选方案如下，(1)两联雾化：SABA+SAMA,ICS+SABA,ICS+SAMA,乙酰半胱氨酸+ICS,乙酰半胱氨酸+SAMA,乙酰半胱氨酸+SABA;(2)三联雾化：ICS+SABA+SAMA,ICS+SABA+乙酰半胱氨酸，ICS+SAMA+乙酰半胱氨酸；(3)四联雾化：ICS+SABA+SAMA+乙酰半胱氨酸等。

4.2合适的剂量

正确的给药剂量能保证治疗有效，如果剂量过大，可能会导致药物不良反应增加，甚至产生耐药性，如果剂量不足，可能会导致治疗效果不佳，甚至病情反复。《儿童常用雾化吸入药物处方审核建议》[4]详细列出了儿童不同年龄段雾化药物的常用剂量；雾化药物的药品说明书也明确列出了不同年龄段儿童常用的雾化剂量。因此雾化治疗时一定要谨遵医嘱，足剂量足疗程使用。

4.3合适的给药装置

吸入装置的正确选择及使用是吸入治疗的基础和关键。pMDI装置是将药物、辅料和抛射剂共同灌装在具有定量阀门的耐压容器中，通过揿压阀门，药物和抛射剂便以气溶胶形式喷出，因药物喷出的持续时间短(<0.4 s),要求使用者有较高的手口协调性，一般不单独用于<6岁儿童。6岁以下儿童推荐配合储雾罐使用。DPI装置是将吸附着药物微粉的载体分装在胶囊或给药装置的储药室中，在吸气气流的作用下，药物微粉以气溶胶的形式被吸入肺内。DPI装置不需要吸气与手部动作的协调，但对吸气力度的要求较高。DPI装置既不适用于吸气力度不够的低龄儿童，也不适用于病情较急、较重的患儿[11]。普通的雾化吸入装置对患者手口协调配合和吸气能力要求不高，对患者吸气峰流速没有特别要求，可进行较大药量治疗，可联合用药，也可使用氧气驱动，较适用于住院的急性期加重患者、严重呼吸困难和吸气能力微弱的患者，尤其是手口协调性不佳的患者和需要机械通气的患者。因此，应结合患者的年龄特点、疾病状况选择适宜的给药装置。

4.4合适的给药途径

不同给药途径对药物的吸收、分布、代谢和排泄都有较大影响，药物的剂型必须与给药途径相适宜。药品说明书规定的非雾化制剂(粒径大、肺部刺激性强)严禁用于雾化治疗，如地塞米松、庆大霉素、α-糜蛋白酶等，更不推荐静脉制剂替代雾化治疗。

5、总结

我院吸入药物治疗的使用基本合理，但也不乏一些问题。在今后工作中，我们需要继续加强儿童常见呼吸系统疾病吸入用药的知识学习，提高医师和药师合理用药水平。同时，对医师进行吸入药物理论知识的系统性培训，进一步加强吸入用药合理性监测和点评。

参考文献:

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