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维持性血液透析患者透析前后血流动力学特征及临床意义

2025-06-06 48 上传者：管理员

摘要：目的观察维持性血液透析(maintenancehemodialysis,MHD)患者透析前后血流动力学参数变化，比较血流动力学改善与未改善患者的临床指标，探讨血流动力学监测在MHD患者中的应用价值。方法选取北京市顺义区医院肾病中心MHD且病情相对平稳患者为研究对象，根据患者血流动力学状态是否改善分为改善组与未改善组。收集患者一般资料及实验室检查结果；胸阻抗法无创监测血流动力学变化。分析血液透析前后血流动力学指标变化及其与临床指标的关联性。结果共纳入41例患者。透析前后心率、心率变异性、心脏指数、胸液传导性、肺毛细血管楔压、系统阻力等指标比较差异有统计学意义(t=0.056、2.932、0.998、0.022、0.637、2.653,P=0.023、0.021、0.015、0.005、0.006、0.030)。27例患者透析后血流动力学状态较透析前改善，改善组患者透析后平均动脉压、每搏系统阻力、收缩压及舒张压较透析前下降，差异有统计学意义(t=0.924、2.136、2.453、0.092,P=0.009、0.013、0.004、0.047)。改善组比未改善组患者总胆固醇水平更低，全段甲状旁腺激素(iPTH)控制更合理，差异有统计学意义(t=4.705、5.327,P=0.036、0.026)。结论MHD患者透析前后血流动力学参数有显著变化，透析后血流动力学改善的患者血压更平稳，总胆固醇及iPTH水平控制更好。

关键词：
低血压
维持性血液透析
胸阻抗法
血流动力学
血液容量
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终末期肾病患者往往存在不同程度的血流动力学异常，尤其是血液容量负荷问题倍受关注，长期容量超负荷使维持性血液透析(maintenancehemodialysis，MHD)患者心血管和全因死亡率增加[1,2]，而容量不足可使低血压相关不良事件增加、残余肾功能减退，甚至导致心脏顿抑[3]。心血管疾病是终末期肾病患者的主要死亡原因，约有50%患者死于心血管系统疾病，其中左心室结构与功能异常占到85%[4-8]。MHD作为终末期肾病的主要治疗手段，其核心目标是通过定期清除体内代谢废物和多余水分，使患者达到干体质量(即正常容量状态)，从而维持血流动力学稳定。因此，如何准确、客观的评估干体质量成为血液透析医师最关注的问题。本研究借助无创血流动力学监测系统探讨MHD患者透析前后血流动力学特征，探讨以血流动力学指标为参考在MHD患者干体质量评估中的应用价值。

1、资料与方法

1.1研究对象

选取北京市顺义区医院肾病中心2021年8月所有MHD患者，Excel表中输入患者病历号，随机生成50例患者。按照以下标准进行筛选，纳入标准：①年龄＞18岁；②透析时间≥3个月；③每周3次规律血液透析，血流量200～250ml/min，透析液流量500ml/min；④无残余肾功能，有固定干体质量且体质量测量准确；⑤病情相对平稳，无新发低血压、消化道出血、肿瘤及心脑血管等器质性疾病。排除标准：①干体质量＞125kg；②不能配合的患者。本研究获得北京市顺义区医院伦理审查委员会的批准(2025-L-001)，所有入组患者知情同意并签署知情同意书。

1.2胸阻抗法

无创血流动力学监测系统的原理及监测方法采用搭载玛德赛专利技术的CSM3100无创经胸阻抗法血流动力学监测系统(深圳市千帆电子有限公司，中国)，其是基于经胸生物阻抗法[9]，利用心动周期中胸部电阻抗的变化来测定左心室收缩时间和计算心搏量。基本原理是利用欧姆定律(电阻=电压/电流)测定主动脉内血流阻抗值，主动脉内的血流量随着心脏收缩与舒张而发生变化，电流通过胸部的阻抗也产生相应的变化，先测定左心室收缩时间，计算心搏量，然后再演算一系列心功能参数，如心排量、前负荷、后负荷、心肌收缩力等[10]。系统具有方便、无创、连续、实时、经济且可重复性良好等特点，已证实经胸阻抗法测定的血流动力学参数与“金标准”热稀释法有显著的相关性[11]，准确度高，是一种判断心脏功能，反映心脏血流动力学变化的无创检查方法。具体操作方法：患者取端坐位或平卧位，将两对专用电极中一对电极粘贴于左侧锁骨上沿正中点朝向耳垂方向，一对电极粘贴于剑突水平的左侧腋中线上，如粘贴部位有皮肤破损可适当向前或向后平移，贴电极之前需要先用生理盐水或75%酒精擦拭皮肤，再用皮肤打磨贴擦拭，实现电极接触部位充分导电；贴电极时，贴片大的一头朝向心脏。贴好电极后用相应的导线连接监测模块，输入患者的身高、体质量、年龄、性别等参数，待显示的阻抗心电图稳定后,保存并打印无创血流动力学的相关参数的报告和趋势分析图。

1.3观察指标

收集患者的一般资料：年龄、性别、身高、原发病、透析前后的体质量、透析龄、透析方案和超滤量。临床资料：清晨空腹留取透析前静脉血标本，包括血常规、血生化，透析前15分钟测血压，透析结束后再次留取静脉血标本查透析后血生化，透析过程中每1小时监测血压，透析结束后15分钟再次测量同侧血压。无创血流动力学指标：血液透析前、透析结束后15分钟，静息状态下各做一次胸阻抗法无创血流动力学监测，记录全部25项血流动力学参数，包括心率(hertrate,HR)、收缩压(systolicbloodpressure，SBP)、舒张压(systolicbloodpressure,DBP)、平均动脉压(meanarterialpressure，MAP)、心输出量(cardiacoutput,CO)、心脏指数(cardiacIndex,CI)、心搏量(strokevolume,SV)、心搏指数(srtokeindex,SI)、心率变异性(Heartratevariability,HRV)、胸液传导性(thoracicfluidconductivity,TFC)、每搏变异率(strokevolumevariation,SVV)、肺毛细管楔压(pulmonarycapillarywedgepressure,PCWP)、血管容积、每搏外周阻力(strokesystemicvascularresistance,SSVR)、每搏外周阻力指数(strokesystemicvascularresistanceindex,SSVRI)、系统阻力(systemicvascularresistance,SVR)、血管弹性、左心室每搏做功(leftventricularstrokework,LSW)、左心室每搏做功指数(leftventricularstrokeworkindex,LSWI)、射血前期(preejectionperiod,PEP)、左心室射血时间(leftventricularejectionfraction，LVET)、收缩时间比(shrinkagetimeratio，STR)、射血收缩指数(ejectionphasecontractilityindex，EPCI)、变力状态指数(internationalsensitivityindex,ISI)、收缩变力性。

1.4血流动力学改善与未改善判断标准

无创经胸阻抗法治疗趋势分析图主要包括MAP、SI、SSVRI和LSWI等指标，其中MAP评估血管压力，SI评估左心泵血功能，SSVRI评估大动脉顺应性(反映动脉血管对心脏射血时的阻力)，LSWI评估左心室有效做功(评估每次心跳的耗氧量)，血流动力学目标区域为同时满足70mmHg≤MAP≤105mmHg、35ml/beat≤SI≤65ml/beat、99.7dyn·s/(cm5·beat·m2)≤SSVRI≤185.1dyn·s/(cm5·beat·m2)、39.3g·m/(beat·m2)≤LSWI≤73g·m/(beat·m2)以上4个条件在治疗趋势分析图生成的目标范围。根据患者测得的上述4项指标结果，监测报告自动绘出患者在治疗趋势分析图中的对应位置，透析后较透析前位置更接近目标区域，即判断为血流动力学改善。根据患者血流动力学状态是否改善分为改善组与未改善组。

1.5统计学方法

采用SPSS20.0进行数据处理和分析。符合正态分布的计量资料以(x±s)表示，透析前后组间比较采用配对样本t检验，余组间比较采用独立样本t检验；不符合正态分布的计量资料以M(P25,P75)表示，计数资料以n(%)表示。P＜0.05为差异有统计学意义。

2、结果

2.1一般资料

根据纳排标准，最终纳入41例患者。男25例，女16例，年龄32～76岁，平均年龄(58±16)岁。原发病：糖尿病肾病16例(39%)；慢性肾小球肾病16例(39%)；其它病因(多囊肾、尿酸性肾病、高血压肾损害、间质性肾炎等)9例(22%)。透析时间6～192个月，中位透析龄24(24，72)个月。

2.2患者透析前后参数的变化

患者透析后较透析前心率增加、心率变异性改变、心脏指数增加、胸液传导性下降、肺毛细血管楔压下降、系统阻力下降(P＜0.05)；尿素氮、血肌酐、血钾、血氯等也下降(P＜0.05)。详见表1。

2.3患者透析前后血流动力学状态变化

根据透析前后患者血流动力学治疗趋势分析图结果：27例患者的血流动力学状态在透析后得到改善，14例患者未得到改善。改善组患者透析后MAP、SSVRI、SBP、DBP均下降(P＜0.05)。详见表2。

表1患者透析前后参数指标变化

表2改善组与未改善组患者透析前后血流动力学指标及血压比较

改善组患者总胆固醇水平更低，全段甲状旁腺激素(iPTH)控制更合理(P＜0.05)。详见表3。

表3改善组与未改善组患者透析前资料比较

3、讨论

血流动力学是研究血液及其组成成分在机体内运动特点和规律性的科学。临床上通常应用有创、微创和无创监测方法对血流动力学指标进行监测，并根据监测结果解释机体的生理或病理改变，从而了解病情的发生、发展和转归过程。随着血流动力学研究的不断深入，其已在许多临床诊疗领域取得很大成果，如在临床治疗方向的判定、方案的选择、病情严重程度的判断等方面起到越来越重要的作用[12]。其中无创血流动力学监测因其安全性和便利性在临床使用更为广泛，多用于心血管疾病和急危重症患者，其准确性和重复性已被证实[13,14]。近年来，国内外均有研究表明无创血流动力学监测在MHD患者容量评估及干体质量制定方面也起着重要的指导作用，可减少透析患者心脑血管事件的发生[15,16]。

肾脏是整个循环系统的一个重要组成部分，与心血管系统存在密切的交互作用，MHD患者血流动力改变引起心肌受损较为常见[17]。应用无创血流动力学监测仪可以对MHD患者心功能变化进行实时监测，做出客观评估[18]。本研究所用无创血流动力学监测仪操作简单，可以提供25项血流动力学参数，对心脏功能评价更趋完善，同时可以专门评价心肌收缩能力、心脏泵血功能、血液容量状态和血管阻力，弥补超声检查的不足[19,20]。

本研究选择了41例MHD且病情稳定患者，临床评估达合适干体质量，分别于透析前后监测血流动力学指标。结果显示：患者透析后心率较透析前增快，心率变异性发生明显改变，心脏指数显著增加，胸液传导性、肺毛细血管楔压及系统阻力显著下降，表明达合适干体质量的患者透析后组织灌注良好，心脏泵血功能得到改善，心脏前后负荷均较透析前减低，与临床评估一致。27例患者透析后血流动力学状态得到改善，14例患者血流动力学状态未改善，分别将改善组与未改善组患者透析前后血流动力学指标及心率、血压进行比较，结果发现血流动力学状态改善的患者透析后血压更平稳。本研究还将以上2组患者相关临床资料进行比较，发现血流动力学状态改善的患者总胆固醇水平更低，iPTH控制更接近指南推荐水平，即正常上限的2～9倍(约150～600pg/ml)[21]，总胆固醇和iPTH是心脑血管疾病的危险因素。无创血流动力学监测可准确评估MHD患者透析前后体内容量负荷及心脏功能的变化，具有客观、无创、快捷、全面等优势，有利于指导MHD患者干体质量的评估，稳定血压、降低血脂、改善iPTH。

本研究不足之处：样本量较小，且未长期观察无创动力学监测系统在临床应用的效果。希望在下一步研究中，扩大样本量，并以无创血流动力学指标为参考，指导调整患者干体质量，延长随访时间，观察患者临床指标情况及远期预后。

综上所述，MHD患者行无创血流动力学监测能实时帮助临床医生提供心功能变化参数，帮助判断左心室功能变化；从透析前后血流动力学参数变化来看，可以更好了解MHD患者血流动力学水平，评估MHD患者心功能，有助于指导透析超滤量设定与调整，为MHD患者干体质量评估提供重要参考。

参考文献:

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文章来源:黄红,邱强,刘强,等.维持性血液透析患者透析前后血流动力学特征及临床意义[J].中国血液净化,2025,24(06):452-456.