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老年A型主动脉夹层患者术后急性呼吸功能不全的影响因素

2025-06-13 53 上传者：管理员

摘要：目的探讨老年A型主动脉夹层患者术后出现急性呼吸功能不全（ARI）的影响因素。方法选取老年A型主动脉夹层患者100例，通过电子病历系统采集患者临床资料，按患者住院期间是否发生ARI分为ARI组（n=77）和非ARI组（n=23）,多因素Logistic回归分析老年主动脉夹层患者术后发生ARI的影响因素，受试者工作特征（ROC）曲线分析Logistic回归模型对老年主动脉夹层患者术后发生ARI的预测价值。结果 ARI组与非ARI组术后血氧分压/吸入氧浓度（PaO2/FiO2）、术前灌注不良综合征、术后24 h血浆输入量、体外循环（CPB）时间、体质量指数（BMI）差异显著（P<0.05）;多因素Logistic回归分析显示，BMI、术前灌注不良综合征、术后24 h血浆输入量、CPB时间均为老年主动脉夹层患者术后发生ARI的独立危险因素，术后PaO2/FiO2是其保护因素（P<0.05）。依据Logistic回归分析结果，通过Predict Prel程序将回归方程拟合一个新变量P,P=0.750+0.287×BMI-术后PaO2/FiO2×0.079+术前灌注不良综合征×1.172+术后24 h血浆输入量×0.036+CPB时间×0.136,ROC曲线显示，P预测老年主动脉夹层患者术后发生ARI的曲线下面积（AUC）为0.915（95%CI 0.845～0.985）,灵敏度为0.961,特异度为0.870,约登指数为0.831。结论 BMI、术前PaO2/FiO2、术前存在灌注不良、术后血浆输入量与CPB时间等因素显著影响老年主动脉夹层患者术后急性呼吸功能不全的概率，基于这些因素，构建的预测模型准确定位高风险个体，AUC值达0.915,为临床预防该并发症提供了有力工具。

关键词：
主动脉夹层
急性呼吸功能不全
手术治疗
术后并发症
预测模型
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主动脉夹层若不及时治疗,1W内病死率可达80%〔1,2〕｡目前主动脉夹层主要包括a､b型,其中a型占比更高,约66.6%〔3〕,且a型主动脉夹层患者易引起动脉破裂､休克､循环衰竭等,严重影响患者生命安全,几乎所有a型患者需要紧急予以深低温停循环术(dhca)干预｡主动脉夹层予以手术治疗,但术后并发症,尤其是急性呼吸功能不全(ari)为影响患者预后､增加住院费用和死亡率的重要因素｡ari术前肺部无异常,术后72H内出现低氧血症〔4〕｡研究报道,a型主动脉夹层术后出现低氧血症发生率可达51.6%〔5〕｡尤其对于老年人群,主动脉夹层术后发生ari风险更高｡本研究旨在识别主动脉夹层术后可能出现ari的关键因素,并以此为基础构建预测模型,评估预测模型的准确性和实用性｡

1、资料与方法

1.1一般资料选取2021年1月至2023年12月在商丘市第一人民医院收治的老年主动脉夹层患者100例,纳入标准:①a型主动脉夹层符合《主动脉夹层诊断与治疗规范中国专家共识》诊断标准〔6〕;②年龄≥60岁;③临床资料完整｡排除标准:①患者存在手术禁忌证,如严重的脏器衰竭､未控制的感染､免疫系统缺陷等;②患者在过去6个月内有过重大心理疾病发作历史,或存在严重精神疾病史或症状;③患者存在活动性出血或出血倾向性疾病,包括凝血功能障碍､血友病等;④同时存在急性冠状动脉综合征､慢性阻塞性肺病及其急性加重期､重度高血压且未控制等;⑤存在无法恢复的终末期器官功能障碍或终末期疾病;⑥存在显著心血管疾病或呼吸系统疾病,如肺部纤维化､先天性心脏疾病等;⑦术前氧合指数〔血氧分压/吸入氧浓度(pAo2/fIo2)〕≤300MMhG｡按患者住院期间是否发生ari分为ari组(N=77)和非ari组(N=23)｡术后ari诊断标准〔7〕:急性起病;术后72H内pAo2/fIo2≤200MMhG,通过床旁x线及超声排除肺部感染､肺水肿､血气胸等引起的低氧血症｡

1.2资料收集通过电子病历系统采集患者临床资料,包括性别､年龄､体质量指数(bmi)､术后pAo2/fIo2､收缩压､舒张压､高血压､吸烟､术前灌注不良综合征､手术距离发病时间､术后24H红细胞(rbc)输入量､术后24H血浆输入量､体外循环(cpb)时间､dhca时间､主动脉阻断时间｡

1.3统计学方法采用spss27.0软件行T检验､Χ2检验､多因素lOGISTIC回归分析及受试者工作特征(roc)曲线分析｡

2、结果

2.1两组一般资料比较两组术后pAo2/fIo2､术前灌注不良综合征､术后24H血浆输入量､cpb时间､bmi比较差异显著(p<0.05),见表1｡

表1ari组与非ari组基线资料及围术期指标比较(X±S)

2.2老年主动脉夹层患者术后发生ari的多因素lOGISTIC回归分析以术后pAo2/fIo2､术前灌注不良综合征(1=有,0=无)､术后24H血浆输入量､cpb时间､bmi作为自变量,多因素lOGISTIC回归分析显示,bmi､术前灌注不良综合征､术后24H血浆输入量､cpb时间均为老年主动脉夹层患者术后发生ari的独立危险因素,术后pAo2/fIo2是其保护因素(p<0.05),见表2｡

表2老年主动脉夹层患者术后发生ari的多因素lOGISTIC回归分析

2.3lOGISTIC回归模型预测老年主动脉夹层患者术后发生ari的roc曲线分析依据lOGISTIC回归分析结果,通过pREDICTpREL程序将回归方程拟合一个新变量p,p=0.750+0.287×bmi-术后pAo2/fIo2×0.079+术前灌注不良综合征×1.172+术后24H血浆输入量×0.036+cpb时间×0.136,roc曲线显示,p预测老年主动脉夹层患者术后发生ari的auc0.915(95%ci:0.845~0.985),灵敏度为0.961,特异度为0.870,约登指数为0.831,见图1｡

图1lOGISTIC回归模型预测老年主动脉夹层患者术后发生ari的roc曲线

3、讨论

主动脉夹层引起血流动力学紊乱是术后发生ari的原因之一,体内的剧烈应激反应及不同程度循环不稳定可直接影响肺部血液循环,进而导致肺部通气和灌流比例失控,引发呼吸功能不全〔8,9〕;其次,术中和术后可能存在的应激､疼痛､血容量变化等因素,也会对呼吸系统带来进一步负担,增加呼吸抑制的风险〔10〕｡对于老年患者,这种影响可能更为显著,随着年龄增长,老年人的心肺功能通常存在不同程度衰退,更容易受到外界因素影响;此外,老年患者伴随的慢性疾病和可能的多器官功能不全,如高血压､慢性阻塞性肺病､慢性心力衰竭等,都可能加剧急性呼吸功能不全的后果,导致病情恶化､并发症风险增加和预后不良〔11〕｡因此,及时预测术后发生急性呼吸功能不全具有重大意义｡

bmi为老年主动脉夹层患者术后发生ari的独立影响因素｡分析原因为较高的bmi可能反映患者身体负荷较大,包括心脏和肺部负担,在术后恢复期间,身体负担增加可能使呼吸系统更易受到影响,从而增加ari发生风险;另一方面,高bmi可能伴随代谢综合征､炎症状态等生理变化,这些因素与ari的发生有密切关系〔12〕｡对老年主动脉夹层患者而言,较高的pAo2/fIo2反映有效的气体交换和良好的肺通气,对术后恢复至关重要,主动脉夹层手术通常涉及大血管操作,可能导致血流动力学不稳定和组织灌注不足,从而影响肺部的氧合功能,若术后维持良好的pAo2/fIo2,表明肺部能够有效进行气体交换,减少术后肺部并发症的发生,如急性呼吸窘迫综合征和急性呼吸感染〔13〕;较好的pAo2/fIo2可反映更佳的肺部保护和呼吸管理,降低炎症反应和肺部损伤的风险〔14〕｡灌注不良通常指的是血液分布不均､低灌注区存在或组织供氧不足〔15〕｡灌注不良可能导致肺部局部血流下降,损坏气体交换能力,增加术后ari发生风险;另外全身性的灌注不良可能导致诸如心脏､脑､肾脏及呼吸系统等重要器官的氧供不足,其中呼吸系统的供氧问题可能首先表现出来〔16〕;灌注不良也可能与全身炎症状态相伴随,炎症因子升高会加重现有的组织损伤,影响术后康复〔17〕｡术后24H血浆输入量为老年主动脉夹层患者术后发生ari的独立影响因素｡分析原因为过量输入的血浆可能增加患者心脏负担,尤其是在高风险患者的主动脉夹层术后,其心脏系统可能已经受损,进一步增加心脏压力可能导致心力衰竭,从而直接影响呼吸功能;另外大量液体输入过快可能导致肺部血管和肺泡间液体积聚,引起肺水肿,进而影响肺泡的通气和氧合功能,加重呼吸困难〔18〕｡cpb时间为老年主动脉夹层患者术后发生ari的独立影响因素｡分析原因为cpb时间长表明患者经历更长时间的心血管系统外循环,增加了心脏负担,可能导致心肌缺血､缺氧,进而影响全身的器官供氧状态,包括肺部氧合能力;长时间cpb过程中,血液在cpb方式可能会导致氧合效率降低,特别是在肺外循环阶段,氧合不足可能导致术中血液氧饱和度下降,术后患者可能出现呼吸功能障碍｡因此,对于老年主动脉夹层患者,术前评估､优化手术策略以减少cpb时间､及时有效的术后监测和管理呼吸系统功能显得尤为重要,有助于减轻cpb对呼吸系统的影响,降低术后ari发生风险｡本研究结果表明,该预测模型在识别高风险个体方面具有较高的准确性和可信度｡但是本研究也存在局限性,如样本容量较小可能导致在模型构建和验证过程中存在一定偶然性,影响模型的泛化能力;且本研究属于单中心研究设计,可能限制了研究结果的普适性和外推能力,因此需要进一步多中心､大样本研究验证;此外,数据收集过程中信息的偏差或遗漏也可能影响了模型的建立和诊断效能｡

综上,bmi､术前pAo2/fIo2､术前存在灌注不良､术后血浆输入量与cpb时间等因素显著影响老年主动脉夹层患者术后急性呼吸功能不全,基于这些因素,构建的预测模型准确定位高风险个体,auc值达0.915,为临床预防该并发症提供了有力工具｡

参考文献:

2杜美兰.应用三分支覆膜支架治疗14例主动脉夹层患者的术中护理〔j〕.中华护理杂志,2014;49(3):382-4.

5徐向朋,高玉芳,张彬彬,等.sTANFORDa型主动脉夹层患者术后拔除气管插管预防性给予高流量氧疗的效果评价〔j〕.中华护理杂志,2018;53(5):568-72.

6中国医师协会心血管外科分会大血管外科专业委员会.主动脉夹层诊断与治疗规范中国专家共识〔j〕.中华胸心血管外科杂志,2017;33(11):641-54.7mÖLLERcm,

基金资助:河南省医学科技攻关联合共建项目(LHGJ20210600);

文章来源:刘英培,王晓洁,马国锋,等.老年A型主动脉夹层患者术后急性呼吸功能不全的影响因素[J].中国老年学杂志,2025,45(11):2569-2572.