慢性肾脏病(chronickidneydisease，CKD)是慢性疾病中占比较大的一类疾病，流行病学调查显示我国终末期肾病发病率约为568/100万人[1]，维持性血液透析是终末期肾病患者重要的治疗方式。中心静脉导管、移植物动静脉内瘘和自体动静脉内瘘(arteriovenousfistula，AVF)是常用的血管通路，AVF因通畅率高、维持时间长、并发症少等优势常作为首选的血管通路[2-7]。

AVF是通过手术将动脉与静脉吻合形成的[2]，手术后需要几周至几月的恢复期，直至成熟[8-10]。研究显示10%～33%的患者会出现AVF成熟障碍[3]，AVF成熟不良将严重影响患者透析质量，增加血管通路相关并发症[11-14]。结构化锻炼是指具有较完整锻炼计划的分阶段、渐进式的功能锻炼，尽管目前没有确切的高级别证据表明结构化锻炼可以促进AVF成熟，美国2019版肾脏病与透析患者生存质量指导指南和我国2019年血液透析用血管通路专家共识均建议患者AVF手术后进行锻炼[5,8,15]，但均未对锻炼开始时间、每日锻炼时长、锻炼周期等细节给出明确建议[4]。因此，考虑到临床实践中对患者AVF手术后开展锻炼的指导方式差异较大，本研究针对结构化锻炼对CKD患者AVF成熟度的影响进行Meta分析，探讨AVF手术后结构化锻炼的效果，为临床开展有效的结构化锻炼提供科学依据。

1、资料与方法

1.1文献检索策略

计算机检索中国知网、万方数据库、维普数据库、中国生物医学文献数据库、Embase、Medline、WebofScience、CochraneLibrary中的相关文献。中文检索词为自体动静脉内瘘、吻合血管、肾透析、人工肾、运动、锻炼、前臂运动、等张运动、等长运动，英文检索词为RenalDialysis、Hemodialys、ExtracorporealDialys、ArteriovenousFistula、ArteriovenousAneurysm、Exercise、PhysicalExercise、PhysicalActivity、IsometricExercise、IsotonicExercise、ExerciseTraining、Handgrip。检索时间为建库至2024年8月，同时对所获文献的参考文献进行扩大检索以免遗漏。

1.2纳排标准纳入标准：

①研究对象：AVF手术后的CKD患者；②干预和对照措施：干预组接受结构化锻炼，即具有较完整锻炼计划的分阶段、渐进式功能锻炼。对照组接受常规护理或锻炼；③结局指标：包括内瘘血流量、内瘘静脉内径、内瘘静脉前臂距皮深度、超声成熟率、临床成熟率；④研究类型：随机对照试验或非随机对照试验。排除标准：①研究对象、干预对照措施、结局指标与本研究要求不符或描述不清，未提供研究所需数据的文献；②不能获取全文；③会议论文/报告、述评、学位论文；④非中文/英文及重复文献。

1.3文献筛选和资料提取

通过阅读文题、摘要和全文，2名研究员按照纳排标准独立进行文献筛选与数据提取。文献提取信息包括：①研究基本情况，如作者、国家、发表年份、研究设计等；②干预和对照措施，干预组和对照组锻炼类型；③结局指标情况。文献筛选和信息提取完成后，由2名研究员互相验证，如有分歧通过第3名研究员进行讨论，最终共同作出决定。

1.4文献质量评价

按照文献质量评估量表，2名研究员独立进行文献质量评价。随机对照研究采用Cochrane偏倚风险评估工具(riskofbias2，ROB-2)进行质量评价；非随机对照研究采用非随机干预性研究偏倚评估工具(riskofbiasinnon-randomisedstudiesofinterventions，ROBINS-I)进行质量评价。

1.5统计学分析

采用Revman5.4进行统计分析。I2＜50%及P≥0.10表示各研究间无明显异质性，采用固定效应模型进行数据合并；I2≥50%或P＜0.10表示各研究间存在明显异质性，采用随机效应模型进行数据合并。对于计数资料，采用相对危险度(relativerisk，RR)及95%CI表示统计效应；对于计量资料，采用标准化均数差(standardmeandifference，SMD)及95%CI表示统计效应。使用Stata16.0软件，采用“逐一剔除法”进行敏感性分析。检验水准α=0.05，P＜0.05表示差异有统计学意义。

2、结果

2.1文献基本情况及质量评价

共检索文献10736篇，中文文献1582篇、英文文献9154篇，最终纳入11篇文献[5-15]，文献筛选过程详见图1。纳入文献中英文4篇、中文7篇，发表时间为2012年—2024年，包括941例研究对象，文献基本情况见表1，文献质量评价结果见表2。

2.2Meta分析结果

2.2.1内瘘血流量

11篇文献[5-15]报道了内瘘血流量结局指标。结果显示AVF手术后结构化锻炼患者比常规护理/锻炼患者内瘘血流量更大，详见图2。分别对锻炼开始时间、每日锻炼时长、锻炼周期进行亚组分析，结果显示：①在AVF手术1周后开始锻炼和AVF手术1周内开始锻炼亚组中，结构化锻炼患者比常规护理/锻炼患者内瘘血流量更大(SMD一周内=0.62，95%CI：0.30～0.95，P＜0.01；SMD一周后=2.44，95%CI：1.16～3.72，P＜0.01)；②在AVF手术后持续锻炼1月内和持续锻炼1月以上亚组中，结构化锻炼患者比常规护理/锻炼患者内瘘血流量更大(SMD一个月以内=0.73，95%CI：0.47～1.00，P＜0.01；SMD一个月以上=1.26，95%CI：0.86～1.65，P＜0.01)；③AVF手术后每日锻炼20分钟和AVF手术后每日锻炼30分钟亚组中，结构化锻炼患者比常规护理/锻炼患者内瘘血流量更大(SMD每日20分钟=0.99，95%CI：0.55～1.44，P＜0.01；SMD每日30分钟=3.60，95%CI：0.67～6.52，P＜0.01)。

2.2.2内瘘静脉内径

8篇文献[5-9,12-13,15]报道了内瘘静脉内径结局指标。结果显示AVF手术后结构化锻炼患者比常规护理/锻炼患者内瘘静脉内径更大，详见图3。对锻炼开始时间进行亚组分析，结果显示在AVF手术后1周内开始锻炼和AVF手术后1周后开始锻炼亚组中，结构化锻炼患者比常规护理/锻炼患者内瘘静脉内径更大(SMD一周内=0.71，95%CI：0.39～1.04，P＜0.01；SMD一周后=1.82，95%CI：0.27～3.38，P＜0.01)。

2.2.3内瘘静脉前臂距皮深度

5篇文献[5-6,8,13,15]报道了内瘘静脉前臂距皮深度结局指标。结果显示AVF手术后结构化锻炼患者比常规护理/锻炼患者内瘘静脉前臂距皮深度更小，详见图4。此外，对锻炼开始时间进行亚组分析，结果显示在AVF手术后1周内开始锻炼亚组中，结构化锻炼患者与常规护理/锻炼患者内瘘静脉前臂距皮深度差异无统计学意义；在AVF手术后1周后开始锻炼亚组中，AVF手术后结构化锻炼患者比常规护理/锻炼患者内瘘静脉前臂距皮深度更小(SMD=-2.38，95%CI：-3.89～-0.86，P＜0.01)。

表1文献基本情况

表2文献质量评价

图1文献筛选流程图

2.2.4超声成熟率

7篇文献[6-7,9-10,12-14]报道了超声成熟率结局指标。Meta分析结果显示AVF术后结构化锻炼患者的超声成熟率是常规护理/锻炼患者的1.43倍，详见图5。此外，对每日锻炼时长进行亚组分析，结果显示在AVF手术后每日锻炼20分钟和AVF手术后每日锻炼30分钟亚组中，结构化锻炼患者的超声成熟率分别是常规护理/锻炼患者的1.41倍和1.21倍(RR每日20分钟=1.41，95%CI：1.19～1.68，P＜0.01；RR每日30分钟=1.21，95%CI：1.07～1.37，P＜0.01)。

2.2.5临床成熟率

4篇文献[6,9,12,13]报道了临床成熟率结局指标。Meta分析结果显示AVF手术后结构化锻炼患者的临床成熟率是常规护理锻炼患者的1.58倍，详见图6。

2.2.6敏感性分析

针对5个结局指标，采用逐一剔除单篇文献的方法进行敏感性分析，剩余研究的Meta分析合并效应值没有明显改变，提示Meta分析结果稳定。

图2结构化锻炼与常规护理锻炼内瘘血流量比较

图3结构化锻炼与常规护理锻炼内瘘静脉内径比较

图4结构化锻炼与常规护理锻炼内瘘静脉前臂距皮深度比较

图5结构化锻炼与常规护理锻炼超声成熟率比较

图6结构化锻炼与常规护理锻炼临床成熟率比较

3、讨论

本研究共纳入11篇文献，发现AVF手术后结构化锻炼患者比常规护理/锻炼患者的内瘘静脉血流量更大、内瘘静脉内径更大、内瘘静脉前臂距皮深度更小，且超声成熟率和临床成熟率更高。此外，亚组分析发现相较常规护理/锻炼患者，AVF手术后结构化锻炼患者于手术后1周后开始锻炼比手术后1周内开始锻炼，内瘘血流量差异更大、效果更好。同时，AVF手术后1周后开始锻炼，结构化锻炼患者比常规护理/锻炼患者内瘘静脉前臂距皮深度更小，而AVF手术后1周内开始锻炼则未发现类似结果。

3.1AVF手术后结构化锻炼对内瘘超声成熟率和临床成熟率的影响本研究发现

AVF手术后结构化锻炼可以增加内瘘血流量、内瘘静脉内径，减小内瘘静脉前臂距皮深度，以及促进AVF超声成熟率和临床成熟率。目前，已有研究探究AVF后锻炼促进其成熟的机制，主要是由于锻炼能增强血液在血管内的血流量而增加剪切应力，从而增加血管内皮细胞一氧化氮(nitricoxide，NO)和前列环素分泌增多，促进血管舒张，增加血管直径[16-19]；此外，锻炼还可通过低氧诱导因子1(hypoxiainduciblefactor-1，HIF-1)和血管内皮生长因子(vascularendothelialgrowthfactor，VEGF)诱导血管重塑[16]。本研究结果与其他学者研究结果基本一致[2]，国外NantakoolS等发表的1项Meta分析显示：与常规护理或低强度的非结构化运动相比，AVF手术后锻炼在促进肱动脉血流、超声成熟率、临床成熟率方面具有较好的效果[20]，但没有发现可有效改变头静脉直径。本研究发现结构化锻炼对内瘘静脉内径增大也有显著的促进作用。研究结果差异的原因可能是上述研究中对于头静脉直径的分析仅纳入了2篇文献，而本研究共纳入了8篇文献，研究对象数量达683例。此外，国内1篇针对AVF手术后患者锻炼效果的Meta分析显示：AVF手术后锻炼可增加内瘘血流量、静脉血管直径，促进临床成熟，但是对超声成熟的促进效果不明显[21]。关于AVF手术后锻炼是否可以促进超声成熟，本研究结果与上述Meta分析结果不同，可能与纳入文献使用的AVF超声成熟参考标准不同有关[22,23]。

3.2AVF手术后结构化锻炼的开始时间、每日锻炼时长、锻炼周期本研究在亚组分析中发现：

相较常规护理/锻炼患者，AVF手术后1周内锻炼或手术后1周后开始锻炼患者的内瘘血流量、内瘘静脉内径均更大；AVF手术后锻炼持续1月内或1月以上患者的内瘘血流量更大；AVF手术后每天锻炼总时长20分钟或者30分钟的患者内瘘血流量更大，超声成熟率更高。目前，血液透析相关指南、专家共识均建议患者AVF手术后进行锻炼，但对手术后锻炼开始时间、每日锻炼总时长、锻炼周期等均无具体推荐。本研究还发现AVF手术后1周后内瘘血流量差异更大、内瘘静脉前臂距皮深度更小，提示手术后1周后开始锻炼效果更好，但该结果仍需要更多高级别证据来验证。

3.3对AVF手术后锻炼的建议

在本研究结果的基础上结合其他相关文献，建议医务人员在评估患者基本条件、AVF成熟度等情况后，为患者制定结构化锻炼方案，指导患者循序渐进地开展功能锻炼，并逐渐增加锻炼强度，具体锻炼形式应包括手部、手肘以及整个手臂运动[24-26]，可采用抬高手臂、转动手腕、握拳、捏握弹力球或橡胶圈，以及使用哑铃或其他器具辅助进行锻炼。此外，建议AVF手术后1～7天进行常规护理锻炼，第8天开始按照结构化锻炼方案进行锻炼，每天锻炼总时长为20～30分钟，直至AVF成熟。本研究存在局限性：①纳入的11项研究异质性较高，均采用了随机效应模型；②由于部分文献对干预措施实施细节、AVF成熟时间、并发症等报道存在缺失，导致在亚组分析中文献数量较少。综上所述，结构化锻炼对于AVF成熟具有促进作用，建议医务人员为AVF手术后患者制定个体化的结构化锻炼方案。

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文章来源:龙小莲,杜娟.结构化锻炼对自体动静脉内瘘成熟度影响的Meta分析[J].中国血液净化,2025,24(06):489-494.