肺移植是大多数终末期肺部疾病的唯一有效治疗手段，自从2001年肺移植手术中体外膜氧合（extracorporealmembraneoxygenation,ECMO）取代心肺转流（cardiopulmonarybypass,CPB）以来，大多数移植中心从2008年开始在肺移植手术中应用ECMO，取得了良好的治疗效果[1-2]，静脉-动脉（veno-arterial,V-A）ECMO提供循环和呼吸支持，当患者出现上半身低氧血症（差异性缺氧）时，无法解决右上肢和脑部及冠状动脉缺氧问题。V-VECMO提供呼吸支持，当患者出现严重循环衰竭时，无法行有力的循环支持，静脉-动脉-静脉（veno-arterial-venous,V-A-V）ECMO解决了这一临床问题，能够同时行循环和呼吸辅助支持。

肺移植患者在围手术期出现重度肺移植物失功（primarygraftdysfunction,PGD）心力衰竭时，V-A-VECMO提供了有力的呼吸、循环支持，并根据患者心肺功能的恢复顺序，转换为V-VECMO或者V-AECMO，在肺移植围手术期发挥重要支持作用。随着临床经验的积累，肺移植手术中应用中心V-A-VECMO（股静脉-升主插管-颈内静脉）的增多，取得良好的术中辅助效果，但部分患者出现循环ECMO依赖，此时ECMO模式切换为外周V-A-VECMO模式，可以作为有效的替代支持，因此，本回顾性研究的目的是概述V-A-VECMO在肺移植围手术期的使用、其主要适应证、并发症以及这种治疗对患者预后的影响。为今后外周V-A-VECMO在肺移植围手术期应用提供依据。

1、对象与方法

1.1研究对象

选取2015年1月1日至2024年9月30日于本院行肺移植手术患者，筛选出围手术期应用外周V-A-VECMO支持的患者29例，其中男性19例，女性10例，本研究获得无锡市人民医院伦理委员会批准（伦理号：KY24171）。纳入标准：①肺移植围手术期采用外周V-A-VECMO支持的患者；②年龄大于等于18岁患者。排除标准：①多器官移植；②肺移植手术后存活时间小于24h；③临床资料缺失的患者。

1.2 ECMO的应用

1.2.1ECMO模式选择

根据肺移植围手术期应用国内外指南和共识选择[3-4]，根据供体、受体、术中因素，评估患者肺移植术中需要机械辅助支持后，根据患者术中有创肺动脉压及右心功能情况选择外周V-AECMO、V-VECMO、中心V-AECMO、中心V-A-VECMO，外周V-A-V等模式。依据患者术中术后出现呼吸、循环辅助需求，切换为V-A-VECMO模式，患者病情好转后，通过对心肺功能恢复的评估，有序撤出ECMO的V-A辅助和V-V辅助。

1.2.2插管方式选择

外周V-AECMO：股动脉-股静脉插管；V-VECMO：股静脉-颈内静脉插管；中心V-AECMO：右房-升主动脉插管；中心V-A-VECMO：股静脉-升主动脉-颈内静脉插管；外周V-A-VECMO：股静脉-股动脉-颈内静脉插管。外周V-A-VECMO通过Y型管将ECMO灌注端分给股动脉、颈内静脉（颈内静脉灌注需要监测流量，并通过Hoffman钳调整颈内静脉端流量）。所有插管手术均由经验丰富的外科医生进行，股动脉置管应用外科半切开法和全切开法进行，同时置入股浅动脉6Fr或者7Fr远端灌注管，静脉置管采用经皮穿刺置管法，动脉插管的套管尺寸范围为15~19Fr，静脉插管的套管尺寸范围为19~23Fr。

1.3研究内容

收集患者的一般资料：性别、年龄、体质量指数（bodymassindex,BMI）、吸烟史、饮酒史、原发病、合并症、激素服用史、肺结核病史、气胸发作史、心脏超声检查是否右房、右室增大，心脏超声评估肺动脉压力、术前血常规（白细胞、红细胞、血小板、血红蛋白水平、C反应蛋白）、凝血功能（凝血酶原时间、部分活化凝血酶原时间）、肝功能（丙氨酸氨基转移酶、总胆红素）、肾功能（血肌酐、血尿素氮、肾小球滤过率）、术前心房钠尿肽以及术前氧疗支持模式。手术资料：手术类型、手术时间、ECMO初始转流方式、切口方法、是否二次移植、有无二次开胸止血、术中有无肺减容、供肺冷缺血时间、术中失血量、术中输血量。术后资料：V-VECMO支持时间、V-AECMO支持时间、V-A-VECMO支持时间、总ECMO时间、有创机械通气时间、ICU时间、PGD严重程度、术后气管切开情况、术后是否需要肾脏替代治疗，围手术期生存情况及预后。按照患者应用ECMO的初始模式分为4组，分别为V-V转V-A-V组、V-A转V-A-V组、中心V-A-V转外周V-A-V组、直接外周V-A-V组，比较4组患者的ECMO撤机率及围手术期生存率。

1.4统计学方法

SPSS26.0软件分析正态分布的数据，连续变量表示为平均值和标准差（x±s），当数据偏态时，以中位数（四分位数）[M（Q1,Q3）]表示。分类变量以频数（百分率）[n（%）]表示。定性资料对比应用Fisher确切检验。

2、结果

2.1患者术前一般情况

29例患者接受了V-A-VECMO治疗，其中男性（19/29，66%）多于女性。中位年龄为54岁（范围19~68岁）。患者基础疾病和合并症及实验室检查情况见表1。

2.2患者术中资料

患者双肺移植20例，单肺移植9例，4例患者采取双侧前开胸切口，3例患者首次移植后患者出现重度PGD，V-A-VECMO辅助下行了二次肺移植手术，10例患者行肺减容手术，手术时间、冷缺血时间、术中失血量、术中输血量等见表2。

2.3ECMO运转情况分析

2.3.1初始应用原因（表3）

2例桥接患者情况，第1例患者为肺动脉高压产妇，入本院前在V-AECMO辅助下行剖宫产术，术后V-AECMO辅助10d后，转换为V-VECMO转流12d后转至本院，入院11d后行双肺移植手术，术中将V-VECMO切换成外周V-AECMO辅助，术后当天患者出现重度PGD，改为V-A-VECMO辅助，于术后4d撤出V-A-VECMO动脉端、术后13d撤出V-VECMO，患者后续好转出院。第2例患者为肺纤维患者，术前氧合恶化，V-VECMO术前桥接9d后行双侧肺叶移植术，术中行升主动脉插管V-A-VECMO辅助支持，术毕切换为外周V-A-VECMO辅助支持，术后4d撤出ECMO动脉管改为V-VECMO辅助，患者出现严重感染，感染性休克，于术后13d死亡。另外27例患者初始应用ECMO原因均为术中辅助。

2.3.2初始模式选择（表3）

5例患者在术中首先应用V-VECMO辅助，其中2例患者是术中切换为V-A-VECMO模式，1例是因为术中心脏骤停，另1例是因为术中出现心原性休克，急性左心衰；其余3例是患者术后至ICU后出现心原性休克，给予切换为V-A-VECMO辅助。11例V-AECMO切换为V-A-VECMO原因，其中1例患者术中出现重度PGD，即切换为外周V-A-VECMO模式，手术结束时撤出股动脉ECMO导管，改为V-VECMO模式，另外10例患者是由于肺移植术中行V-AECMO，术中出现重度PGD，氧合难以维持，转换成V-A-VECMO辅助。9例患者根据肺移植手术评估，术中直接选择V-A-VECMO辅助，另外有4例患者术中选择中心V-A-VECMO，手术结束时切换为外周V-A-VECMO。

2.3.3ECMO时间与撤出

有9例患者未能撤出ECMO,3例患者病情好转后直接撤出外周V-A-VECMO。以V-VECMO撤机16例，以V-AECMO撤机2例。V-VECMO、V-AECMO、外周V-A-VECMO辅助时间见表3。

表1 肺移植体外膜氧合患者基线

表2 肺移植体外膜氧合患者术中资料分析

表3 肺移植患者体外膜氧合运转情况

2.4预后

患者肺移植术后有创机械通气时间、ICU时间、术后并发症及预后见表4。比较不同初始辅助模式的ECMO撤机率，比较V-V转V-A-V组、V-A转V-A-V组、中心V-A-V转外周V-A-V和直接外周V-A-V各组间差异无统计学意义（P=0.436）。比较不同初始辅助模式的ECMO围手术期生存率，比较V-V转V-A-V组、V-A转V-A-V组、中心V-A-V转外周V-A-V和直接外周V-A-V各组间差异无统计学意义（P=0.732）。见表5。

表4 肺移植体外膜氧合患者术后并发症及预后情况

表5 肺移植体外膜氧合患者不同初始辅助模式的撤机率

3、讨论

ECMO现在已经用于整个肺移植围术期，本中心已经完成近1200例ECMO辅助下的肺移植手术，ECMO在肺移植中的应用包括桥接移植以及术中和术后支持[5-8]。术前桥接根据患者原发病和心肺功能状况选择支持模式，V-VECMO是终末期肺疾病患者氧合情况恶化的首要的初始选择[9]，对于原发性肺动脉高压患者或者继发性肺动脉高压患者出现右心衰竭时要选择V-AECMO辅助支持[10]。在肺移植术中ECMO选择根据患者肺动脉压及心脏功能选择ECMO辅助模式，重要的是要充分认识到终末期肺病患者心肺功能衰竭的病理生理学特点，选择与其生理需求相符合的ECMO辅助支持模式，首先根据漂浮导管测有创肺动脉压，并结合经食道超声评估心脏功能[11-12]，对于轻度肺动脉高压并不伴有心功能障碍的患者，选择V-VECMO做术中辅助支持；对于中重度肺动脉高压或者伴有心功能障碍的患者选择V-AECMO支持。虽然按照以上原则选择ECMO辅助模式，肺移植术中仍可能出现一些导致呼吸、循环问题，如肺移植手术在V-VECMO辅助中，夹闭肺动脉过程中，出现心律失常导致血流动力学障碍、休克，这时需要行更改ECMO模式，将V-VECMO模式切换为V-A-VECMO模式以支持循环功能。第一种方法可以行升主动脉插管灌注，将股静脉作为引流管，经颈内静脉灌注行中心V-A-V（V行灌注）模式，如果升主动脉端灌注流量无法满足心输出量，可将经颈内静脉灌注改为经颈内静脉引流转换成V-V-A模式，但这种两种辅助模式在手术结束时，患者心功能仍无好转情况下需要将升主动脉插管转换为外周V-A-VECMO模式；第二种方法患者直接行股动脉插管，行外周V-A-V辅助，手术结束如患者心功能恢复可拔出股动脉插管，如心功能无恢复，术毕带外周V-A-VECMO继续辅助支持。另一种方法是在外周V-AECMO辅助下行肺移植手术，在V-AECMO辅助下虽然可以减少了移植肺的灌注，但若手术过程中患者出现重度PGD，肺水肿严重，V-AECMO辅助会出现右半身差异性缺氧，无法解决右上肢及大脑缺氧问题，这时需要行颈内静脉插管转换为外周V-A-VECMO辅助支持；虽然中心V-AECMO（右心房、升主动脉插管）可以解决外周V-AECMO引起的半身综合征（南北综合征）问题，但是如果手术结束患者心肺功能仍然未完全恢复，需要转换为外周V-A-VECMO模式继续治疗。

肺移植术后接受V-AECMO或者V-VECMO辅助支持患者至ICU时，最常见的并发症为原发性PGD[13-14]，重度PGD患者需要ECMO支持毋庸置疑，但是选择何种ECMO支持方式仍然存在争议[15-16]，V-AECMO具有减少跨肺血流量和支持心脏功能的优点，但如果出现搏动性丧失和肺动脉血流缺失，则可能导致南北综合征（分水岭现象）或移植物缺血[17]。肺移植患者在围手术期容易发生PGD、心力衰竭、心原性休克，虽然V-VECMO能提供更好的氧合，避免动脉管路并发症，但是如果患者出现严重的血流动力学障碍，单靠V-VECMO辅助无法进行有效的循环支持，而V-A-VECMO模式结合了这两种模式的优点，可以在肺移植围手术期做到呼吸和循环的有效支持。

对于ECMO切换时机的判断需要借助胸片、超声、纤维支气管镜等全面评估患者心肺功能情况，并根据患者心肺功能恢复的先后顺序来有序将复合模式转换为单一辅助模式，ECMO设备方面要求做精准监测静脉端流量，应用Hoffman钳半夹闭静脉导管，并根据患者呼吸、循环需求调整动静脉的流量分配比例。

对于肺移植围手术期应用V-A-VECMO研究报道较少，LeeJG[18]等报道了10例双肺移植患者术中应用外周V-A-VECMO辅助能够明显改善了升主动脉和右桡动脉的氧分压和血氧饱和度。李影[19]等报道了4例患者在肺移植围手术期应用外周V-A-VECMO模式支持，其中3例患者存活出院。本研究回顾性分析了近10年来本中心肺移植围手术期应用外周V-A-VECMO情况，29例患者中V-A-V模式最长辅助时间为17d，最短辅助时间为7h，脱机成功率72.4%，围手术期生存率58.6%。与既往研究不同，本研究详细描述了ECMO的模式转换原因及撤出方式，在肺移植围手术期最常见的ECMO模式转换原因是患者在外周V-AECMO辅助过程中，出现重度PGD，采取俯卧位通气，液体负平衡及一氧化氮吸入后效果仍改善不明显时，需要尽早转换为V-A-VECMO支持。另外一种比较常见现象见于患者早期应用V-VECMO支持，在术中及术后出现心衰，大剂量强心及升压药物循环仍维持困难，亦可尽早改为V-A-VECMO模式来有力支持循环情况。另外，随着中心V-AECMO肺移植术中应用的增加，中心V-A包括两种插管方式，一种是升主动脉、右房插管，另一种是升主动脉、股静脉插管，两种中心V-A插管方式均能取得不错的效果，提供极好的血液引流和心脏减压，它可以避免外周V-AECMO的一些不足，如南北综合征、下肢缺血及空气栓塞等[20]，但是如果患者手术结束时氧合及循环仍不稳定，往往需要围手术期过渡切换为外周V-A-VECMO。

V-A-VECMO的切换时机把握非常重要，肺移植受者围术期常常伴有心功能不全，且术中及术后早期随时可能发生PGD，需要心脏、呼吸双重辅助，及时切换为外周V-A-VECMO模式可以有效进行心肺支持。

综上所述，外周V-A-VECMO是肺移植围手术期患者出现呼吸、循环衰竭的有效支持手段，把握ECMO的转换和撤出时机十分关键，需要做出准确的评估才能使患者受益。但是本研究是一项单中心、回顾性研究，今后需要多中心、前瞻性研究进一步证实。

参考文献:

[4]陈静瑜,毛文君,杨柯佳,等.肺移植围手术期体外膜肺氧合应用指南(2019版)[J].器官移植,2019,10(4):402-409.

[19]李影,李绪言,唐晓,等.静脉-动脉-静脉体外膜氧合在危重症呼吸衰竭合并难治性休克患者中的应用[J].中华结核和呼吸杂志,2023,46(6):565-571.

基金资助:南京医科大学无锡医学中心队列研究(WMCC202401);无锡市卫健委面上项目(M202435);

文章来源:王大鹏,徐忠平,王海翔,等.静脉-动脉-静脉体外膜氧合在肺移植围手术期29例单中心应用体会[J].中国体外循环杂志,2025,23(03):219-224.