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血栓弹力图联合血清D-D、TBIL对髋骨骨折患者术后发生DVT的预测价值

2025-09-03 38 上传者：管理员

摘要：目的探讨血栓弹力图(TEG)联合血清D-二聚体(D-D)、总胆红素(TBIL)在髋骨骨折患者术后深静脉血栓(DVT)发生风险中的预测价值。方法回顾性选取2022年1月至2024年1月于该院进行手术治疗的120例髋骨骨折患者，根据患者术后DVT的发生情况，将患者分为DVT组(n=34)和非DVT组(n=86),比较两组术前TEG参数[凝血反应时间(R)、血细胞凝集块形成时间(K)、α角及血栓最大振幅(MA)]、D-D和TBIL水平。采用多因素Logistic回归分析髋骨骨折患者术后发生DVT的影响因素，通过受试者工作特征(ROC)曲线分析TBIL、D-D和TEG参数对髋骨骨折患者术后发生DVT的预测价值。结果与非DVT组比较，DVT组TBIL水平、R值、K值降低，D-D水平、α角和MA值升高，差异均有统计学意义(P<0.05)。多因素Logistic回归分析结果显示，TBIL、D-D、TEG参数均为髋骨骨折患者术后发生DVT的影响因素(P<0.05)。ROC曲线结果显示、TBIL、D-D、TEG参数联合预测髋骨骨折患者术后发生DVT的曲线下面积为0.940,灵敏度为82.4%,特异度为93.0%。结论TEG联合D-D、TBIL水平在髋骨骨折患者术后发生DVT中具有较高的预测价值，可应用于髋骨骨折患者术后DVT形成的早期评估中，有助于改善患者预后。

关键词：
D-二聚体
下肢肿胀
总胆红素
深静脉血栓
血栓弹力图
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深静脉血栓(DVT)是指血液在深静脉中异常凝固,形成血栓的一种疾病,常发生于下肢的深静脉中[1]。DVT的临床表现通常不典型,可表现为下肢肿胀、疼痛、发红等,严重时,血栓可能脱落,进入肺循环引起肺栓塞,危及患者生命[2]。患者骨折后可导致血液循环障碍和静脉回流受阻,极易发生DVT[3]。因此,早期预测与预防骨折患者术后DVT发生情况,对于改善患者预后、提高患者生存质量具有重要意义。当前,临床上主要依靠影像学检查如超声检查来确诊DVT,但超声检查主要依赖操作员的经验,且需要在患者症状明显时才进行检查,使得许多隐匿性DVT在早期诊断中未能及时发现[4]。D-二聚体(D-D)作为常见的凝血因子,其水平变化在凝血系统中发挥着重要作用,已有研究将其应用于DVT的筛查中[5]。胆红素作为肝脏代谢的产物,其水平变化与血栓形成、凝血功能异常及炎症反应等密切相关,其中血清总胆红素(TBIL)水平升高可能与DVT的发生有关[6]。血栓弹力图(TEG)作为一种实时、动态监测血液凝固过程的检测手段,近年来在血栓形成的评估中展现了独特的优势。TEG可通过测量血液在凝固过程中的多个物理参数(如反应时间、最大凝固强度等),能够全面反映血液凝固、溶栓等一系列动态过程,及时反映血栓形成的潜在风险,为临床管理提供动态数据支持[7]。尽管单独使用D-D、TBIL或TEG参数在监测疾病方面已有一定的研究,但其联合应用的效果尚未得到充分的验证和讨论[8-9]。同时在髋骨骨折患者术后这一高风险群体中的联合应用研究相对较少,相关数据仍显稀缺。基于此,本研究通过回顾性研究,探讨TEG、D-D和TBIL水平对髋骨骨折患者术后DVT发生的预测价值,旨在为临床医师预防和治疗DVT提供参考。现报道如下。

1、资料与方法

1.1一般资料

回顾性选取2022年1月至2024年1月于本院进行手术治疗的髋骨骨折患者120例,根据超声检查结果和《深静脉血栓形成的诊断和治疗指南(第二版)》中的诊断标准[10],判断患者术后DVT发生情况,将患者分为非DVT组(n=86)与DVT组(n=34)。两组性别、年龄、体重指数、吸烟史、饮酒史等一般资料比较,差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性,见表1。纳入标准:(1)所有患者均为髋骨骨折,行手术治疗;(2)术前超声提示无DVT;(3)术前未进行溶栓及抗凝治疗;(4)患者意识清晰、依从性良好。排除标准:(1)术前持续抗凝治疗者;(2)合并血液系统疾病者;(3)合并心、脑、肝、肾功能损伤者。患者知情同意,本研究获本院伦理委员会批准。

表1非DVT和DVT组一般资料比较

1.2方法

1.2.1DVT检查

DVT超声检查均由2名高年资主任医师进行诊断。所有患者均取仰卧位进行检查,检查者沿各段静脉解剖分布走行,自上而下连续观察下肢深静脉各段内径。血栓阻塞部位以下管腔增大,腔内实性回声,探头加压管腔不能被压瘪或仅部分压瘪;完全闭塞时脉冲和彩色多普勒显示无血流信号,部分闭塞时可见血流充盈缺损,周边缝隙状血流信号[11]。

1.2.2血清学检查

所有受试者入院次日清晨采集肘静脉血5mL,4h内分离血清,-20℃冰箱保存。采用全自动生化分析仪检测患者TBIL水平,采用全自动型凝血分析仪检测患者血清D-D水平。LAbOSPECT008α全自动生化分析仪购自日立高新技术(上海)国际贸易有限公司,CS5100全自动凝血分析仪购自希森美康株式会社。

1.2.3TEG参数

抽取患者入院次日清晨空腹静脉血6mL,经枸橼酸钠溶液抗凝后取3mL,采用TEG测定患者凝血反应时间(R)、血细胞凝集块形成时间(K)、α角及血栓最大振幅(MA)。HaemoneticsTEG5000购自上海涵飞医疗器械有限公司。

1.3统计学处理

采用SPSS22.0统计软件进行统计分析。呈正态分布的计量资料以x±s表示,组间比较行t检验;计数资料以例数和百分率表示,组间比较行χ2检验。采用多因素Logistic回归分析髋骨骨折患者术后发生DVT的影响因素。通过受试者工作特征(ROC)曲线分析TBIL、D-D和TEG参数对髋骨骨折患者术后发生DVT的预测价值,评价TBIL、D-D和TEG参数联合预测的曲线下面积(AUC)、灵敏度和特异度。以P<0.05为差异有统计学意义。

2、结果

2.1非DVT和DVT组TBIL、D-D水平比较

与非DVT组比较,DVT组TBIL水平降低,D-D水平升高,差异均有统计学意义(P<0.05),见表2。

2.2非DVT和DVT组TEG参数比较

与非DVT组比较,DVT组R值、K值降低,α角和MA值升高,差异均有统计学意义(P<0.05),见表3。

2.3髋骨骨折患者术后发生DVT的多因素Logistic回归分析

以发生DVT为因变量(未发生=0,发生=1),以TBIL、D-D和TEG参数实际测得值为自变量,行多因素Logistic回归分析。结果显示,TBIL、D-D和TEG参数均是髋骨骨折患者术后发生DVT的影响因素(P<0.05)。见表4。

表2非DVT和DVT组TBIL、D-D水平比较

表3非DVT和DVT组TEG参数比较

表4髋骨骨折患者术后发生DVT的多因素Logistic回归分析

2.4TBIL、D-D、TEG参数对髋骨骨折患者术后发生DVT的预测价值

ROC曲线结果显示,TBIL、D-D联合TEG参数预测髋骨骨折患者术后发生DVT的AUC为0.940,灵敏度为82.4%,特异度为93.0%,优于各指标单独预测。见图1、表5。

图1TBIL、D-D、TEG参数预测髋骨骨折患者术后发生DVT的ROC曲线

表5TBIL、D-D、TEG参数对髋骨骨折患者术后发生DVT的预测价值

3、讨论

DVT是骨折患者术后常见的并发症之一,严重时可导致肺栓塞而危及患者生命[12]。因DVT起病隐匿,缺乏明显的临床症状和体征,DVT的早期诊断具有一定的难度,其发生率仍较高,因此探寻早期预测DVT的有效指标具有重要临床意义。目前临床上常用的血液学检测指标如D-D和TBIL已被研究证实具有一定的临床意义[13]。近年来,TEG作为一种动态监测血液凝固状态的新型检测工具,可通过检测血液的凝固、形成和溶解等动态过程,为预测血栓风险提供更加细致的信息[14]。将D-D、TBIL和TEG进行结合,可提高骨折患者术后DVT发生的预测准确度。因此,笔者通过回顾性研究,探讨TEG联合D-D和TBIL对髋骨骨折患者术后DVT发生的预测价值,旨在为预防和干预DVT提供新的思路和依据。

DVT是由于血液凝固和血栓形成过程中过度激活所导致的,通常与血栓的形成和溶解平衡紊乱相关。D-D作为纤维蛋白溶解产物,能够反映血液中血栓形成与纤溶作用的动态平衡,因此,其水平的升高可作为血栓形成过程的一个标志。D-D水平升高是由于血栓形成后,血液中凝血因子激活,导致纤维蛋白的聚集和血栓的生成,随着血栓的逐渐溶解,纤维蛋白降解产物(即D-D)进入血液循环[15]。DVT患者的D-D水平较高,表明他们的血液凝固和纤溶系统处于一种紊乱状态,血栓的形成和溶解过程持续进行,这种高凝状态为血栓的进一步形成和扩展提供了有利条件。与此相反,TBIL作为胆红素代谢的产物,与肝脏功能、炎症反应及凝血因子的合成密切相关[16]。肝脏是胆红素合成和代谢的主要器官,当其受到炎症或血流灌注不足等因素的影响时,胆红素的合成能力受到抑制,血清中的TBIL水平就会出现降低。已有研究表明,血栓的形成与体内炎症反应密切相关,炎症介质的释放可进一步激活凝血系统,促使血栓的形成[17]。胆红素本身具有一定的抗氧化作用,能够有效减轻血管内皮的损伤,从而减少血栓形成的风险。胆红素通过清除体内的自由基,从而防止氧化应激损伤内皮细胞,减少血管损伤后的血小板聚集与血栓形成[18]。因此,正常情况下,血液中的胆红素水平较高可作为血栓形成的自然抑制因子。但在DVT患者中,由于血栓的形成和持续的炎症反应,血液中的炎症介质水平升高,进而可能对肝脏的微循环和肝细胞功能产生不良影响,导致胆红素的合成减少,进而引起血清TBIL水平降低[19]。因此,结合D-D和TBIL这两项指标,可以更全面地评估骨折患者术后发生DVT的风险,并为临床提供早期诊断和干预的依据。

在TEG参数方面,本研究发现DVT组R值、K值低于非DVT组,α角和MA值则高于非DVT组,提示患者血液处于高凝状态。R值是TEG中反映血液从接触到凝固因子开始激活并形成可检测血栓的时间[20]。DVT患者R值较低,提示DVT患者血液中的凝血因子和血小板处于较为活跃的状态,凝血过程启动较快,血栓形成的速度也显著加快[21]。K值是TEG中反映血液开始形成稳定血栓所需的时间[22]。DVT患者的K值较低,表明患者血液凝固因子和血小板的聚集过程加快,凝血过程可迅速达到稳定血栓的阶段[23]。α角是TEG中反映血液凝固速率的参数,表示血液中纤维蛋白聚集的速度[24]。DVT患者的α角升高,表示其血液中的凝血因子被过度激活,可促进纤维蛋白快速形成并加速血栓的稳定[25]。同时,DVT患者血液凝固系统的异常,纤维蛋白的快速聚集和血栓的加速形成还可为血栓的生成提供有利条件,进一步促进血栓的形成。MA值是TEG中反映血栓最大强度的参数,可直接测量血栓的稳定性和硬度[26]。MA值越高,说明血栓不仅形成得更快,而且更稳定、更坚固。DVT患者的MA值升高,表明生成的血栓具有更强的稳定性和更高的抗溶解能力[27]。DVT患者的R值、K值降低,α角和MA值升高表示DVT患者的血栓不仅迅速形成,而且在凝固过程中形成了一个更具结构强度的血栓,进而导致患者体内出现长期的血栓阻塞,可进一步影响患者生命质量[28-29]。因此,通过检测TEG参数R值、K值、α角和MA值,医师可以更清楚地了解患者血液凝固的具体情况,为临床提供更加精准的诊疗依据。

本研究ROC曲线分析结果显示,D-D、TBIL、TEG参数联合预测髋骨骨折患者术后发生DVT的AUC为0.940,灵敏度为82.4%,特异度为93.0%,表明D-D、TBIL和TEG参数联合使用具有较高的预测价值。D-D、TBIL和TEG分别从不同的生物学和生理学角度提供了有价值的信息。D-D作为血栓形成和纤溶过程中的产物,其升高与血栓形成密切相关[30]。TBIL可反映肝脏代谢功能和炎症状态,而TEG则能够实时评估血液凝固过程中的血栓形成和稳定性[31-32]。通过D-D、TBIL和TEG的联合分析,能够从多个维度综合评估DVT患者的凝血状态、血栓形成过程及其稳定性。因此,D-D、TBIL和TEG的联合使用可作为临床上早期识别和干预DVT的有效工具,帮助临床医师早期识别高风险DVT患者并对其进行及时干预。本研究也存在一些局限性,可能影响结果的普适性。本研究仅纳入120例髋骨骨折患者,样本量较小且来自单一中心,可能存在一定的选择偏倚。因此,未来需要开展多中心、大规模的前瞻性研究,并综合考虑更多的临床和病理学因素,如遗传易感性、术后康复等因素,以验证本研究结果的外部有效性和普适性。其次,研究主要基于术后DVT发生的即时诊断结果,未能深入分析DVT发生的长期影响及其对患者术后康复和预后的作用。因此,未来研究可进一步探索DVT发生对骨折患者术后康复的影响,并评估上述指标在长期随访中的应用价值。

综上所述,通过检测R值、K值、α角和MA值,医生可以更清楚地了解患者血液凝固的具体情况,帮助临床医师及时发现患者高凝状态,还为抗凝治疗的选择和干预提供重要信息。同时,TEG联合D-D、TBIL水平可以作为评估髋骨骨折患者术后DVT发生风险的有力工具,不仅具有较高的灵敏度和特异度,还能帮助临床医生进行早期风险评估和干预,从而改善患者的预后。

参考文献:

[1]张杰,俞忠鹏,杨光亮.利伐沙班联合尿激酶与AngioJet机械吸栓对骨科手术后深静脉血栓的治疗效果[J].中国药物应用与监测,2024,21(5):639-643.

[7]石珍珍,罗志平.妊娠期高血压疾病患者血栓弹力图参数与经典凝血功能指标的关联性及对患者下肢深静脉血栓发生的预测价值[J].中国计划生育和妇产科,2021,13(3):33-38.

[8]车星,戴翔,李才营,等.血清胆红素水平在深静脉血栓形成中的临床意义[J].中华生物医学工程杂志,2021,27(2):194-197.

基金资助:新疆维吾尔自治区自然科学基金项目(2022D01C617);新疆维吾尔自治区人民医院内项目(20230123);

文章来源:赵生霞,宋金萍,卢佩佩.血栓弹力图联合血清D-D､TBIL对髋骨骨折患者术后发生DVT的预测价值[J].国际检验医学杂志,2025,46(16):1973-1977+1983.