首页 > 论文范文 > 医药卫生论文 > 儿科论文 > 新生儿肺炎论文 > 小潮气量联合抗生素阶梯疗法治疗小儿重症肺炎的效果

小潮气量联合抗生素阶梯疗法治疗小儿重症肺炎的效果

2021-03-06 174 上传者：管理员

摘要：目的探讨小潮气量机械通气联合抗生素阶梯疗法在小儿重症肺炎治疗中的应用效果。方法将96例重症肺炎患儿随机分为两组（各48例），对照组实施常规机械通气配合常规抗生素治疗，观察组实施小潮气量机械通气配合抗生素阶梯疗法。对比治疗前后的呼吸力学、血流动力学、血气指标变化及并发症发生情况。结果观察组上机后12h、24h的氧合指数（P/F）、PaO2水平均显著高于对照组，二氧化碳分压（PaCO2）、肺泡动脉氧分压（A-aDO2）水平显著低于对照组，机械通气时间、临床治疗总时间、肺功能恢复正常时间均显著短于对照组（P<0.05）。两组患儿上机后30min的肺动态顺应性（Cdyn）、呼吸功（Wobv）水平接近（P>0.05）;与上机后30min相比，两组撤机前30min的Cdyn水平均显著升高，Wobv水平均显著降低，并且观察组撤机前30min的Cdyn水平显著高于对照组，Wobv水平显著低于对照组（P<0.05）。观察组的撤机成功率显著高于对照组，并发症发生率显著低于对照组（P<0.05）。结论小潮气量通气联合抗生素阶梯法治疗小儿重症肺炎效果显著。

关键词：
小儿重症肺炎
小潮气量
抗生素阶梯疗法
机械通气
重症肺炎
加入收藏

肺炎是临床常见病、多发病，其是由疾病微生物、免疫性损伤及理化因素等引起的终末气道、肺泡及肺间质炎症疾病[1]。幼儿和老年人是肺炎的主要发病人群，小儿重症肺炎多合并器官功能损害，是一组相对复杂的临床综合征，其病理生理基础主要为低氧和组织低灌注。重症肺炎易引发水电解质和酸碱平衡紊乱，引发多器官功能障碍，甚至还可能继发其他部位感染，造成中毒性休克、死亡[2]。机械通气是临床治疗小儿重症肺炎的常用手段，但是关于机械通气的最佳潮气量还存在一定的争议，有研究认为常规潮气量会加重患儿的肺损伤，但也有研究持不同观点[3,4]。抗生素是治疗小儿重症肺炎的常用药物，研究证实抗生素阶梯疗法在小儿重症肺炎治疗中有显著效果。本研究在小儿重症肺炎的临床治疗中，联合采用小潮气量机械通气和抗生素阶梯疗法取得了满意的效果。

1、资料与方法

1.1资料来源

选取本院在2018年5月-2019年5月收治的96例小儿重症肺炎患者作为研究对象。使用随机数字表法分为两组(各48例):对照组男28例，女20例，年龄6个月～5岁，平均(3.32±1.39)岁。观察组男25例，女23例，年龄8个月～6岁，平均(3.48±0.96)岁。两组患儿的性别、年龄比较差异无统计学意义(P>0.05)。本研究通过本院医学伦理委员会批准。纳入标准:(1)符合重症肺炎诊断标准《诸福棠实用儿科学》[5];(2)年龄≤6岁;(3)血气检测存在低氧血症，二氧化碳排除障碍;(4)患儿家属签署了知情同意书。排除标准:(1)伴有严重心脏、脑部、肾脏或血液系统疾病者;(2)合并自身免疫系统疾病者;(3)伴有肿瘤者;(4)先天畸形者;(5)合并其他部位严重感染者;(6)近1个月内接受过其他相关治疗者。

1.2方法

1.2.1对照组

(1)在确诊为重症肺炎24h内实施机械通气，仪器选用德国西门子公司生产的MAQUETServo-iS型呼吸机。机械通气参数设置:潮气量(VT)为8～10ml/kg,PCV模式，呼吸频率(R)为20～40次/min,I/Eratio为1∶1.5～2.0，呼气末压力(PEEP)根据患儿的脉搏血氧饱和度(SpO2)进行选择，尽可能达到吸入氧浓度(FiO2)<60%、SpO2>90%。(2)抗生素选用头孢他啶注射液(生产厂家:海南海灵化学制药有限公司;批准文号:国药准字H20023524;规格:1g/瓶)，将100mg/kg头孢他啶注射液与葡萄糖注射液(5%)混合后，分2次静脉滴注完。静脉注射盐酸万古霉素[生产厂家:VianexS.A(PlantC，希腊);批准文号:进口药品注册证号H20140174;规格:500mg/瓶]，将10mg/kg注射用盐酸万古霉素与葡萄糖注射液(5%)混合后，8h/次静滴给药。

1.2.2观察组

(1)确诊为重症肺炎24h内实施机械通气，仪器选用德国西门子公司生产的MAQUETServo-iS型呼吸机。机械通气参数设置:VT6～8ml/kg,PCV模式，R为20～40次/min,I/Eratio为1∶1.5～2.0,PEEP根据SpO2进行选择，尽可能达到FiO2<60%、SpO2>90%。(2)抗生素选用亚胺培南西司他丁钠(生产厂家:MerckSharp&DohmeCorp.U.S.A.;批准文号:进口药品注册证号H20181007;规格:500mg/瓶)，剂量15mg/kg，静脉滴注给药，8h/次，持续用药3d后进行细菌学检测及药敏试验，并根据结果选用窄谱抗生素，若结果为阴性，则在治疗3d后改用二线抗生素。

两组患儿在治疗期间均短程应用甲强龙(生产厂家:PfizerManufacturingBelgiumNV;批准文号:进口药品注册证号H20170197;规格:40mg/瓶)，给予脏器功能支持，并积极纠正水电解质紊乱。在进行机械通气过程中，若患儿的SpO2<88%持续时间>30min，则实施1次肺复张策略。肺复张策略的实施方法:将FiO2提高到100%，持续5min，再将呼吸机切换到CPAP模式，使PEEP水平缓慢上升至20～30cmH2O，维持30s，然后逐步下调直至恢复到原机械通气参数。操作过程中，若患儿出现不良反应(如心率>180次/min或<80次/min或增幅超过20次/min;SBP<65mmHg,SpO2<85%等)，要立即终止操作。

1.2.3撤机指标

患儿一般情况稳定，原发病显著好转或得到有效控制，将呼吸机参数下调，切换至SIMV或PSV后，FiO2<40%、R<10次/min、PEEP为2～3cmH2O，血气分析指标正常后可尝试撤机。撤机后48h内无需重新插管，判定为撤机成功。

1.3观察指标

(1)记录两组患儿上机前30min及上机后12h、24h的动脉血气分析指标，包括PaO2、二氧化碳分压(PaCO2)、氧合指数(P/F)、pH值及肺泡动脉氧分压(A-aDO2)。(2)对比机械通气时间、临床治疗总时间、肺功能恢复正常时间。(3)上机后30min、撤机前30min，分别对两组患儿的肺动态顺应性(Cdyn)、呼吸功(Wobv)进行检测。

1.4统计学分析

研究数据运用SPSS20.0软件进行处理，计数资料(%)比较进行χ2检验，计量资料比较进行t检验或方差分析，P<0.05为差异有统计学意义。

2、结果

2.1动脉血气分析指标

两组患儿上机前的PaO2、PaCO2、P/F及pH水平接近(P>0.05);两组患儿上机前与上机后12h、24h的pH值比较差异均无统计学意义(均P>0.05);与上机前相比，两组患儿上机后12h、24h的PaO2及P/F水平均明显升高，PaCO2、A-aDO2水平明显降低，观察组患儿上机后12h、24h的P/F、PaO2水平均显著高于对照组，PaCO2、A-aDO2水平显著低于对照组(P<0.05)。见表1。

表1两组患儿上机前后的动脉血气分析指标比较

2.2机械通气时间、临床治疗总时间及肺功能恢复正常时间

见表2。

表2两组患儿的机械通气时间、临床治疗总时间及肺功能恢复正常时间比较

观察组患儿的机械通气时间、临床治疗总时间及肺功能恢复正常时间均显著短于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)。

2.3Cdyn、Wobv水平

两组患儿上机后30min的Cdyn、Wobv水平接近(P>0.05);与上机后30min相比，两组患儿撤机前30min的Cdyn水平均显著升高，Wobv水平均显著降低，并且观察组撤机前30min的Cdyn水平显著高于对照组，Wobv水平显著低于对照组(P<0.05)。见表3。

2.4撤机成功率、并发症发生率

观察组患儿治疗期间未发生明显并发症，对照组共7例发生并发症，其中肠胀气4例，脓气胸2例，败血症1例，并发症总发生率为14.58%。观察组撤机成功41例，撤机成功率为85.42%，对照组撤机成功37例，撤机成功率为77.08%。观察组患儿的撤机成功率显著高于对照组，并发症发生率显著低于对照组，差异均有统计学意义(均P<0.05)。

表3两组患儿上机后30min及撤机前的Cdyn、Wobv水平比较

3、讨论

临床治疗小儿重症肺炎的主要措施包括常规抗感染治疗和机械通气治疗，其中机械通气借助呼吸机通气以维持患儿气道通畅，从而起到改善通气及氧合功能，避免二氧化碳蓄积，防止机体缺氧的作用[6]。研究证实机械通气能够有效改善肺循环，正压通气可促使肺内血转移到腹腔及外周，升高肺泡压[7]。长期以来，机械通气治疗小儿重症肺炎的潮气量值都设定在10～12ml/kg，但是有研究指出传统机械通气方法容易引起肺泡过度膨胀，引发肺不张、肺泡萎陷，从而使肺损伤加剧，对患儿预后带来不利影响。为此，有专家建议使用小潮气量机械通气治疗小儿重症肺炎，但也有文献指出小潮气量机械通气不利于二氧化碳的排出，容易因肺泡升压不足而发生肺泡萎陷。关于机械通气治疗小儿重症肺炎的最佳潮气量设定值，临床一直存有争议[8,9]。

抗生素阶梯疗法近年来在临床上的应用较多，其旨在通过初次用药全面控制感染，在用药2～3d患者病情稳定后，再根据病原菌检测及药敏试验结果改用窄谱抗生素，以保证后续抗感染治疗效果。国内有报道显示[10]，重症肺炎患儿在初期应用温和抗生素控制病情后再改用广谱抗生素虽有一定疗效，但同时也存在治疗周期长和感染控制效果差的缺陷，并且容易使细菌产生耐药性。抗生素阶梯疗法能够有效缩短广谱抗生素的用药时间，提高后续抗感染治疗的针对性与有效性，同时减少细菌耐药。亚胺培南西司他丁钠是临床常用的广谱抗生素，其具有广谱抗菌活性和β-内酰胺酶抑制剂作用，西司他汀可阻断亚胺培南的肾脏代谢，提高亚胺培南原形药物浓度，从而保证抗菌疗效[11]。

本次研究中，观察组患儿联合采用了小潮气量机械通气和抗生素阶梯疗法，对照组采用常规潮气量进行机械通气和常规抗生素治疗，结果显示两组患儿上机后12h、24h的PaO2、P/F水平均明显升高，PaCO2、A-aDO2水平明显降低，并且观察组患儿的P/F、PaO2水平均显著高于对照组，PaCO2、A-aDO2水平显著低于对照组。A-aDO2为肺泡气氧分压与动脉血氧分压的差值，其是临床判断肺内气体交换功能正常与否的重要指标，不同潮气量可通过影响动脉血氧分压使A-aDO2发生变化。

本研究结果表明，两种机械通气方式均有效改善患儿的氧合功能，但是相比常规潮气量，小潮气量机械通气对患儿的缺氧、CO2潴留改善效果更为显著。这可能是因为:重症肺炎患儿由于存在肺功能异常、呼吸衰竭，其体内的CO2通常无法及时排出，传统机械通气治疗为使CO2尽快排出将潮气量设定为10～12ml/kg，但由于患儿肺本身的顺应性较差，较高的潮气量会造成肺泡扩大，引起肺部的容积伤甚至肺水肿[12]。另一方面，大气量输入也会激活炎性细胞，激发炎性介质活力，从而使肺部炎症反应加重。小潮气量机械通气的PEEP较低，能够有效预防肺泡萎陷，减少肺泡扩张压力，同时小气量输入还能够避免对炎性细胞的刺激，减少炎性介质的释放，从而改善肺部炎症，改善气体分布，增加肺容积，让肺部实现正常的气体交换，改善肺部氧合能力[13]。本研究显示，两组撤机前30min的Cdyn水平均较上机后30min显著提高，Wobv水平显著降低，且观察组的变化幅度更大。这与李志博等[14]的报道结论相符，这可能是因为在对患儿实施肺复张后，其肺容积增加，肺表面活性物质分布更均匀，所以Cdyn水平明显增加。而肺复张操作后，患儿呼吸系统的顺应性升高，肺部需克服阻力减低，再加上Cdyn增加，所以Wobv水平降低。观察组的变化幅度更大，则可能与抗生素阶梯疗法尽早使得肺部炎症得到了控制，而小潮气量机械通气使得肺部缺氧和CO2潴留得到显著改善有关。

本次研究结果显示，观察组患儿的机械通气时间、临床治疗总时间及肺功能恢复正常时间均显著短于对照组(均P<0.05)，肠胀气、脓气胸等并发症发生率显著低于对照组(均P<0.05)，撤机成功率显著高于对照组。这与国内相关报道[15]结论相符，说明小潮气量机械通气联合抗生素阶梯疗法能够加快肺功能恢复，有效缩短机械通气时间，提高撤机成功率，同时减少相关并发症发生风险。相比常规潮气量，小潮气量由于通气量较小，对气道产生的压力小，能够有效减轻对肺泡的损伤，从而降低气胸、肺气肿等并发症发生风险。

综上所述，小潮气量机械通气联合抗生素阶梯疗法治疗小儿重症肺炎能够改善患儿的氧合功能，降低A-aDO2，增强肺顺应性，缩短机械通气时间，且患儿耐受良好，肺损伤轻，并发症少，其临床应用优势显著，值得推广。

参考文献：

[1]符跃强.重症肺炎支原体感染多系统的危重表现[J].中华实用儿科临床杂志,2018,33(12):881-884.

[2]丁林,季伟,张新星.2012-2015年苏州大学附属儿童医院重症肺炎483例病原学分析[J].中国实用儿科杂志,2018,33(6):449-452.

[3]李细林,顿浩,孙凯,等.小潮气量和传统潮气量机械通气治疗小儿重症肺炎的疗效对比分析[J].临床与病理杂志,2016,36(8):1171-1176.

[4]胡召锟,荆忍,戴惠军,等.大潮气量机械通气对大鼠肺内自噬和线粒体损伤的影响[J].中华危重病急救医学,2019,31(3):325-330.

[5]胡亚美,江载芳.诸福棠实用儿科学[M].北京:人民卫生出版社,2002:86-88.

[6]陈晓辉,李莉,张艳琴,等.机械通气对重症肺炎婴幼儿恢复期肺功能的影响分析[J].中国妇幼保健,2018,33(21):4925-4927.

[8]杨轶男,王海燕,朝鲁门其其格.氧合指数及肺泡动脉氧分压差监测对小儿重症肺炎的临床价值分析[J].中国医药导报,2018,15(1):72-75.

[10]潘莲丽,李晓春,储振宇.降钙素原治疗儿童重症感染抗生素降阶梯临床价值研究[J].中国实用儿科杂志,2015,30(6):456-460.

[11]李晓敏,孙宇,梁永利,等.亚胺培南西司他丁钠和美罗培南治疗开颅术后颅内感染的比较分析[J].中国医院药学杂志,2016,36(16):1396-1400.

[12]荣辉.INSURE技术与传统机械通气治疗新生儿呼吸窘迫综合征的临床疗效对比[J].中国妇幼保健,2018,33(9):2038-2041.