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儿童抗中性粒细胞胞质抗体相关性血管炎的横断面研究

2025-07-21 35 上传者：管理员

摘要：目的:探讨儿童抗中性粒细胞胞质抗体相关性血管炎(AAV)的临床特点。方法:回顾性分析2017年1月至2024年2月河南省儿童医院郑州儿童医院收治的14例儿童AAV患者的临床资料。结果:14例患儿中,男3例,女11例,中位年龄9岁,其中显微镜下多血管炎(MPA)13例,肉芽肿性多血管炎(GPA)1例。14例患儿中12例出现肾脏受累,3例行肾脏病理检查,均符合寡免疫坏死性新月体肾炎;11例患儿出现了肺受累,其中5例进展为呼吸衰竭,4例出现肺出血;12例贫血。14例患儿均应用糖皮质激素,其中10例联合应用环磷酰胺冲击治疗,2例应用利妥昔单抗治疗,2例应用吗替麦考酚酯,1例应用环孢素;9例行血浆置换治疗,1例行血液灌流治疗;8例肾功能衰竭患儿行血液透析,其中4例后续行腹膜透析治疗;经治疗4例达临床缓解,尿检及肾功能正常;3例肾功能衰竭患儿行肾移植;3例死亡;3例儿童失访;1例持续腹膜透析中。结论:儿童AAV临床发病率低且临床表现复杂多样,病死率高,肺和肾脏是其主要靶器官,临床易漏诊、误诊,应尽早诊断及时实施个体化规范治疗。

关键词：
儿童
抗中性粒细胞胞质抗体相关性肾小球肾炎
抗中性粒细胞胞质抗体相关性血管炎
红斑狼疮
血管炎
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1、资料与方法

1.1研究对象和诊断标准

选取我院2017年1月至2024年2月收治的AAV患儿14例,诊断均符合2012年国际教堂山共识会议(ChapelHillConsensusConference,CHCC)标准[3]。14例患儿均为首次诊断的AAV,所有病例均除外系统性红斑狼疮、严重感染及肿瘤诱发的血管炎、炎症性肠病、自身免疫性肝病、继发性或遗传性肾脏疾病等,发病前无服用某些诱发ANCA阳性的药物。

1.2研究方法回顾性分析

14例患儿的临床资料,记录年龄、性别、起病年龄、临床表现、胸部CT、血常规、尿常规、24h尿蛋白定量、肝功能、肾功能、抗蛋白酶3(PR3)抗体、抗髓过氧化物酶(MPO)、胞浆型抗中性粒细胞胞质抗体(C-ANCA)、核周型抗中性粒细胞胞质抗体(P-ANCA)、非典型抗中性粒细胞胞质抗体(X-ANCA)、肾脏病理、治疗方案及转归等。

2、结果

2.1一般资料

14例患儿中,男3例,女11例;中位年龄9(3,12)岁;其中MPA13例,GPA1例。14例患儿中12例出现了肾脏受累,其中血尿11例,蛋白尿12例,高血压7例,肾功能异常11例;11例患儿出现肺受累,均表现为咳嗽,其中5例出现呼吸衰竭,4例肺出血;9例存在胃肠道症状,其中腹痛3例,呕吐7例;4例合并鼻窦炎;4例存在心包积液;9例乏力;6例发热;消瘦、肌痛、皮肤瘀斑、头痛、皮下结节、关节炎、口腔溃疡各1例。见表1。

表1一般资料

2.2实验室检查

血尿11例,蛋白尿12例,血肌酐水平升高11例,其中3例估算的肾小球滤过率(eGFR)15~49mL/(min·1.73m2),8例eGFR<15mL/(min·1.73m2);贫血12例,其中重度贫血5例,中度贫血7例;一过性血小板减少1例,中性粒细胞减少1例;9例抗核抗体滴度轻度升高;抗蛋白酶3(PR3)抗体增高1例,抗髓过氧化物酶(MPO)增高13例,C-ANCA阳性1例,P-ANCA阳性13例。见表2。

表2实验室检查

2.3胸部影像学检查

14例患儿均行高分辨CT检查,病变多样、多累及双肺部,斑片状密度增高影9例,团块状、磨玻璃样密度增高影1例,大片状高密度影1例,胸腔积液3例,胸膜增厚1例;肺间质性病变3例;肺出血4例;肺部结节3例。见图2。

2.4肾脏病理检查

3例患儿行肾脏病理检查,均符合寡免疫坏死性新月体肾炎。1例为细胞性新月体形成伴肾小球毛细血管襻节段性纤维素样坏死,伴急性肾小管损伤;1例为肾小球节段性坏死,伴新月体形成。1例为肾小球球性及节段性硬化伴新月体形成,伴急性肾小管-间质损伤。见图3。

图2胸部影像学

图3肾组织病理

2.5治疗及转归

14例患儿均应用糖皮质激素诱导缓解,甲泼尼龙剂量为1~2mg/(kg·d),病程中病例1~9及病例12~14应用大剂量甲泼尼龙琥珀酸钠冲击治疗[10~15mg/(kg·d)];其中10例联合应用环磷酰胺冲击治疗,2例应用利妥昔单抗治疗,2例应用吗替麦考酚酯,1例应用环孢素;9例患儿应用丙种球蛋白治疗;9例患儿行血浆置换治疗,1例行血液灌流治疗;8例肾功能衰竭患儿行血液透析,其中4例后续行腹膜透析治疗;经随访1年,4例患儿达临床缓解,尿检及肾功能正常;3例肾功能衰竭患儿行肾移植;3例死亡;3例患儿失访;1例持续腹膜透析中。见表3。

3、讨论

AAV高发年龄为50~60岁,儿童发病率较低,成人AAV患者性别差异不明显,儿童以女性多见[4]。AAV具有地域差异,欧洲报道的AAV中GPA发病率明显高于MPA与EGPA,而亚洲人群中MPA最常见,其次是GPA与EGPA[5],但总体临床预后差。本研究AAV患儿中,女性多于男性,MPA发病率高于GPA,与报道相符。

3.1呼吸系统AAV

最常见受累器官之一是肺部,被认为是其高致死率的重要因素[6]。胸部CT表现复杂多样,可表现为弥漫性肺泡出血型、间质性肺病型和结节/肿块型3大类,还可出现胸腔积液、心包积液、胸膜增厚等其他非特异性征象[7]。有研究[8]发现MPA患者胸部CT表现为弥漫性肺泡出血型和间质性肺病型,而GPA患者胸部CT多表现为结节/肿块征象。本研究中11例患儿出现肺受累,均表现为咳嗽,其中5例进展至呼吸衰竭,4例出现了肺出血,2例最终死亡。在临床中AAV患儿若出现贫血加重,胸部影像学提示新发阴影,需高度警惕肺出血可能。

3.2肾脏AAV

常出现肾脏受累,导致的肾损害为AAGN,病情凶险,预后差,多数会进展为终末期肾病[9]。肾脏病理是诊断AAGN的金标准,其典型肾脏病理表现为寡免疫复合物性坏死性新月体肾炎[10]。本研究14例AAV患儿中12例出现了肾脏受累,主要表现为血尿、蛋白尿、高血压和肾功能异常,其中3例行肾组织病理检测,均符合无或寡免疫复合物沉积的坏死性肾小球肾炎。AAV患者出现血尿、蛋白尿、进展迅速的肾小球肾炎伴肾衰竭,需考虑诊断AAGN并积极治疗[11]。

3.3其他系统

除肾脏及肺部外,AAV亦可累及中枢神经系统、鼻、耳、眼、关节、消化道、皮肤等多系统及器官,临床表现复杂多样,因此极易漏诊、误诊,本研究中病例14患儿病初表现为多处关节肿痛、活动受限,伴多发皮下结节,外院误诊为幼年特发性关节炎,长期应用非甾体抗炎药、免疫抑制剂及生物制剂的疗效差,后因出现少量血尿、蛋白尿,行肾脏病理检查最终确诊AAV。

针对AAV治疗,欧洲抗风湿病联盟(EULAR)[12]推荐的方案是糖皮质激素联合免疫抑制剂或利妥昔单抗治疗。国内指南[13]建议糖皮质激素联合环磷酰胺或利妥昔单抗诱导缓解,对病情重、进展迅速、肾脏病理为新月体型患儿,建议应用大剂量甲泼尼龙琥珀酸钠冲击治疗。2020年美国一项针对AAV患者的研究[14]表明,利妥昔单抗诱导病情缓解时间较环磷酰胺组更短,激素减量及停药时间更早,且两组远期并发症比较差异无统计学意义。2021年美国风湿病学会(ACR)指南[15]推荐利妥昔单抗为一线诱导缓解治疗药物。因我院利妥昔单抗引入较晚,仅2例AAV患儿应用利妥昔单抗治疗。血浆置换在AAV治疗中的疗效存在争议,PEXLVAS研究表明,血浆置换不能减少AAV患者终末期肾病和死亡发生率[16]。但国内外多项研究[17-18]表明,血浆置换能有效清除ANCA从而降低疾病活动度,对改善患者肺部病变效果较好。AAV预后与肾脏损害程度、肺部病变情况及脏器受累情况密切相关。

综上所述,儿童AAV临床发病率低且表现多样,肺和肾脏是其主要靶器官,如不能及时得到救治,往往导致不可逆转的终末期肾病,或因严重肺出血导致死亡。因此需结合临床表现及实验室检查,对疑似患者及时完善血清ANCA及肾脏病理检查以尽早明确诊断,避免临床漏诊、误诊,并早期予激素联合生物制剂、免疫抑制剂治疗,实施个体化治疗,以提高AAV诊治率、改善预后。

参考文献:

[1]中华医学会肾脏病学分会专家组,余学清,陈江华,等.抗中性粒细胞胞质抗体相关肾炎诊断和治疗中国指南[J].中华肾脏病杂志,2021(7):603-620.

[4]冯丹,朱赟,黄文彦,等.中国儿童血管炎诊断与治疗系列专家共识之五:抗中性粒细胞胞浆抗体相关性血管炎[J].中国实用儿科杂志,2023,38(7):489-497.

[7]孔令彦,李骁,徐一铭,等.不同靶抗原抗中性粒细胞胞浆抗体相关性血管炎胸部CT表现及临床分析[J].影像诊断与介入放射学,2023,32(5):323-328.

[10]张沛,许超,高春林,等.抗中性粒细胞胞质抗体肾脏风险评分在儿童抗中性粒细胞胞质抗体相关性肾小球肾炎中的应用[J].中华实用儿科临床杂志,2023,38(6):438-443.

[11]杨琴,王墨.儿童抗中性粒细胞胞浆抗体相关性血管炎肾损伤诊治[J].中国实用儿科杂志,2023,38(6):430-438.

基金资助:2023年度河南省医学科技攻关计划联合共建项目,编号LHGJ20230603;

文章来源:李玉柳,刘玉洁,曹广海,等.儿童抗中性粒细胞胞质抗体相关性血管炎的横断面研究[J].儿科药学杂志,2025,31(07):17-20.