现代医学针对目前尚无确切病因可寻､临床表现各异､病程长的功能性疾病,常缺乏有效治疗方案,或仅采用“对症治标”之法应对,效果有限且停药后疾病极易复发,大大降低了患者的生活质量｡中医药疗法治疗功能性疾病历史悠久,疗效确切,且具有治病求本､多靶点调节的优势｡

《医方集解》[1]记载的龙胆泻肝汤即今之通用方,全方由龙胆草､黄芩､栀子､木通､泽泻､车前子､当归､生地黄､柴胡､生甘草组成｡方中龙胆草直折肝胆实火,清利肝经湿热;黄芩､栀子苦寒清热燥湿,木通､泽泻､车前子利水渗湿泻热,导湿热邪气从小便而出,五药苦寒渗利同用,助龙胆草清利湿热之功;当归､生地黄养血滋阴,温养濡润结合,可防苦寒渗利之品损阳截阴,期邪祛而正不伤;柴胡引诸药入肝经,解热之余功擅疏肝,能避免寒凉药郁遏肝气;生甘草清热和中,调和诸药｡全方配伍严谨,泻中有补,降中有升,乃清泻肝胆实火､清利肝经湿热之经典名方｡

肝主疏泄,功擅调畅人体气机功能,功能性疾病的发生与肝密切相关｡现今社会小儿因受所处环境及饮食结构的影响,使得肝郁､痰湿邪气成为重要致病因素｡小儿体禀纯阳,肝郁日久易从阳化火,若火热与痰湿相合,又会形成湿热兼夹之复合病理产物,进一步损害机体功能｡针对部分功能性杂病,临证在深入分析病因､病性､病位､病机后,如遇以肝胆实火､肝经湿热为主证者,可予龙胆泻肝汤化裁,兹择验案4则(杨燕主诊)介绍如下｡

1、梅核气

陆某,女,5岁6个月｡2024年3月1日初诊｡主诉:咽喉不适半年余,加重1个月｡半年前患儿因心情郁闷不舒,咽喉隐现“吼吼”声,时发时止,未予重视,1个月前患儿症状加重,咽喉似有异物堵塞,发作较频,不伴咳嗽咳痰､肢体抽动､吞咽困难､反酸烧心等,外院查咽喉镜未见异常,考虑“癔球症”,建议中医治疗｡刻下:急躁善怒,咽喉总感异物堵塞,如有一股热气蒸腾,目赤,口干口苦微黏,大便硬结,小便黄赤,舌边红绛､苔黄腻,脉弦数略滑｡西医诊断:癔球症｡中医诊断:梅核气;病机:肝气久郁化火,肝胆实火上炎,气痰凝滞咽喉｡治法:清泻肝胆实火,理气消痰利咽｡方选龙胆泻肝汤化裁｡处方:

龙胆草6g,黄芩6g,炒栀子6g,车前子9g,生地黄24g,柴胡9g,香附6g,苍术6g,清半夏9g,陈皮12g,木蝴蝶12g,生甘草6g｡7剂｡每日1剂,早晚分服｡

2024年3月8日二诊:近1周咽喉异物堵塞感逐日减轻,舌边红､苔黄腻,脉弦数略滑｡疗效显现,予初诊方继进7剂｡

2024年3月15日三诊:服上药后,咽喉偶觉异物感,热气蒸腾感不明显,情绪改善,目睛偏红,大便干,舌边稍红､苔薄黄微腻,脉弦略滑数｡予半夏厚朴汤加柴胡9g､香附6g､木蝴蝶6g､生地黄12g､密蒙花9g､白芍12g,14剂｡

2024年3月29日四诊:服药2周,诸症平稳,舌边微红､苔薄黄,脉稍弦｡嘱服小柴胡颗粒巩固治疗半个月｡

后随访,咽喉未诉不适,疾病告愈｡

按癔球症在功能性胃肠病罗马分类与诊断标准中可归属于功能性食管疾病范畴[2],对应中医学“梅核气”｡本案患儿肝气郁久,化火炼液为痰,痰气交阻咽喉,故咽喉总觉异物堵塞;火性炎上,症见热气蒸腾感,伴目赤;急躁善怒,口干口苦微黏,溲赤便硬,舌边红绛､苔黄腻,脉弦数略滑,系肝胆火盛兼夹痰邪之证｡四诊合参,病机可辨为肝气郁久化火,肝胆实火上炎,气痰凝滞咽喉｡予以龙胆泻肝汤清泻肝胆实火,湿象不著,故去方中利湿药木通､泽泻,保留兼清肝火之车前子,导热从小便而出;实火显著,弃温药当归,恐其助热;大便硬结,重用生地黄润肠通便;加香附､苍术,仿越鞠丸之意,除气､痰之郁;取二陈汤主药清半夏燥湿除痰､陈皮理气化痰,更利痰邪消散;木蝴蝶疏肝行气,清热利咽,解咽喉不适｡三诊时实热锐减,转向主疗气郁､痰凝,故予半夏厚朴汤行气开郁,化痰散结;柴胡､香附疏肝解郁,助半夏厚朴汤之功;针对遗留热邪,减半木蝴蝶与生地黄用量,继续予以利咽､通便对症治疗;目睛仍红,加密蒙花消目中赤脉;实火速挫,为防截伤肝阴,加白芍益养肝之阴血｡四诊时考虑少阳遗留轻微蕴热,予小柴胡颗粒透邪泻热｡

2、遗尿

温某,男,6岁9个月｡2023年9月22日初诊｡主诉:间断夜间遗尿7月余,加重20d｡患儿平日性急,7个月来夜间睡眠过程中见不自主排尿,每周4~7次,每晚1~2次,色偏黄,量不多,外院查尿常规､泌尿系彩超无异常,腰骶椎X线片未见椎板裂,诊断为“遗尿症”,予补中益气汤､缩泉丸化裁无效｡20d前患儿因初入学,情绪愈发急躁,遗尿频次增加｡刻下:每夜遗尿2~3次,色黄量少,味臊,睡中易醒,梦呓齿,目睛稍赤,口干饮水不多,大便干粗,尾端黏滞,排出费力,隔日一行,味臭,舌边尖红､苔黄厚腻,脉弦滑数｡西医诊断:遗尿症｡中医诊断:遗尿;病机:肝经湿热,下移膀胱兼心神不宁｡治法:清泻肝经湿热,通利膀胱,辅以安神｡方选龙胆泻肝汤加味｡处方:

龙胆草6g,黄芩6g,炒栀子6g,木通9g,泽泻9g,车前子9g,当归12g,生地黄12g,柴胡6g,远志9g,石菖蒲9g,麦冬12g,生龙骨18g(先煎),生牡蛎18g(先煎),生甘草6g｡7剂｡每日1剂,早晚分服｡

2023年9月29日二诊:近1周每晚遗尿1次,舌边尖红､苔黄微厚腻,效不易方,继服7剂｡

2023年10月6日三诊:服药期间,仅两晚各遗尿1次,色正常,臊味不甚,睡眠向好,大便日一行,易解,舌边红､尖稍红､苔薄黄微腻,脉弦数略滑｡将初诊方中龙胆草､黄芩､炒栀子减至3g,易木通､泽泻､车前子为淡竹叶9g,去远志､石菖蒲､麦冬,7剂｡

2023年10月13日四诊:近1周未遗尿,情绪改善,偶梦呓齿,舌边略红､苔薄黄,脉弦稍数｡改投丹栀逍遥散合生龙牡｡处方:牡丹皮9g,炒栀子6g,当归6g,白芍9g,柴胡6g,炒白术9g,茯苓9g,薄荷6g(后下),生姜3片(自备),生龙骨12g(先煎),生牡蛎12g(先煎),炙甘草6g,7剂｡

此后患儿继续以四诊方化裁治疗,随访3周无遗尿,夜寐安稳,无梦呓齿｡

遗尿是指在本应建立膀胱控制能力年龄之后出现的不能从睡眠中醒来而反复发生的无意识排尿行为,以功能性者多见[3]｡本病常从肺､脾､肾虚损着手论治,该案初起据此施治却罔效｡《证治准绳》[4]云:“盖肝主小便,因热盛而自遗也｡”肝之经脉抵少腹､绕阴器,肝经受邪,循经下扰膀胱,州都失约,可致遗尿｡本案患儿平素性急,复因此致症状加重,尿黄味臊,结合舌脉,肝经湿热移于膀胱之核心病机易判断,故予龙胆泻肝汤清泻肝经湿热,通利膀胱,导湿热下行;睡中易醒,梦呓齿,目睛偏赤,系湿热扰心､肝阳上亢所致,予远志､石菖蒲祛痰湿,安心神;麦冬清心安神,兼润肠解便难之苦;龙牡生用潜肝阳,宁心神｡三诊时遗尿明显减少,色正常,味不甚,细审舌脉,考虑热邪渐退,湿邪锐减,遂减半龙胆草､黄芩､炒栀子用量,继清热邪;易木通､泽泻､车前子为性缓之淡竹叶,淡渗余湿;湿邪不著,睡眠向好,故去祛痰安神之远志､石菖蒲;大便正常易解,故去麦冬｡四诊时未诉遗尿,湿邪已尽,遗留几许热邪,改苦燥清利方为丹栀逍遥散合平肝宁神之生龙牡化裁,肃清肝经余邪,护脾顾正｡

3、汗证

杜某,男,15岁3个月｡2023年9月3日初诊｡主诉:多汗1年余,加重3个月｡患儿嗜辛辣肥甘,1年来无诱因出现头面､腋窝自汗出,量稍多,每日均见,未予重视｡近3个月症状加重,胁肋､腹股沟处亦现多汗,于某三甲医院诊断为“局部性多汗症”,为求中医系统施治来诊｡刻下:白昼头面､腋窝､胁肋､腹股沟汗出量多,色偏黄,甚至聚滴浸染衣物,口苦口黏,唇面微干,脘腹胀满,大便溏结不调,偶痛泻,小便黄,舌质红､边见黄厚腻苔､根苔略少,脉弦滑数稍细｡西医诊断:局部性多汗症｡中医诊断:汗证;病机:肝经湿热蕴蒸,腠理开泄兼阴液浅伤｡治法:清泻肝经湿热,固表敛汗,佐以养阴｡方选龙胆泻肝汤化裁｡处方:

龙胆草9g,黄芩9g,木通12g,泽泻12g,车前子12g,柴胡9g,生黄芪12g,白芍12g,浮小麦30g,石斛12g,枳壳9g,厚朴9g,防风9g,陈皮12g,生甘草6g｡14剂｡每日1剂,早晚分服｡

2023年9月17日二诊:汗出与稀便减少,舌质红､厚苔渐薄,疗效初显,继进14剂｡2023年10月1日三诊:近2周昼汗量继续减少,服药初期感冒,服布洛芬表解后至今症见盗汗,足心微热,无口苦口黏､脘腹胀满,唇面干,小便黄,大便干,舌质红､舌边苔黄微腻､根苔部分剥脱,脉弦细数略滑｡予初诊方减龙胆草､黄芩为6g,易木通､泽泻､车前子为茯苓12g,石斛增至24g,加鳖甲15g(先煎)､黄柏6g,去枳壳､厚朴､防风､陈皮｡14剂｡

2023年10月15日四诊:自汗已不明显,仍盗汗,手足心烘热,唇面微燥,大便干燥,小便黄,舌质红､苔薄黄､根苔少､部分剥脱,脉细数稍弦｡予当归六黄汤合柴胡加龙牡汤化裁｡处方:当归12g,生地黄12g,熟地黄12g,黄柏6g,知母12g,白芍12g,生黄芪15g,柴胡9g,黄芩6g,清半夏9g,党参12g,煅龙骨30g(先煎),煅牡蛎30g(先煎),浮小麦30g,五味子12g,炙甘草6g｡14剂｡

后随访,未见异常多汗,病得控制｡

按原发性多汗症是指汗腺过度分泌的功能性疾病,汗出局限于某些部位者,称局部性多汗症[5]｡本案除头面汗多外,腋下､胁肋､腹股沟亦见异常汗出,正如《灵枢·邪客》云:“肝有邪,其气流于两腋”｡肝经布胁肋,胆经循胁里,两经又同过腹股沟,可知本案多汗症与肝胆密切相关｡患儿喜嗜辛辣肥甘,酿生湿热,见汗色偏黄,口苦口黏,脉弦滑数为主,故主病机可辨为肝经湿热蕴蒸,腠理开泄;唇面微干,根苔略少,兼稍细脉,考虑阴液浅伤｡遂予龙胆泻肝汤清泻肝经湿热,加浮小麦固表敛汗除热;石斛生津清热,顾阴不足;便溏痛泻,去龙胆泻肝汤方中栀子､当归､生地黄,避免滑肠,以补气之生黄芪､益阴之白芍分别代替当归与生地黄,因两者兼具敛汗之功,故能切合腠理开泄病机;防风､陈皮缓肝除湿止泻;肝经湿热,阻滞气机,致脘腹胀满,故以枳壳疏肝理气消胀､厚朴行气燥湿除满｡治疗4周,昼汗逐渐控制,本欲巩固善后之际,不料患儿感冒,解热药发汗后症见盗汗,足心微热,根苔部分剥脱,考虑阴液大伤,兼阴虚火旺,系实火虚火同见,湿邪阴伤兼具,但毕竟湿热大半已去,遂减半龙胆草､黄芩用量,继清余热;易木通､泽泻､车前子为茯苓,淡渗余湿兼以护正,防阴液进一步耗伤;倍用石斛大补阴液;鳖甲､黄柏滋阴退虚火;未见脘腹胀满､痛泻稀便,故去枳壳､厚朴､防风､陈皮｡四诊时盗汗,手足心烘热,虚火旺为主,自汗不著,转投当归六黄汤合柴胡加龙牡汤化裁,滋阴降火,疏肝泻热,固表敛汗｡

4、低热兼痛经

王某,女,13岁1个月｡2023年5月4日初诊｡

主诉:经前发热､经行腹痛1年余｡患儿体胖,12岁月经初潮,后每次月经来潮前3d无诱因出现低热,每日晨起即发热,至午后可达38℃,入暮热自退,伴口干口苦口黏,饮水不多,胸胁胀闷不适,行经当天不再发热,行经时小腹坠胀疼痛难忍,灼热拒按,甚至小腹阵发绞痛,痛引两胁,恶心呕吐,痛经持续3d才消失,于外院查血常规､C反应蛋白､免疫学全套､病毒抗体､性激素六项､甲状腺激素､妇科B超､颅脑核磁等均未见明显异常,诊断为“功能性低热”“原发性痛经”,嘱发热不适､腹痛甚时备布洛芬口服｡患儿月经尚规律,量正常,色黯红,质黏稠,味偏臭秽,夹血块｡刻下:经前发热第1天上午,体温37.7℃,口干口苦口黏,不欲饮水,胁胀不舒,小便短赤,大便干,尾端黏滞,味臭甚,舌边红､苔黄厚腻､舌根瘀斑,脉弦濡数兼涩｡西医诊断:功能性低热､原发性痛经｡中医诊断:经病发热,经行腹痛｡病机:肝经湿热内蕴,熏蒸肌表;肝经湿热下注,瘀滞胞宫｡经前发热治宜清利肝经湿热,兼以透表,予龙胆泻肝汤化裁(方1);行经腹痛治宜清利肝经湿热,兼以化瘀,予龙胆泻肝汤合桂枝茯苓丸化裁(方2);月经干净后治宜清热疏肝､渗湿健脾､消瘀养血,予丹栀逍遥散合当归芍药散化裁(方3)｡

方1:龙胆草9g,黄芩9g,炒栀子9g,木通12g,泽泻12g,车前子12g,当归12g,生地黄12g,柴胡9g,青蒿15g(后下),茵陈15g,生石膏18g(先煎),荆芥穗9g,淡豆豉9g,生甘草6g｡6剂｡每日1剂,水煎200~250mL不拘时服,入暮前服尽即可,若不发热则不必服,连续治疗2个月经周期｡

方2:龙胆草9g,黄芩9g,炒栀子9g,木通12g,泽泻12g,车前子12g,当归12g,生地黄12g,柴胡9g,桂枝9g,赤苓9g,赤芍9g,桃仁9g,牡丹皮9g,川芎9g,延胡索9g,生甘草6g｡6剂｡经行始服,每日1剂,早晚分服,连服3d,连续治疗2个月经周期｡

方3:牡丹皮9g,炒栀子6g,柴胡9g,白芍12g,当归9g,炒白术12g,茯苓12g,薄荷6g(后下),泽泻9g,川芎6g,生姜2片(自备),炙甘草6g｡14剂｡经净后服,每日1剂,早晚分服,连服7d,连续治疗2个月经周期｡

2023年7月3日二诊:5月4-6日服用方1,日最高体温逐日降低,6月3-5日再服方1,日最高体温逐日下降的同时,胸胁胀闷较前一月经周期好转,6月5日最高体温37.5℃,5月7-9日､6月6-8日服方2,诉6月6日行经当天,小腹坠胀疼痛较前一月经周期明显缓解,轻微灼热,未见阵发绞痛､痛引两胁､恶心呕吐｡目前为经前发热第1天上午,体温37.5℃,口微干,口苦,饮水不多,胁微胀不舒,小便黄,大便稍干,尾端黏,臭味不著,舌边红､苔黄微厚腻､舌根少量瘀斑,脉弦濡数略涩｡将初诊方之方1､方2均减至原剂量的2/3,方3用量不变,分别再予6剂､6剂､14剂,服法同前｡

2023年9月1日三诊:7月3-5日,仅第1日服用2/3量之方1,后两日体温正常｡末次月经8月5日,行经前未发热,行经当天小腹轻度坠胀疼痛,无明显灼热,行经第2日起未诉腹痛｡目前患儿无发热,口微苦,饮水仍不多,小便稍黄,大便尾端仍黏,舌边略红､苔腻微黄､舌根仅见少许瘀点,脉滑稍弦数略涩｡予小柴胡汤､四物汤､苓桂术甘汤合方,14剂｡

此后门诊依三诊方化裁｡随诊2个月,经前仍未见发热,行经当天小腹隐痛不显,月经颜色､质地､气味逐步正常,无血块｡半年后电话随访,停药至今,病未复发｡

按原发性痛经系生殖器官无明显器质病变之痛经,亦称功能性痛经[6],本案除痛经外,症见经前低热,多项理化检查无异常,属功能性发热范畴[7]｡患儿发热以午后为甚,口干口黏,不欲饮水,大便干,尾端黏滞,系湿热为患;口苦,胸胁胀闷,舌边红､苔黄厚腻,症见弦脉,病之源可归属肝经｡行经时,肝之藏血充盈胞宫,携湿热下注,湿热客蕴胞宫,故小腹坠胀疼痛,灼热拒按;湿热闭阻气机,则小腹绞痛,牵掣两胁,恶心呕吐;湿热酿瘀,则经色黯红,舌见瘀斑,脉兼涩象｡四诊合参,本案病机辨为肝经湿热内蕴,熏蒸肌表;肝经湿热下注,瘀滞胞宫｡治疗上,经前发热以龙胆泻肝汤清利肝经湿热,加青蒿､茵陈芳香透表,除湿清热;生石膏解肌透热;遵“发表不远热”之旨,佐荆芥穗､淡豆豉更利表邪透散｡行经腹痛仍取龙胆泻肝汤清利肝经湿热,合桂枝茯苓丸活血化瘀,易茯苓为赤苓,渗湿之余兼可清热;易白芍为赤芍,清热散瘀止痛;川芎､延胡索活血化瘀止痛｡虑及一个疗程内仅依赖症状期短时攻逐邪气,邪难速去,若继续徒施一派清利､表散､活血､化瘀之品,恐戕害太过,故于经净后予丹栀逍遥散､当归芍药散合用,兼顾邪正｡二诊时经2个疗程施治,患儿经前最高体温降至37.5℃,经行腹痛明显缓解,余症向好,参考舌脉,考虑湿热渐退,瘀阻亦减,遂减方1､方2至原剂量2/3服用,继祛余邪,经后坚持服用方3,以巩固疗效｡三诊时毗邻下个月经周期开始,患儿体温正常,上一月经周期亦未见经前发热,仅行经当日小腹轻度疼痛,病情平稳,热､瘀邪气趋于轻微,或因体胖,内湿仍有几许停留,遂予小柴胡汤､四物汤､苓桂术甘汤合方化裁善后,盖肝气疏､营血充､脾气健,病自能维持不复发｡

5、结语

上述4则验案虽西医诊断有异,但其核心病机均与肝胆实火或肝经湿热有关,故均可予龙胆泻肝汤化裁异病同治｡肝火偏亢,炼液为痰,见痰气胶阻证候,可加香附､苍术､清半夏､陈皮等疏肝理气化痰;肝火亢盛,见咽喉不舒､目睛红赤症状,加木蝴蝶疏肝行气､清热利咽,密蒙花消目中赤脉;肝经湿热,肝阳上亢,见心神不宁之证,加远志､石菖蒲祛痰湿､安心神,麦冬清心安神,生龙牡潜肝阳､宁心神;肝胆湿热,迫津外泄,见汗出过多,加浮小麦固表敛汗除热,阴液受损,加石斛生津清热,顾阴不足,阴液大伤,见阴虚火旺之证,加鳖甲､黄柏滋阴退虚火;肝经湿热,蕴蒸肌腠,症见发热,加青蒿､茵陈､生石膏､荆芥穗､淡豆豉等解肌透表;肝经湿热,下注酿瘀,形成湿热夹瘀之证,症见腹痛,合桂枝茯苓丸对证活血化瘀,加川芎､延胡索对症止痛｡总的来说,龙胆泻肝汤专为肝胆实火､肝经湿热证而设,功能性疾病见此核心病机,可暂不囿于“小儿勿施苦寒”之普遍观念,直取此方,同时注意针对兼夹证候或不同症状,据证､随症化裁,临床获效显著｡

参考文献:

[1]汪昂.医方集解[M].苏礼,焦振廉,任娟莉,等.整理.北京:人民卫生出版社,2006:275.

[2] DROSSMAN D A.罗马Ⅳ:功能性胃肠病:原书第4版[M].方秀才,侯晓华,主译.北京:科学出版社,2016:524.

[3]马骏,金星明.发育行为儿科中的功能性遗尿症[J].中国儿童保健杂志,2017,25(9):865.

[4]王肯堂.证治准绳(六):女科[M].臧载阳,点校.北京:人民卫生出版社,1993:229.

[5]刘淑香.小儿原发性局灶性多汗症治疗进展[J].国际儿科学杂志,2012,39(3):292.

[6]张玉珍.中医妇科学[M].北京:中国中医药出版社,2002:124.

[7]万学红,卢雪峰.诊断学[M].9版.北京:人民卫生出版社,2018:9.

基金资助：北京市自然科学基金项目(7212169)；北京市中医妇幼名医传承工作室建设项目(2022-FYGZS-26)；

文章来源：朱中一,施建鹏,李竞,等.龙胆泻肝汤化裁治疗儿童功能性疾病验案4则[J].江苏中医药,2025,57(04):65-68.