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基于五脏相关论治心源性哮喘

2025-03-19 99 上传者：管理员

摘要：基于“五脏相关”理论并结合现代临床实践，从心之体阴而用阳的生理特点出发，提出“心体久病，发为喘证”为心源性哮喘发病的病理机制。并从脏腑相关角度分述五脏与心源性哮喘的关系：“心衰之喘，累及肺脏”“心衰之喘，不离中焦”“心衰之喘，心肝同病”“心衰之喘，其用在肾”。认为心源性哮喘伤及心体，瘀血内阻，故其本在心。心血不畅，饮停胸肺，多累及肺脏。若中焦脾胃生化乏源，气血不畅，或肝气郁滞，肝血失养，或肾之阴火妄行，上扰心阳，均易导致心衰之喘的加重。心源性哮喘的中医论治可立足于心，将“益气、活血、利水”作为治疗的主线，根据病情所累及的脏腑，通调五脏，平衡阴阳，精准施治，以提高疗效。

关键词：
五脏相关
体阴用阳
心体久病
心源性哮喘
通调五脏
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心力衰竭(简称心衰)主要表现为呼吸困难､疲乏和体液潴留(肺淤血､体循环淤血及外周水肿)等[1]｡肺淤血时患者多表现为心源性哮喘,出现劳力性呼吸困难､夜间阵发性呼吸困难,甚至端坐呼吸等症状｡这些症状均与中医学的“呼吸困难,张口抬肩,鼻翼煽动,不能平卧”等喘证表现高度契合,因此心力衰竭肺水肿之喘可归于中医学“喘证”范畴｡传统中医认为,喘证的病因可涉及外邪侵袭､饮食不当､情志失调､劳欲久病等,其根本病机为肺失宣降,肺气上逆或气无所主,肾失摄纳而致喘｡本课题组受《素问·咳论》:“五脏六腑皆令人咳,非独肺也”所揭示的“五脏相关”理论之启发,基于自古以来各医家对心衰证治的认识及中医整体辨证的思维模式并结合现代临床实践,提出以“心衰之喘,首重于心”为中心病机,并从“心衰之喘,累及肺脏”“心衰之喘,不离中焦”“心衰之喘,心肝同病”与“心衰之喘,其用在肾”四个方面分别论述心衰之喘的病机与证治,以期丰富中医五脏相关理论指导下的心衰证治理论,为进一步拓展心衰之喘的防治提供理论支撑｡

1、心衰之喘,首重于心

吴鞠通于《医医病书·五脏六腑体用治法论》中云:“心为手少阴,心之体主静,本阴也;其用主动,则阳也”[2]184｡心之本脏,安居胸中之膈上而有形,周身血脉皆为其所主,故属阴;心之功用,主血脉而濡养周身,主神明而令人思辨,无形而变动不居,故属阳｡心衰之为病,多因胸痹､真心痛或先天心脏疾患等心系疾病日久不复,引起心之气阴亏虚,又复因情志过极､劳逸失度､饮食不节､外感六淫等因素诱发,导致心体更伤,甚或伤及心阳,导致血行无力,脉络不通,瘀血内停｡“血不利则为水”[3]62,水停于肺,发为支饮,遂见“咳逆倚息,短气不得卧,其形如肿”[3]49等证,即为心衰之喘｡

现代中医虽未将心衰之证型名称完全统一,但较为一致地将心衰的病理因素概括为“虚､瘀､痰饮”[4]｡心气受损,血行不畅,瘀血内停,“瘀血不去,新血不生”,遂表现为气阴虚血瘀水停之象｡治疗应以益气养阴活血利水为法｡陈冠成[5]以生脉饮合血府逐瘀汤治疗气阴虚血瘀水停证患者,经治疗后患者气促症状明显好转,收效良好｡黄衍寿等[6]将236例气阴虚血瘀水停证患者随机分为观察组(气阴虚组)和对照组,观察组在常规西药治疗基础上结合具有活血通络､益气养阴功效的养心康治疗后,其气喘症状改善明显优于对照组｡

心衰日久,伤及心阳,瘀血结聚太甚,停滞于肺之痰饮无力运化,日积月累,气喘加重,则表现为气阳虚血瘀水停之象｡治疗应以益气温阳､活血利水为法｡白虎明等[7]在常规西医治疗基础上联合参附汤合苓桂术甘汤加减治疗阳虚血瘀水停证患者,经治疗后,患者的气喘胸闷等症状较单纯西医治疗的对照组得到显著缓解｡黄衍寿等[8]将117例气阳虚型心衰患者随机分为观察组(气阳虚组)和对照组,观察组在常规西药治疗基础上结合具有益气温阳､活血利水功效的保心康治疗后,其气喘症状改善明显优于对照组｡

传统中医学中“喘证”的脏腑辨证多围绕肺与肾,但现代疾病心源性哮喘存在严重的气喘､痰鸣表现,故认为以“心”为中心的治疗需得到足够的重视,“益气､活血､利水”的治法需贯穿心衰患者急性期至缓解期的始末｡

2、心衰之喘,累及肺脏

肺司呼吸,“为气之主”,发挥着气机升降枢纽的功能｡而喘证以肺失宣降､肺气上逆为根本病机,以呼吸困难､喘息不能平卧为主要临床表现,且心､肺二脏同居上焦,位置毗邻｡心主血脉,肺朝百脉,两者关系密切｡故心衰之喘的病位除与心有关外,势必累及肺脏｡“宗气积于胸中,出于喉咙,以贯心脉而行呼吸焉”[9]372｡宗气乃胃中水谷精微之气与自然界呼吸之清气于胸中合和所成,具有助肺呼吸､助心行血的生理功能,是心肺二脏在功能上相互联系的重要物质基础｡心肺同病,可表现为两种情况:一为肺病及心,而致心衰｡此类情况类似于现代医学中的肺心病导致心衰的情况｡二是心病及肺,更伤于心｡这与现代医学心衰致肺淤血甚至急性肺水肿的情况类似｡心肺同病最终致心肺互损,形成恶性循环｡无论何种情况,临床治疗时均应“补益宗气,燮理三焦”,方选保元汤(主要由人参､黄芪､甘草､肉桂､生姜等中药组成)加减｡如丁书文教授善用保元汤,并辅以升麻-柴胡药对,用来治疗心系疾病属宗气不足者[10]｡封硕等[11]亦以保元汤加减治疗慢性心衰患者,收效较理想｡提示保元汤加减可有效缓解心源性哮喘､改善心功能｡

从五行生克角度而言,心病及肺致喘可分为火旺刑金与火衰金冷两种情况｡所谓火旺刑金,非指实火,而是指心衰气阴两虚阶段的阴虚阳亢之火｡肺为娇脏,喜润恶燥,虚火太过,乘于肺金,炼液成痰｡又因血行不畅,致瘀血内生｡此时治疗应在益气养阴活血化痰的基础上,着重恢复肺脏的生理功能,治疗以补益肺气､扶正祛邪为法｡陈丽萍等[12]以经验方心康方(由葶苈子､黄芪､杏仁､陈皮､茯苓､三棱等中药组成)补益肺气､祛痰逐饮,用于治疗心衰属心肺气虚血瘀水停证患者,可收显效｡火衰金冷是指心衰日久,心阳亏虚,心火衰微,肺金失于温煦而内生寒饮｡仲景言“病痰饮者,当以温药和之”[3]44,故此时应在益气温阳､活血利水之余,温肺化痰涤饮,方选苓桂术甘汤之属｡王晓等[13]即以苓桂术甘汤合葶苈大枣泻肺汤治疗心衰,取得较好疗效｡

3、心衰之喘,不离中焦

国医大师邓铁涛教授认为:“五脏中皆有脾气,而脾胃中亦有五脏之气”,认为心衰兼有脾虚､痰饮者,当心脾同治[14]｡李中梓云:“脾为生痰之源,肺为贮痰之器”[15]100｡脾胃虚弱可致痰饮停滞于肺,从而出现胸胁支满､痰饮壅塞,此时治疗应以护心调脾､宣肺化痰为主,兼以健脾燥湿化痰,临床可选用参苓白术散加减｡如吴焕林以参苓白术散加减治疗心衰属脾气虚兼痰瘀证者,临床取得良好效果[16];朱芳芳等[17]亦以参苓白术散治疗心衰,收效显著｡

脾胃为后天之本,气血生化之源｡脾胃虚弱,易导致心衰之加重｡脾胃虚衰,运化乏源,则宗气不足,大气下陷,影响心主血脉､肺司呼吸之功能,从而难以维持全身气血的正常运行,进而导致肺气壅塞｡肺气难朝百脉,不能助心行血,心血之行滞涩,则瘀血内生,阴阳俱损,终致心衰｡临床可选张氏升陷汤(由生黄芪､升麻､柴胡､桔梗､知母､山茱萸等药物组成)治疗心衰之喘属大气下陷者｡如姚磊等[18]以升陷汤治疗慢性心衰患者,临床收效良好｡同时,脾胃虚弱可致气血生化不足,无以充养心脉,心脉空虚,呈现心脾气血两虚之证,即所谓子盗母气｡脾胃虚弱,上焦心肺俱损,导致气喘､胸闷､心悸､乏力等表现,此时治疗可与现代医学贫血性心衰之证治互参｡訾勇等[19]运用归脾汤治疗老年慢性心衰心脾两虚证者,疗效明显｡

4、心衰之喘,心肝同病

心肝同病,伤于情志｡“肝藏血,血舍魂”是心主血脉神明的前提和保障｡心肝二脏功能协调,则气血和顺,神魂安定｡七情伤肝,肝失疏泄,肝郁日久,五志化火,肝火上炎,致心肝火旺,伤阴耗气,最终可导致心衰症状的加重｡现代医学亦认为,情绪波动过大是心衰重要的诱发因素,急躁易怒或心烦焦虑或多思抑郁,均可影响心衰治疗的疗效｡故临证治疗心衰之喘,应注重患者情志的调节,改善患者的心理状态,减轻负性情绪,进而缓解心衰症状,减少并发症[20]｡中药治疗当兼以疏肝解郁､养血柔肝,方药可选逍遥散加减｡梁越凤等[21]以逍遥散治疗慢性心衰合并抑郁患者,经治疗半年后,患者气喘等心衰症状及抑郁状态均得到改善｡

5、心衰之喘,其用在肾

《素问·天元纪大论》云:“君火以明,相火以位”[22]｡此处之君火,是指安守于心,维持心主血脉､藏神功能的生理之火,即心之阳气｡而相火对应于心火而存在,有辅助心火调节全身生理功能的作用｡君火与相火相互依存,相互为用,不可分割;且相火代替君火发挥统领､调控全身阳气的功能｡李东垣在《兰室秘藏·眼耳鼻门》中云:“少阴为火,君主无为,不行其令,相火代之”[23]39｡相火妄动或因中焦脾胃阳虚而对相火制约不足,可致相火上炎而扰心,即所谓“火与元气不两立,一胜则一负”;或因心体损伤,对相火统御不足,导致相火妄动;或因劳逸失度,肾阴亏虚,相火上炎于心,而伤及心气甚至心阳｡无论哪种情况,最终均可造成心肾同病｡现代医学亦提出,心脏或肾脏的急慢性功能紊乱会诱发另一个器官出现急慢性功能障碍,出现心肾综合征(CRS)｡据统计,有25%~63%的心力衰竭患者合并有某种形式的心肾综合征[24]｡

此类心衰患者在喘息气促之余,兼有尿少､水肿较甚,治疗当兼以振奋心阳,增益心主统御之力,方选桂枝甘草龙骨牡蛎汤加减｡孙久林[25]即以桂枝甘草龙骨牡蛎汤合麻黄附子细辛汤治疗心衰患者,收效良好｡若肾阳亏虚,无力制衡相火,当以温肾助阳为法,方药可选真武汤加减｡如翁姣等[26]以真武汤治疗慢性心衰属心肾阳虚型患者,取得较理想的效果｡

6、小结

心源性哮喘(心衰之喘)可伤及心体,致瘀血内阻,故其本在心｡心血不畅,饮停胸肺,多累及肺脏｡或中焦生化乏源,气血不畅;或肝气郁滞,肝血失养;或阴火妄行,上扰心阳,均易导致心衰之喘的加重｡五脏失调,最终导致五脏互损,心衰之喘反复发作,成为痼疾｡本文从脏腑角度分述心衰之喘,旨在说明五脏均与心衰之喘密切相关｡临床上心衰急性发作期病情复杂､变化迅速,可能并非累积单一脏腑,可呈现出多脏腑同病,甚至五脏俱损的状态,治疗时需根据病情表现,确定治疗的重心｡心源性哮喘的中医论治可立足于心,将“益气､活血､利水”作为治疗的主线,根据患者的证候,判断病情累及的脏腑｡多脏腑同病时需精准判断脏腑受累的偏重,灵活配伍,从而通调五脏,平衡阴阳,精准施治｡

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