大叶性肺炎是儿童中常见的肺部感染性疾病，近期发病率持续升高，临床症状较重，累及范围较广，病程较长，以肺炎链球菌感染多见，常常合并其他病原菌混合感染，以突发高热为典型症状，多伴有咳嗽、咳痰、胸痛、呼吸急促费力、鼻翼煽动、全身肌肉酸痛等症状[1,2,3,4]。临床上通常以抗感染、止咳、化痰及营养支持等治疗为主，但对有些患儿药物治疗效果欠佳，病程较长且感染不易控制。应用电子支气管镜对儿童大叶性肺炎患儿进行检查能清晰地观察到支气管内的病变状况，操作安全、创伤小、患儿痛苦小，临床上为患儿的诊断与治疗提供了新方法[5,6,7,8,9]。本研究回顾性分析了采用电子支气管镜肺泡灌洗术治疗的100例儿童大叶性肺炎患儿的临床资料及临床特点，探讨电子支气管镜肺泡灌洗术对儿童大叶性肺炎的治疗效果。

1、资料与方法

1.1一般资料

回顾性分析2017年1月至2022年6月在空军军医大学第二附属医院儿科住院并诊断为儿童大叶性肺炎100例患儿的临床资料，且对所有患儿均行电子支气管镜肺泡灌洗术治疗。患儿年龄为1～15岁，其中男48例，女52例。应用荧光定量聚合酶链式反应(fluorescent quantitative-polymerase chain reaction, FQ-PCR)法检测肺泡灌洗液中的肺炎支原体(mycoplasma pneumoniae, MP),将MP阳性患儿分为MP肺炎组，MP阴性患儿分为非MP肺炎组。MP肺炎组74例，1～3岁3例、4～6岁28例、7～15岁43例；非MP组26例，1～3岁5例、4～6岁8例、7～15岁13例。

本研究已获得空军军医大学第二附属医院医学伦理委员会批准(编号：TDLL-第202210-12号)。

1.2方法

1.2.1纳入与排除标准

纳入标准：①临床表现有不同程度发热、咳嗽、肺部湿啰音及痰鸣等症状；②经查体及影像学检查确诊为大叶性肺炎；③无电子支气管镜肺泡灌洗术禁忌症；④患儿监护人充分知情(已签署知情同意书)并同意参与本研究[10,11]。

排除标准：①大咯血患儿；②有先天性疾病及严重脏器疾病患儿；③有其他感染性疾病或血液疾病患儿；④对研究药物过敏患儿；⑤无法接受电子支气管镜肺泡灌洗术治疗患儿[12,13]。

1.2.2临床资料的收集

收集两组患儿的实验室指标，包括：血常规白细胞计数、C反应蛋白(C-reactive protein, CRP)、降钙素原(procalcitonin, PCT)、肝功谷草转氨酶(aspartic transaminase, AST)、α-羟丁酸脱氢酶(α-hydroxybutyrate dehydrogenase,α-HBDH)。

收集肺泡灌洗液病原学检查结果、肺泡灌洗液培养结果、电子支气管镜下表现及胸部CT影像学诊断结果。

收集临床症状缓解时间(咳嗽、咳痰、气促缓解时间，以及肺部啰音减少或消失时间),以及预后指标(住院时间、抗生素使用的调整时间)。

1.2.3儿童大叶性肺炎的诊断标准

依据《诸福棠实用儿科学(第9版)》[14]及儿童社区获得性肺炎诊疗规范进行诊断[15]。

1.2.4电子支气管镜肺泡灌洗术的检查

在行电子支气管镜肺泡灌洗术前，完善患儿的血细胞五分类(白细胞计数、红细胞计数、血小板计数、中性粒细胞百分比、淋巴细胞百分比)、感染八项(乙肝五项、艾滋病抗体、梅毒抗体、丙肝抗体)、出凝血时间及心电图检查，并禁食、禁水4小时，所有患儿均选择利多卡因局部黏膜表面麻醉，对不能配合者应用咪达唑仑静脉推注镇静。

患儿取仰卧位，经鼻通过喉置入Olympus电子支气管镜，根据其年龄选用合适尺寸的内镜。管道内径范围：0～5岁选用1.2mm, 6～10岁选用2.0mm, 10～15岁选用2.4mm。检查过程中遇到痰液黏稠或塑性痰栓，可选用管道内径为2.8mm的内镜。

根据术前胸部影像学检查，边进镜边观察患儿的呼吸情况，首先对声门、气管、支气管等进行检查，发现病灶部位后立即内镜直视下吸取适量分泌物送病原学检查。用生理盐水(1.0mL/kg)灌洗液反复冲洗，使黏稠分泌物变稀薄，灌洗最大量为3mL/kg,冲洗结束后退出电子支气管镜；对体重<20kg的儿童，分成3等份进行灌洗；对体重≥20kg的儿童，按每次20mL进行多次灌洗[16]。术中监测患儿生命体征，术后予吸入用布地奈德混悬液减轻喉头水肿及支气管痉挛症状，术中如出现喘憋、青紫、心率及血氧饱和度下降，则暂停操作[17,18,19]。

1.2.5肺泡灌洗液病原的检测

采用由中山大学达安基因股份有限公司提供的核酸提取试剂(硅胶膜-离心柱法)、核酸扩增荧光检测试剂盒(PCR荧光探针法)及美国ABI 7500实时荧光定量PCR仪检测肺泡灌洗液中的MP,严格按照说明进行操作[20,21]。

1.2.6酶联免疫吸附法检测血清MP特异性抗体

采用北京海瑞祥天生物科技有限公司提供的酶联免疫吸附法试剂盒检测患儿静脉血血清MP特异性抗体(MP-IgM),严格按照说明书进行操作。根据试剂说明书中的标准，判断入组患儿MP-IgM的阳性情况，其中抗体水平在950kU/L以上为阳性，770～950kU/L为弱阳性，770kU/L以下为阴性[22]。

1.3患儿的治疗情况

所有患儿入院诊断明确后，首选广谱抗生素头孢哌酮钠舒巴坦钠(国药准字H20020597,1.5g/支)进行抗感染治疗，静脉滴注，80～100mg·kg-1·d-1,每日2次；予布地奈德混悬液雾化吸入治疗，每次1.0mg,每日2次；如有明显咳嗽、喘息症状，同时联合支气管舒张剂雾化吸入治疗。在以上治疗的基础上，经家属签字同意行电子支气管镜检查及肺泡灌洗术治疗[23]。

MP肺炎组患儿在电子支气管镜肺泡灌洗术治疗后，MP阳性者及时加用敏感抗生素(大环内酯类抗生素阿奇霉素干混悬剂，0.1g/袋；国药准字H10960112)序贯治疗，10mg·kg-1·d-1,口服3d停4d为1个疗程，治疗3个疗程。

1.4统计学方法

应用SPSS 26.0统计学软件对数据进行分析。计量资料以均数±标准差

表示，使用独立样本t检验进行组间差异的比较；计数资料以例数(n)和百分率(%)表示，使用χ2检验、连续性校正χ2检验或Fisher确切概率法进行组间差异的比较，以P<0.05为差异有统计学意义。

2、结果

2.1患儿的一般情况

本研究中诊断为儿童大叶性肺炎并完善电子支气管镜检查的患儿121例，剔除检查过程中发现支气管异物及支气管先天性畸形患儿21例，纳入研究对象100例，其中男48例(48.0%)、女52例(52.0%),男女比例1∶1.08;其中1～3岁4例(4.0%),4～6岁32例(32.0%),7～15岁64例(64.0%)。

两组患儿年龄和性别比较差异均无统计学意义(P>0.05);MP肺炎组患儿CRP、PCT水平均高于非MP肺炎组，但差异均无统计学意义(P>0.05);MP肺炎组患儿白细胞计数低于非MP肺炎组，经比较差异有统计学意义(P<0.05),见表1。

表1 MP肺炎组与非MP肺炎组患儿的临床及实验室指标的比较

2.2电子支气管镜下儿童大叶性肺炎患儿的临床表现情况

儿童大叶性肺炎患儿在电子支气管镜下以支气管黏膜炎症为主要表现，镜下可见黏膜水肿、黏膜充血、黏膜粗糙及溃疡、管壁毛糙、纵行皱襞；其中管腔狭窄8例，黏膜充血44例，黏膜肥厚3例，脓性分泌物附着87例，脓栓堵塞管腔14例，其他表现7例。MP肺炎组的管腔狭窄、黏膜充血、黏膜肥厚、脓性分泌物附着、脓栓堵塞管腔的分布均高于非MP肺炎组，但差异均无统计学意义(P>0.05),见表2。肺泡灌洗术治疗前后患儿的电子支气管镜下黏膜组织影像对比见图1。

表2 MP肺炎组与非MP肺炎组患儿电子支气管镜下表现分布的比较[n(%)]

图1肺泡灌洗术治疗前后儿童大叶性肺炎患儿的电子支气管镜下黏膜组织影像对比 

2.3儿童大叶性肺炎患儿临床指标的表现情况

MP肺炎组的肝功AST、α-羟丁酸脱氢酶均高于非MP肺炎组，但差异均无统计学意义(P>0.05);MP肺炎组与非MP肺炎组的消化系统受累、神经系统受累、肾功能损害的分布差异均无统计学意义(P>0.05);MP肺炎组累及右肺炎症、左肺炎症、双肺炎症及合并胸腔积液的检出率均高于非MP肺炎组，但差异均无统计学意义(P>0.05);非MP肺炎组发现2例皮疹，MP肺炎组未见皮疹病例，差异无统计学意义(P>0.05),见表3。

肺泡灌洗术前后，两组患儿胸部CT影像显示临床表现主要为肺部炎性改变、病变部位高密度影、肺部实变及胸腔积液，见图2。

表3 MP肺炎组与非MP肺炎组患儿临床指标的比较

图2 MP肺炎组与非MP肺炎组肺泡灌洗术治疗前后患儿胸部CT影像的对比 

2.4病原学检查情况

在100例患儿中，肺泡灌洗液中细菌培养阳性率低，仅为9例(9.0%)。MP肺炎组肺泡灌洗液培养阳性7例(9.5%,7/74),其中肺炎链球菌2例，甲型溶血性链球菌2例，铜绿假单胞菌1例，丝状真菌1例，缓症群链球菌1例；非MP肺炎组肺泡灌洗液培养阳性2例(7.7%,2/26),其中肺炎链球菌1例，嗜麦芽黄单胞菌1例。

在100例患儿肺泡灌洗液中，FQ-PCR法检测的MP阳性率(74例，74.0%)高于血清MP-IgM法检测的MP阳性率(2例，2.0%),经比较差异有统计学意义(χ2=107.000,P<0.05)。

2.5两组治疗效果的评价

MP肺炎组患儿的症状缓解时间、肺啰音消失时间、抗生素调整时间和住院时间均大于非MP肺炎组，但差异均无统计学意义(P>0.05),见表4。

表4 MP肺炎组与非MP肺炎组预后及住院时间的比较(天，

3、讨论

3.1电子支气管镜下大叶性肺炎患儿临床表现的分析

大叶性肺炎是由病原体(细菌、病毒、真菌等)通过呼吸道进入肺部引发气管、支气管和肺泡感染，在寒冷的冬季和湿润的季节更容易传播。由于免疫系统未充分发育、抗体水平较低、生理结构的特殊性、社交和行为习惯、先天免疫缺陷等因素，导致儿童是大叶性肺炎的易感人群。儿童大叶性肺炎是急性呼吸道疾病，容易引发气管内痰液黏稠，堵塞管腔，导致呼吸不畅，高热不退，严重时出现呼吸衰竭，危机患儿生命[1,2,3,4,24]。

电子支气管镜肺泡灌洗术既有镜下诊断、又有镜下治疗的作用，可在镜下直视病灶部位，观察病变状况，及时吸出分泌物，起到靶向治疗的目的，可防止痰栓阻塞支气管管腔时间过久导致的炎症反应加重，改善呼吸功能[25,26]。以往文献显示，电子支气管镜下支气管黏膜存在不同程度改变，其表现主要有：黏膜粗糙、黏膜充血水肿、痰栓阻塞管腔、黏膜肥厚、炎性结节、塑性支气管炎、管腔狭窄、脓性分泌物附着[27]。本研究100例患儿中，电子支气管镜下显示有8例表现为管腔狭窄，可能由炎症等引起；44例表现为黏膜充血，提示炎症或感染；3例表现为黏膜肥厚，可能源于慢性炎症或其他病变；87例表现为脓性分泌物附着，可能存在细菌感染；14例表现为脓栓堵塞管腔，并形成块状物。

3.2儿童大叶性肺炎临床指标的分析

近年来，我国儿童呼吸道细菌性病原感染中以MP感染位居前列，MP感染的临床表现呈多样性，轻症多为自限性病程，而MP感染亦可发展为重症病例，病情进展迅速，临床表现危重，如出现急性呼吸窘迫综合征、塑性支气管炎、中-大量胸腔积液、肺栓塞、肺实变及肺坏死、合并闭塞性支气管炎等严重肺部疾病及肺外并发症。由于儿童大叶性肺炎易引起白细胞计数、炎性因子(CRP、PCT)、血生化等指标的改变，常伴有呼吸急促、胸痛、持续发热等症状。如不及时就医宜引发呼吸、心血管等系统的并发症，如肺不张、胸腔积液、肺脓肿、脓胸、败血症、心律失常、肺动脉高压等；在极度重症的情况下，大叶性肺炎可能导致多器官功能衰竭[28]。

本研究显示，MP肺炎组患儿白细胞计数低于非MP肺炎组，可能是免疫抑制或免疫系统过度激活所致。免疫抑制是通过MP感染后影响免疫系统的正常功能，可能对白细胞直接抑制，导致白细胞计数降低；MP感染可能引起免疫系统被过度激活，导致白细胞丧失和损伤[29]。本研究显示，MP肺炎组患儿表现出炎性因子(CRP、PCT)、血生化指标(肝功AST、α-羟丁酸脱氢酶水平)升高，导致组织水肿渗出和肺部分泌物增多，引起右肺炎症、左肺炎症、双肺炎症、合并胸腔积液的检出率均高于非MP肺炎组，但差异均无统计学意义，可能是因为大多数患儿在入院前接受了急诊或门诊的抗生素治疗，导致入院时炎症和生化标志物的水平仍升高但未达显著水平。因此，需要更深入地探究抗生素治疗与炎症反应之间的关系。

本研究显示，非MP肺炎组中有2例皮疹，在MP组中未观察到皮疹病例，组间比较差异无统计学意义，可能有以下原因：不同组间患儿的合并感染或炎症存在个体差异，也可能与其他病因或环境因素有关。例如过敏原暴露、药物反应或其他致病微生物感染[30]。不同组间患儿消化系统受累、神经系统受累、肾功能损害的分布差异均无统计学意义，这可能是MP感染主要影响呼吸系统，而对消化系统、神经系统和肾功能的影响较小[31]。

3.3儿童大叶性肺炎病原学特点的分析

大叶性肺炎是以肺泡内弥漫性纤维素渗出为主的急性肺实质炎症，以肺炎链球菌感染为主；随着病原菌的变迁，病原出现多样化，主要包括细菌、MP、病毒、真菌或混合感染[32]。MP感染不仅可直接损伤呼吸道上皮细胞，其所引起的免疫反应在肺炎支原体肺炎(mycoplasma pneumoniae pneumonia, MPP)的发生、发展过程中起着重要作用[28,33,34,35]。本研究依据FQ-PCR检测儿童大叶性肺炎患儿肺泡灌洗液中的常见病原，结果发现，MP为最主要的病原体。MP感染引起MPP的发病机制尚未完全阐明，目前有MP直接损伤呼吸道上皮细胞和宿主异常的免疫应答反应，即通过多种免疫机制导致肺和肺外组织发生免疫损伤[28]。

本研究显示，肺泡灌洗液中细菌培养阳性率低，仅为9例(占9.0%),可能与患儿使用过抗生素，体内残余抗生素抑制了细菌的生长，以及标本的采集、保存及送检过程方法不当有关。本研究显示，血清MP-IgM法检测肺泡灌洗液中MP阳性率为2.0%,这是由于MP-IgM一般在患者感染4～5天才会出现，且容易受到诸多因素的干扰所致，因此血清MP-IgM检测时间存在一定的窗口期[36]。而FQ-PCR法检测肺泡灌洗液中MP阳性率为74.0%,这是由于高敏感性FQ-PCR法具有特异性强，不受年龄、病程、免疫状态等因素影响，可用于MP感染后早期诊断。对儿童大叶性肺炎患儿行电子支气管镜肺泡灌洗术时，应及时完善肺泡灌洗液的MP-DNA检测，依据检测结果选用敏感抗生素治疗，可更好地发挥杀灭病原菌的作用，为临床合理应用抗生素提供有效的实验室数据，避免抗生素滥用[37]。

3.4儿童大叶性肺炎治疗效果评价的分析

本研究显示，MP肺炎组患儿的症状缓解时间、肺啰音消失时间、抗生素调整时间和住院时间均大于非MP肺炎组，但组间差异均无统计学意义。这是由于本研究依据FQ-PCR检测患儿肺泡灌洗液，发现儿童大叶性肺炎感染的病原体主要为MP,对MP阳性结果患儿参考有关指南[28]及时调整并尽早应用敏感抗生素(大环内酯类抗生素)进行了对症治疗。

大环内酯类抗生素(阿奇霉素)属于抑菌剂，在保留红霉素优点的同时耐受性更好，不良反应更少，具有强大的抗感染、抗炎、免疫调节、减少气道黏液高分泌及抑制细菌生物被膜合成的作用，是治疗MP感染的首选药物[38]。阿奇霉素可通过与细菌核糖体亚单位特异性结合并抑制转肽的延伸，进而抑制蛋白质合成并杀灭病原菌，因其组织渗透性高，可被巨噬细胞吞噬后，随血流向炎症组织聚集，达到靶向用药的目的。同时，阿奇霉素可通过下调中性粒细胞表达水平，减少黏附因子表达，发挥免疫调节作用[39,40];另一方面，阿奇霉素在大叶性肺炎的治疗过程中发挥着强大的抗炎作用，可减少MP感染大叶性肺炎的病程，提高治愈率。

综上所述，应用电子支气管镜肺泡灌洗术治疗儿童大叶性肺炎的效果显著，肺泡灌洗液中MP的阳性检出率高，可依据检测结果积极指导临床用药，尽早应用大环内酯类抗生素治疗，有助于较少MP感染大叶性肺炎的病程，提高治愈率。

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基金资助:国家自然科学基金资助(82372086);空军军医大学军事医学“珠峰工程”(2020yyzt11);唐都医院创新发展基金-临床研究项目(2018LCYJ003);

文章来源:杨洋,杨洁,虎崇康,等.电子支气管镜肺泡灌洗术治疗儿童大叶性肺炎的临床研究[J].中国妇幼健康研究,2024,35(05):55-63.