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骨骼肌质量减少对不同射血分数心力衰竭病人预后的影响

2024-07-29 113 上传者：管理员

摘要：目的:探讨骨骼肌质量减少对射血分数降低和保留的心力衰竭病人预后的影响。方法:选取2018年1月—2020年1月在我院因心力衰竭住院的134例病人，其中射血分数保留的心力衰竭病人(HFpEF)44例，射血分数降低的心力衰竭病人(HFrEF)90例。采用双能X射线吸收法(DEXA)评估身体成分。对病人进行随访至2022年8月，所有病人至少随访了30个月。结果:HFpEF组和HFrEF组女性、体质指数、收缩压、舒张压、左室射血分数(LVEF)、纽约心脏病协会(NYHA)心功能分级、既往心肌梗死、肌肉萎缩、恶病质、β受体阻滞剂、盐皮质激素受体拮抗剂、袢利尿剂、口服抗凝剂、阿司匹林或氯吡格雷、转铁蛋白饱和度(TSAT)、转铁蛋白和N末端B型利钠肽前体(NT-proBNP)比较，差异均有统计学意义(P<0.05)。24例病人(17.9%)出现肌肉萎缩，其中20例病人患有HFrEF,4例病人患有HFpEF。与非肌肉萎缩病人比较，肌肉萎缩病人年龄、铁缺乏、贫血、NT-proBNP水平增加，女性比例降低，差异均有统计学意义(P<0.05)。Kaplan-Meier分析显示，肌肉萎缩病人24个月死亡率为42.22%,无肌肉萎缩病人24个月死亡率为19.00%。HFpEF病人中，肾小球滤过率(HR=27.57,P=0.001)是死亡的独立预测因子；HFrEF病人中，肌肉萎缩(HR=1.97,P=0.035)和LVEF(HR=0.95,P=0.019)是死亡的独立预测因子。结论:骨骼肌质量减少的HFrEF病人24个月死亡风险高于HFpEF病人。

关键词：
HFrEF
射血分数保留的心力衰竭
射血分数降低的心力衰竭
心力衰竭
骨骼肌质量
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心力衰竭有巨大的社会影响，病人发病率、死亡率均较高[1]。心力衰竭病人临床表现为生活质量下降和运动能力低下，部分病人存在直接或间接影响运动耐量、发病率和/或死亡率的合并症[2]。骨骼肌质量减少已成为心力衰竭的重要共病，影响射血分数保留的心力衰竭(heart failure with preserved ejection fraction, HFpEF)和射血分数降低的心力衰竭(heart failure with reduced ejection fraction, HFrEF)病人，骨骼肌质量减少进一步降低了峰值耗氧量、6 min步行距离、握力及股四头肌强度[3]。有研究显示，心力衰竭病人骨骼肌消耗的患病率为19%～52%[4]。相关研究表明，心力衰竭病人的恶病质(通常称为心脏恶病质)可能与骨骼肌质量的减少有关[5]。长期以来，心脏恶病质与存活率降低有关，这一发现独立于其他预后因素，如年龄、峰值耗氧量降低、左室射血分数(left ventricular ejection fraction, LVEF)或纽约心脏协会(New York Heart Association, NYHA)心功能分级[6]。本研究旨在测试骨骼肌质量减少是否影响不同射血分数心力衰竭病人的预后。

1、资料与方法

1.1 研究对象

选取2018年1月—2020年1月在我院因心力衰竭住院的134例病人，其中HFpEF病人44例和HFrEF病人90例。纳入标准：年龄>18岁，具有慢性心力衰竭的临床体征和症状，LVEF≤40%(HFrEF)或LVEF>40%(HFpEF)、左房内径≥4.0 cm。排除标准：既往心脏移植、基线检查前6周内发生心脏或栓塞事件；正在进行血液透析或妊娠女性。所有病人均签署书面知情同意书。

1.2 骨骼肌质量减少的定义

所有病人均接受标准化的程序评估肌肉质量和体重。采用双能X射线吸收法(DEXA)评估身体成分。根据肌肉减少症的标准定义肌肉萎缩[7],即：四肢骨骼肌质量低于18～40岁健康青年参考组平均值的2倍标准差，男性四肢骨骼肌质量<7.26 kg, 女性四肢骨骼肌质量<5.45 kg。四肢瘦体重是指手臂和腿的瘦体重总和，评估DEXA扫描的瘦质量数据，计算病人的肌肉质量指数。该指数可评估四肢骨骼肌质量(kg),肌肉质量指数=手臂和腿部的瘦肌肉质量/身高2。

1.3 观察指标

1)研究前，病人均进行了经胸二维超声心动图检查，使用双平面Simpsons技术评估心脏参数。2)空腹后和仰卧休息至少15 min后，抽取血液进行血清和血浆取样，评估标准参数包括全血细胞计数和常规生化指标。根据欧洲心脏病学会指南建议，铁缺乏定义为血清铁蛋白<100 ng/mL或血清铁蛋白100～299 ng/mL,转铁蛋白饱和度(TSAT)<20%[8];在Elecsys系统上使用Roche(瑞士Roche公司)测定N末端B型利钠肽前体(NT-proBNP);采用慢性肾病流行病学协作公式计算肾小球滤过率。

1.4 随访

对病人进行随访至2022年8月，平均随访时间为(23.2±9.3)个月。所有病人至少随访了30个月。

1.5 统计学处理

采用SPSS 25.0统计软件进行数据分析。符合正态分布和方差齐性的定量资料以均数±标准差(

±s)表示，采用student′st检验；定性资料以例数、百分比(%)表示，采用χ2检验或Fisher确切概率法；等级资料采用非参数检验。由于NT-proBNP不符合正态分布，通过10的对数进行转化，以符合正态分布。为评估风险因素的影响，进行Cox比例风险分析，首先进行单预测因子(未调整)模型，之后进行多变量(调整)模型。以P<0.05为差异有统计学意义。

2、结果

2.1 HFpEF组和HFrEF组临床资料比较

HFpEF组和HFrEF组女性、体质指数、收缩压、舒张压、LVEF、NYHA心功能分级、既往心肌梗死、肌肉萎缩、恶病质、β受体阻滞剂、盐皮质激素受体拮抗剂、袢利尿剂、口服抗凝剂、阿司匹林或氯吡格雷、TSAT、转铁蛋白和NT-proBNP比较，差异均有统计学意义(P<0.05)。详见表1。

表1 HFpEF组和HFrEF组临床资料比较

2.2 非肌肉萎缩组与肌肉萎缩组临床资料比较

134例病人中24例病人(17.9%)出现肌肉萎缩，其中20例病人患有HFrEF,4例病人患有HFpEF。与非肌肉萎缩组比较，肌肉萎缩组年龄、铁缺乏、贫血、NT-proBNP水平增加，女性比例降低，差异均有统计学意义(P<0.05)。详见表2。

表2非肌肉萎缩组与肌肉萎缩组临床资料比较

2.3 生存分析

随访期间，共47例病人(35.1%)死亡，其中13例病人(9.7%)出现肌肉萎缩。Kaplan-Meier分析显示，肌肉萎缩病人12个月死亡率为21.11%,无肌肉萎缩病人12个月死亡率为5.50%;肌肉萎缩病人24个月死亡率为42.22%,无肌肉萎缩病人24个月死亡率为19.00%。详见图1。

图1不同肌肉萎缩病人Kaplan-Meier生存曲线图

2.4 全因死亡的影响因素分析

使用单预测因子Cox比例风险分析对全因死亡的影响：年龄、NYHA心功能分级、LVEF、肾小球滤过率、NT-proBNP、铁缺乏和肌肉萎缩均可预测生存率(见表3),并输入多变量模型。调整相关变量后，LVEF(HR=0.96,P=0.015)、肾小球滤过率(HR=1.94,P=0.019)和肌肉萎缩(HR=1.80,P=0.044)是死亡的独立预测因素。根据HFpEF或HFrEF的存在分割模型显示，HFpEF病人中，肾小球滤过率(HR=27.57,P=0.001)是死亡的独立预测因子；HFrEF病人中，肌肉萎缩(HR=1.97,P=0.035)和LVEF(HR=0.95,P=0.019)是死亡的独立预测因子。详见表4。

表3心力衰竭病人单变量和多变量Cox比例风险分析

表4 HFpEF病人和HFrEF病人多变量Cox比例风险分析

3、讨论

本研究结果表明，骨骼肌质量减少是心力衰竭病人死亡的独立预测因素，这种效应主要对HFrEF病人产生影响，其代表了本研究中的多数病人。HFpEF病人中，经过多变量调整后，肌肉萎缩不是死亡的独立预测因素。相关研究表明，晚期心力衰竭存在分解代谢性消耗过程，其可能与促炎细胞因子激活、低合成代谢驱动、生长激素抵抗和肾素-血管紧张素-醛固酮系统的过度活跃有关，通过泛素-蛋白酶体系统、自噬和肌细胞凋亡增加，导致功能性骨骼肌丧失[9]。作为人体肌肉主要能量储存库之一的骨骼肌较其他组织(如脂肪组织或骨密度)可更早丧失[10]。脂肪组织或骨密度可影响晚期心力衰竭病人出现明显恶病质，这些病人组织丧失严重，受影响的病人体重减轻[10]。本研究结果强调了无明显体重减轻骨骼肌减少的病人死亡风险增加。本研究结果显示，心脏恶病质为病人死亡的独立预测因素，提示骨骼肌在这种情况下发挥着关键作用。由于失去肌肉的病人无法进行足够强度的运动，导致生活质量降低[11]。已证实缺铁对骨骼肌有影响，由于线粒体电子传递链的酶具有铁依赖性，补充铁有助于改善肌肉中磷酸肌酸的恢复[12-13]。本研究结果显示，超过50%的病人存在铁缺乏，提示铁缺乏可能与骨骼肌质量的减少有关。

骨骼肌质量可作为心力衰竭病人死亡的预测因子，但受限于方法学问题、样本量。Lopez等[14]在急性住院期间进行的腹盆腔计算机断层扫描推断骨骼肌质量，诊断160例心力衰竭病人的肌减少症，结果显示，标记为肌减少症的病人死亡风险增加了4.5倍。Tsuji等[15]检查了78例接受左心室辅助装置植入病人的腰肌质量，结果显示，从腰肌质量测量方法推断的围术期肌肉萎缩与病人较高的死亡率相关。采用单一肌肉方法诊断骨骼肌消耗无法反映整体肌肉的系统性丧失，测量尽可能多的肌肉完全代表整个器官系统。因此，确定心力衰竭病人的腰肌面积较低是一个独立的死亡预测因素。

受到方法问题的限制，主要归因于DEXA扫描在较多医院不是常规检查项目。计算机断层扫描和磁共振成像是替代方法，由于辐射暴露、时间限制或成本/补偿问题，采用这些成像技术评估四肢骨骼肌并不常见。DEXA扫描是一种快速的替代方法(扫描时间≤2 min),可提供病人四肢及身体成分的重要信息，且价格相对便宜和操作简单[16]。因此，本研究应用DEXA扫描检查心力衰竭病人的骨骼肌消耗情况，以获得准确的骨骼肌质量减少信息。骨骼肌减少或有肌肉减少风险的病人可能受益于积极的心力衰竭治疗。有研究强调了在这些病人中采用标准心力衰竭药物(如β-受体阻滞剂或ACEI)、运动训练(耐力运动、肌肉力量训练和吸气肌训练)和营养支持(如高热量营养补充剂和支链氨基酸)的重要性[17]。然而，这些干预措施均未在足够规模的前瞻性随机对照试验中验证，小规模研究表明，运动训练可提高病人生活质量，延长6 min步行距离[18]。

综上所述，骨骼肌质量减少的HFrEF病人24个月死亡风险高于HFpEF病人。今后需进一步深入探讨骨骼肌质量减少对HFpEF病人预后的影响。

参考文献:

[1]任莉霞,贾旭,王志浩,等.基层医院慢性心力衰竭治疗转归的影响因素研究[J].中国全科医学,2021,24(14):1769-1775.

[2]何红红,刘廷容,刘娅,等.运动康复对高血压性心脏病心力衰竭患者心功能的影响[J].中华高血压杂志,2021,29(5):481-484.

[8]符浩,聂绍平,白融.缺铁对射血分数保留的慢性心力衰竭患者预后的影响[J].中华心血管病杂志,2021,49(5):479-486.

[16]尹玉萍,刘嘉辰,郭宁宁,等.双能X射线吸收法测量双侧股骨颈骨密度的差异及影响因素[J].中国组织工程研究,2023,27(13):2081-2086.

基金资助:陕西省科技惠民计划项目(No.2016HM-04);

文章来源:王秀云,李娟利,胡经文,等.骨骼肌质量减少对不同射血分数心力衰竭病人预后的影响[J].中西医结合心脑血管病杂志,2024,22(14):2587-2591.