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亚临床甲状腺功能减退症对射血分数降低型急性心力衰竭患者预后的预测价值

2021-09-17 108 上传者：管理员

摘要：目的探讨亚临床甲状腺功能减退症(SCH)对射血分数降低型急性心力衰竭(AHF)患者预后的预测价值。方法回顾性分析2016年1月至2018年12月在首都医科大学附属北京安贞医院急诊住院的射血分数降低型AHF患者1573例。根据入院时的促甲状腺激素水平将患者分为SCH组(105例)和无SCH组(1468例)。比较2组患者一般资料、30d再住院率、1年全因死亡率以及2年全因死亡率,分析患者随访2年全因死亡的危险因素。结果SCH组入院时收缩压及B型脑钠肽(BNP)水平高于无SCH组[(133±28)mmHg(1mmHg=0.133kPa)比(130±26)mmHg、1982(1195,2644)ng/L比1731(1061,2565)ng/L],住院时间长于无SCH组[(8.6±3.3)d比(7.4±2.8)d](均P<0.05)。SCH组患者30d再住院率和1年全因死亡率以及2年全因死亡率均高于无SCH组患者[41.9%(44/105)比28.3%(416/1468)、37.1%(39/105)比26.2%(385/1468)、52.4%(55/105)比41.5%(609/1468)],差异均有统计学意义(均P<0.05)。多因素Cox回归模型分析结果显示,SCH是射血分数降低型AHF患者随访2年全因死亡的独立危险因素(风险比=1.53,95%置信区间:1.08～2.21,P=0.018),同时年龄(风险比=2.64,95%置信区间:1.67～4.15,P<0.001)、入院BNP水平(风险比=1.83,95%置信区间:1.17～2.76,P=0.002)也是患者随访2年全因死亡的独立危险因素。结论SCH是射血分数降低型AHF患者随访2年全因死亡的独立危险因素。

关键词：
亚临床甲状腺功能减低
急性心力衰竭
甲状腺素
预后
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甲状腺素在维持心血管系统内环境稳定方面具有重要作用，其影响心脏的电生理功能、收缩功能及机体血管阻力和脂质代谢[1,2]。亚临床甲状腺功能减退症(SCH)患者的血清促甲状腺激素(TSH)水平高于正常值上限，但血清甲状腺素水平在正常范围[3]。SCH在普通人群中的患病率为3%～8%，并且随着年龄的增长而增加，女性患病率更高[4,5,6]。有研究表明，患有甲状腺功能减退症的个体发生功能性心血管异常和冠状动脉疾病的风险增加，并且动脉粥样硬化的速度加快[7,8]。急性心力衰竭(AHF)是65岁以上患者急诊住院常见的原因之一[9,10]。AHF期间甲状腺功能的变化可能对患者预后有重要影响[11]。然而，评估甲状腺素与AHF患者预后相关性的研究并不多见。本研究旨在评估SCH对射血分数降低型AHF患者预后的预测价值。

1、对象与方法

1.1对象

本研究为回顾性研究。连续入选2016年1月至2018年12月在首都医科大学附属北京安贞医院急诊住院的射血分数降低型AHF患者1573例，所有患者均符合《中国心力衰竭诊断和治疗指南2018》中AHF的诊断标准[12];入选患者的左心室射血分数(LVEF)<40%，并且B型脑钠肽(BNP)>100ng/L或者N末端B型脑钠肽前体>300ng/L。排除标准:未检测甲状腺功能;接受甲状腺激素或者胺碘酮治疗;有甲状腺功能亢进或者甲状腺功能减退病史;有恶性肿瘤病史。对于多次住院患者仅对第1次资料进行分析。根据入院时的TSH水平，将所有患者分为SCH组(105例)和无SCH组(1468)例。本研究经首都医科大学附属北京安贞医院伦理委员会批准(2021079X)。

1.2方法

患者入院48h内检测甲状腺功能，包括TSH和血清游离甲状腺素(FT4)。本研究定义的SCH为患者的FT4在正常范围内，TSH≥5mIU/L。甲状腺功能正常患者定义为FT4和TSH均在正常范围内。记录患者年龄、性别、体重指数、患糖尿病、高血压、缺血性心脏病及吸烟情况等资料，入院后同时测定血压、心率、BNP、肾功能等指标，24h内行经胸超声心动图。记录患者住院期间使用药物和住院时间。所有患者随访2年，记录随访期间的生存情况和因心脏原因再住院情况。

1.3统计学分析

使用SPSS20.0统计软件包进行数据分析。符合正态分布的计量资料以表示，组间比较采用t检验;不符合正态分布的计量资料以M(P25,P75)表示，组间比较采用秩和检验。计数资料采用例(%)表示，组间比较使用χ2检验。采用Kaplan-Meier方法比较组间生存率。Cox回归模型用于确定死亡率的预测因子，以风险比、95%置信区间表示。P<0.05为差异有统计学意义。

2、结果

2.1入选患者一般资料

1573例患者中男866例、女707例，年龄(70±13)岁，TSH水平为(1.9±1.3)mIU/L。SCH组入院时收缩压及BNP水平高于无SCH组，住院时间长于无SCH组(均P<0.05)。见表1。

2.22组患者随访结果

在2年随访期间，共有664例(42.2%)患者发生全因死亡。从首次住院到全因死亡发生的中位时间为10个月。SCH组患者30d再住院率和1年全因死亡率以及2年全因死亡率均高于无SCH组患者[41.9%(44/105)比28.3%(416/1468)、37.1%(39/105)比26.2%(385/1468)、52.4%(55/105)比41.5%(609/1468)](χ2=8.72、P<0.01;χ2=5.93、P=0.02;χ2=4.77,P=0.03)。随访2年时2组的Kaplan-Meier生存曲线可见SCH组生存率低于无SCH组(Log-rank=4.97,P=0.03)。

2.3多因素Cox回归模型分析

在单变量模型中，与无SCH组患者相比，SCH组患者的2年全因死亡率较高(风险比=1.74,95%置信区间:1.12～2.58,P=0.001)。在多变量Cox回归模型中，调整混杂因素(年龄、吸烟、血压、估算肾小球滤过率、BNP、血红蛋白、低密度脂蛋白胆固醇、缺血性心脏病、心房颤动、糖尿病、高血压、慢性阻塞性肺疾病、静脉利尿剂)后分析结果显示，SCH是射血分数降低型AHF患者随访2年全因死亡的独立危险因素(风险比=1.53,95%置信区间:1.08～2.21,P=0.018)，同时年龄(风险比=2.64,95%置信区间:1.67～4.15,P<0.001)、入院BNP水平(风险比=1.83,95%置信区间:1.17～2.76,P=0.002)也是预测患者随访2年死亡的独立危险因素。

3、讨论

本研究结果表明，在射血分数降低型AHF患者中，SCH是随访2年全因死亡的独立预测因素。相对于无SCH组患者，SCH组患者住院时间更长，30d再住院率更高，1年和2年全因死亡率更高。美国第3次营养与健康调查发现，合并SCH心力衰竭患者的死亡率高于正常人，但对于在基线检查时无心力衰竭的患者，SCH与死亡率之间没有明显关联[13]。在平均年龄68岁的日本心力衰竭患者中，随访3年发现，SCH组比对照组呼吸峰值耗氧量减低，平均肺动脉压升高，全因死亡率增加[14]。在一项随访12年的研究中，有心血管疾病风险并且合并SCH的成年人的心血管事件和死亡率均较无SCH者增加，65岁以下者尤其明显[15]。对14项LVEF降低型心力衰竭患者研究的荟萃分析结果显示，与甲状腺功能正常的患者相比，SCH患者的全因死亡风险增加[16]。

目前，SCH和心力衰竭相关结果的病理生理学机制并不十分清楚。遗传和分子研究表明，由于SCH患者甲状腺激素紊乱导致心肌的基因表达改变，进而影响舒张和收缩功能，最终减少心脏的每搏输出量[17,18]。这种SCH导致的前负荷和后负荷的减少将导致肾脏的灌注不足，肾素-血管紧张素-醛固酮系统的平衡状态改变和恶化。持续性低钠血症和游离水排出减少会引起心力衰竭失代偿，导致住院率增加和利尿剂抵抗。SCH促成的血管内皮功能障碍可引起更高的全身血管阻力，对已经衰竭的心脏产生更高的要求。由于代偿机制，这些分子水平上的细微变化在临床上很长一段时间可能并不明显，但终将表现为运动能力下降，心脏代谢紊乱。因个体的基因型、SCH持续时间和程度不同，患者的临床症状和诱发心血管事件风险的增加也不尽相同[19]。

然而，是否可以用TSH阈值来确定和治疗SCH仍然有待研究。无论是否存在甲状腺疾病，TSH水平都随年龄增长而增加。用左旋甲状腺素治疗SCH在年轻人中与较少的缺血性心血管事件相关，但在老年人中这种治疗效果并不明显[20]。对5项安慰剂随机对照SCH患者试验的系统回顾和荟萃分析结果表明，甲状腺激素治疗可降低TSH和低密度脂蛋白胆固醇水平[21]，但这些变化并未明确表明患者预后改善。对42例受试者进行的一项小规模研究发现，在SCH患者中应用甲状腺素，可以防止心力衰竭患者的临床进展[22]。Erkan等[23]在舒张功能不全的女性患者中应用甲状腺素替代治疗，发现类似结果。相反，在随机双盲对照的TRUST试验中，纠正SCH对临床结局无明显影响[24]。总之，目前对心力衰竭患者合并SCH的替代治疗研究仍然较少，有待于进一步的循证研究支持。

本研究也存在着一些局限性。首先，由于观察的性质，所以无法确定心力衰竭患者SCH与死亡率之间的因果关系。而且由于SCH患者数量相对较少，该组的事件量也较少，为了减少这些偏移，我们采用了严格的风险控制，但仍不能排除未测量因素的残余混杂可能。其次，患者在基线检查后没有进行第2次甲状腺功能的复查，所以，无法排除甲状腺功能短暂改变的可能性。最后，我们没有根据甲状腺的自身免疫检查对SCH人群进行分类，这可能会影响结果。尽管存在这些局限性，本研究结果仍然显示SCH与射血分数降低型AHF患者长期的全因死亡相关，需要探讨射血分数降低型AHF患者SCH治疗的必要性。

利益冲突所有作者均声明不存在利益冲突

文章来源：张倩,王春梅,张慧敏,王喜福,高海,郭畅,姚威,聂绍平.亚临床甲状腺功能减退症对射血分数降低型急性心力衰竭患者预后的预测价值[J].中国医药,2021,16(09):1286-1289.