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托伐普坦联合沙库巴曲缬沙坦钠治疗慢性心力衰竭的临床疗效及其对心功能的影响

2021-09-26 156 上传者：管理员

摘要：目的探讨托伐普坦联合沙库巴曲缬沙坦钠治疗慢性心力衰竭(CHF)的临床疗效及其对心功能的影响。方法选取内蒙古自治区中医医院2018年8月—2020年8月收治的CHF患者84例,按照随机数字表法分为对照组和观察组,各42例。2组均给予常规治疗,在此基础上对照组给予沙库巴曲缬沙坦钠治疗,观察组在对照组基础上给予托伐普坦治疗。比较2组临床疗效、血清细胞因子[N末端脑钠肽前体(NT-proBNP)、醛固酮(ALD)、细胞间黏附分子-1(ICAM-1)]、心功能指标[左心室射血分数(LVEF)、心输出量(CO)、左心室收缩末内径(LVESD)、左心室舒张末内径(LVEDD)]、6分钟步行距离试验(6MWD)、明尼苏达生活量表(MLHFQ)评分,并观察2组不良反应发生情况。结果观察组总有效率高于对照组(P<0.05)。治疗前2组NT-proBNP、ALD、ICAM-1比较,差异无统计学意义(P>0.05);治疗后观察组NT-proBNP、ALD、ICAM-1低于对照组(P<0.05)。治疗前2组LVEF、CO、LVESD及LVEDD比较,差异无统计学意义(P>0.05);治疗后观察组LVEF、CO高于对照组,LVESD、LVEDD小于对照组(P<0.05)。治疗前2组6MWD、MLHFQ评分比较,差异无统计学意义(P>0.05);治疗后观察组6MWD长于对照组,MLHFQ评分低于对照组(P<0.05)。2组不良反应发生率比较,差异无统计学意义(P>0.0.05)。结论托伐普坦联合沙库巴曲缬沙坦钠可有效改善CHF患者心功能,降低血清内NT-proBNP、ALD、ICAM-1水平,且安全性较高。

关键词：
心力衰竭
心功能
托伐普坦
沙库巴曲缬沙坦钠
治疗结果
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慢性心力衰竭（CHF）为心血管疾病终末期表现，是因患者心脏泵血功能障碍，促使心博出量难以满足机体代谢所需，进而表现为乏力、呼吸困难、体液潴留等症状，从而降低生活质量[1,2]。目前，临床治疗以阻止心肌重构、降低病死率为主。沙库巴曲缬沙坦钠为治疗CHF的常用药物，其属于复方制剂，兼具拮抗血管紧张素受体和抑制脑啡肽酶作用，利于扩张血管，加快尿钠排泄，以延缓心肌重构，缓解CHF症状[3]。但交感神经系统等过度激活，可增加体内抗利尿激素分泌，引起容量负荷过重反复发作，而沙库巴曲缬沙坦钠对此改善效果有限。托伐普坦属于精氨酸加压素受体拮抗剂，可对肾集合管重吸收水的作用进行抑制，以促进尿液和游离水排泄，减少水潴留发生，纠正机体电解质紊乱，降低心脏前后负荷，阻止CHF恶化[4]。本研究旨在探讨托伐普坦联合沙库巴曲缬沙坦钠治疗慢性心力衰竭的临床疗效及其对心功能的影响，现报道如下。

1、资料与方法

1.1一般资料

选取内蒙古自治区中医医院2018年8月—2020年8月收治的CHF患者84例，按照随机数字表法分为对照组和观察组，各42例。对照组中男25例，女17例；年龄50～73岁，平均（63.2±4.7）岁；体质指数19～26kg/m2，平均（23.15±1.13)kg/m2；美国纽约心脏病协会（NYHA）分级：Ⅱ级14例，Ⅲ级22例，Ⅳ级6例；病程2～9年，平均（5.12±1.04）年；基础疾病：冠心病16例，高血压12例，扩张性心脏病10例，风湿性心脏病4例。观察组中男24例，女18例；年龄50～74岁，平均（63.2±4.8）岁；体质指数19～26kg/m2，平均（23.18±1.15)kg/m2;NYHA分级：Ⅱ级15例，Ⅲ级21例，Ⅳ级6例；病程2～9年，平均（5.15±1.07）年；基础疾病：冠心病15例，高血压11例，扩张性心脏病9例，风湿性心脏病7例。2组一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。本研究经医学伦理委员会批准，患者及家属均知情同意。

1.2纳入与排除标准

纳入标准：符合《中国心力衰竭诊断和治疗指南2018》[5]中相关诊断标准；左心室射血分数（LVEF）≤40%;NYHA分级Ⅱ～Ⅳ级。排除标准：精神障碍；伴随急性心肌梗死等；肝肾功能衰竭；伴有恶性肿瘤；对本研究用药过敏。

1.3方法

2组均接受吸氧、强心、纠正水电解质等基础治疗。对照组给予沙库巴曲缬沙坦钠（NovartisPharmaSchweizAG生产，国药准字H20170344）治疗，口服100mg/次，2次/d，后期2～4周增至200mg/次，2次/d。观察组在对照组治疗基础上加服托伐普坦（浙江大冢制药有限公司生产，国药准字H20110115）治疗，15mg/次，1次/d。2组均于用药7d后评价疗效。

1.4观察指标

(1）临床疗效，其判定标准：显效：乏力等症状基本消失，NYHA分级改善2级或以上；有效：乏力等症状明显减轻，NYHA分级改善1级；无效：临床症状及NYHA分级无改变。（2）血清细胞因子水平：治疗前及治疗7d后，采集2组5ml空腹静脉血，离心处理后，以酶联免疫吸附法测定N末端脑钠肽前体（NT-proBNP）、醛固酮（ALD）及细胞间黏附分子-1(ICAM-1）水平。（3）心功能指标：治疗前及治疗7d后，以心脏彩超测定2组LVEF、心输出量（CO）、左心室收缩末内径（LVESD）及左心室舒张末内径（LVEDD）变化。（4)6分钟步行距离试验（6MWD）和明尼苏达生活量表（MLHFQ）评分：治疗前及治疗7d后，记录2组6min内最远步行距离。并采用MLHFQ评分评价2组生活质量，其总分105分，评分越高表明患者生活质量越差。（5）观察2组不良反应，包括头晕、低血压、口干等。

1.5统计学方法

采用SPSS22.0统计学软件进行数据处理，计量资料以表示，采用t检验；计数资料以相对数表示，采用χ2检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2、结果

2.1临床疗效

观察组总有效率为95.24%，高于对照组的80.95%，差异有统计学意义（χ2=4.087,P<0.05）。见表1。

2.2血清细胞因子

治疗前2组NT-proBNP、ALD、ICAM-1比较，差异无统计学意义（P>0.05）；治疗后观察组NT-proBNP、ALD、ICAM-1水平低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表2。

2.3心功能指标

治疗前2组LVEF、CO、LVESD及LVEDD比较，差异无统计学意义（P>0.05）；治疗后观察组LVEF、CO高于对照组，LVESD、LVEDD小于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表3。

2.46MWD、MLHFQ评分

治疗前2组6MWD、MLHFQ评分比较，差异无统计学意义（P>0.05）；治疗后观察组6MWD长于对照组，MLHFQ评分低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表4。

2.5不良反应

对照组出现2例（4.76%）不良反应，其中头晕1例，低血压1例。观察组出现4例（9.52%）不良反应，其中头晕1例，低血压1例，口干2例。2组不良反应发生率比较，差异无统计学意义（χ2=0.179,P=0.672）。

3、讨论

CHF发病较为复杂，心肌梗死、炎性反应、血流动力学负荷过重等多种因素均可促使心肌组织损伤，引起心肌结构和功能变化，最终导致心室泵血或充盈功能欠佳，心功能持续减退[6,7]。沙库巴曲缬沙坦钠是临床常用治疗药物，其中内沙库巴曲属于脑啡肽酶抑制剂，可降低脑啡肽酶活性，以阻止其降解脑钠肽，而脑钠肽具有排尿、排钠、血管扩张等多种作用，可对抗肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS）引起的血管收缩，以调节机体血压和水钠代谢，减轻病情进展[8,9]。缬沙坦钠则属于血管紧张素Ⅱ（AngⅡ）受体拮抗剂，可封闭AngⅡ的1型受体，阻止其结合AngⅡ，从而发挥扩张血管作用，且该药能拮抗RAAS过度激活，减少ALD释放，以干扰水钠重吸收，降低心脏负荷[10]。两者联合具有双靶点调节作用，利于稳定病情进展，减轻心功能损伤。但CHF病情复杂，涉及多个病理环节，单一用药难以促进病情快速稳定。

NT-proBNP、ALD、ICAM-1是监测CHF病情变化的常用血清因子，其中NT-proBNP是判断CHF病情的有效指标，其由心室分泌，由心肌细胞拉伸进入血液循环，血清内稳定性高、t1/2长，浓度与心功能障碍程度呈正相关；ALD属于类固醇类激素，当RAAS过度激活时，可大量分泌，增强水钠重吸收，提高心脏负荷量；ICAM-1可介导炎症细胞、内皮细胞、血小板细胞黏附，加快血栓形成，引起心肌缺血，从而加重CHF病情[11,12,13]。本研究结果显示，观察组总有效率高于对照组，NT-proBNP、ALD、ICAM-1水平低于对照组，LVEF、CO高于对照组，LVESD、LVEDD低于对照组，6MWD长于对照组，MLHFQ评分低于对照组，2组均无严重不良反应发生，表明托伐普坦联合沙库巴曲缬沙坦钠可增强CHF治疗效果，调节血清细胞因子水平，减轻心功能损害，且不良反应少。分析原因如下，血管加压素是由神经细胞分泌的9肽激素，当CHF发生后，因心房牵张感受器敏感性降低，血管加压素可大量释放，而该物质具有抗利尿和促进血管收缩作用，能抑制机体游离水清除，引发严重水潴留，并通过V1受体引起全身血管收缩，增加心脏前后负荷，从而加重病情恶化[14]。而托伐普坦属于特异性血管加压素拮抗剂，可选择性抑制肾脏集合管V2受体及血管加压素结合，阻断血管加压素的反应机制，以加快游离水和尿液清除，降低尿液渗透压，且不会增加钠排泄，利于提高体内血钠水平，纠正疾病进展引起的低血钠，改善电解质紊乱，降低心脏容量负荷[15]。托伐普坦还可抑制血管加压素集合V1a受体，减轻心肌肥厚，阻止心室重塑过程，与沙库巴曲缬沙坦钠联用后可优势互补，从不同环节下发挥各自作用机制，以全面改善病情进展，减轻心功能损伤，促进心功能恢复。