输血作为一种重要的治疗手段,广泛应用于各类急性和慢性疾病的管理中,尤其是在地中海贫血､再生障碍性贫血和恶性肿瘤等需要多次输血的患者中[1]｡目前对需要输血治疗的患者临床已常规进行ABO和RhD抗原同型输注,然而,对于多次输血患者输入具有除ABO和RhD抗原同型外未知Rh表型的血液可能会导致一系列输血相关并发症,特别是免疫反应,包括直接抗人球蛋白(directantiglobulintest,DAT)阳性率和不规则抗体阳性率的增加,这些免疫反应可能导致溶血性输血反应等输血不良反应,严重影响患者的预后[2,3]｡为了尽量减少需要多次输血患者产生上述不良后果,本研究对多次(≥3次)进行输血治疗的患者进Rh表型(D､C､E､c､e)检测､DAT和不规则抗体筛查,然后对试验组(符合Rh相容性输血优先Ⅰ级和Ⅱ级)和对照组(符合优先Ⅲ级和交叉配血随机盲配)的输血效果进行比较,为选择更加安全有效的输血方式提供依据｡

1、资料与方法

1.1一般资料本研究选取2023年09月至2024年08月在我院接受多次输血的患者共149例｡纳入标准为:(1)输注去白悬浮红细胞且≥3次的患者;(3)RhD阳性;(3)首次输血DAT阴性､不规则抗体筛查试验阴性｡排除标准为:(1)输注有除红细胞外其他血液成分;(3)既往有输血反应史的患者;(3)合并严重感染或免疫系统疾病的患者｡将输血治疗的患者符合Rh相容性输血优先Ⅰ级和Ⅱ级设为试验组(79例),将符合优先Ⅲ级和交叉配血随机盲配设为对照组(70例)｡两组患者的一般资料比较包括年龄､性别､基础疾病类型､输血次数和输血量等,确保两组间差异无统计学意义(P>0.05)｡本研究已获得本院伦理审查委员会批准,符合医学伦理学标准,所有检测均获得过患者或家属的知情同意｡

1.2试剂与仪器使用长春博迅､天津德祥ABO正反定型卡､Rh血型抗原微柱凝胶卡､抗人球蛋白卡;长春博迅抗A､抗B血型定型试剂;上海血液ABO血型反定型试剂;长春博迅､上海血液中心､江苏力博Ⅰ､Ⅱ､Ⅲ型不规则抗体筛查细胞;珠海贝索凝聚胺试剂;所有试剂均为批检合格产品并在有效期内使用｡长春博研､天津德祥专用孵育器､离心机｡室内质控品购自江苏力博医药生物技术有限公司｡纳入本研究中的所有标本,当日实验室质控均在控｡室间质控品由国家卫健委临床检验中心提供｡

1.3方法(1)ABO血型､Rh血型抗原检测:患者标本为EDTA或枸橼酸钠抗凝血,进行ABO血型鉴定､Rh抗原分型D､C､c､E､e检测,同期由血站提供的去白悬浮红细胞,血袋小辫血型检测与患者相同｡(2)直接抗人球蛋白试验(DAT):严格参照《全国临床检测操作规程》(第4版)的方法及实验室标准操作规程进行｡(3)不规则抗体检测和鉴定:将Ⅰ､Ⅱ､Ⅲ号抗体筛选细胞用试管生理盐水法(normalsaline,NS)､间接抗人球蛋白试验(indirectantiglobulintest,IAT),进行不规则抗体试验;同时采用患者自身血清加自身红细胞悬液作自身对照｡抗筛阳性判读:阴性标准为盐水法和抗人球蛋白法均为阴性,若至少1种筛选细胞阳性,为不规则抗体阳性｡抗筛阳性使用3种不同品牌批号的抗筛细胞进行不规则抗体鉴定｡(4)交叉配血:在ABO血型和RhD抗原匹配的基础上,根据Rh血型匹配优先级原则,采用血清学盐水介质法和抗人球蛋白法配血｡Rh血型匹配优先Ⅰ级为Rh抗原同型匹配,即受血者和献血者Rh(C､E､c､e)完全相匹配;优先Ⅱ级为Rh抗原相容性匹配,避免患者在输注的红细胞过程中引入新的抗原(如受血者为:Ccee,选择献血者为:CCee);优先Ⅲ级为Rh抗原规避性匹配,根据Rh系统抗原强弱依次规避E､c､C､e抗原｡紧急用血为交叉配血随机盲配｡(5)数据记录与管理:每次输血后,详细记录患者的输血次数､输血量､输血间隔时间及输血后出现的不良反应,包括发热､皮疹､黄疸､血红蛋白水平变化等｡

1.4统计学方法采用SPSS27.0统计软件进行数据分析｡计数资料以率(%)表示,组间比较采用卡方检验(χ2检验),以P<0.05为差异有统计学意义｡

2、结果

2.1Rh表型分布及抗原频率149例接受输血治疗≥3次的RhD阳性患者中检出6种Rh表型,分别为CCee69例(46.30%)､CcEe49(32.89%)､Ccee14(9.40%)､ccEE11例(6.04%)､ccEe7例(4.70%)､CCEe1例(0.67%)｡Rh表型4种抗原的分布频率由高到低依次是e+93.96%(140/149)､C+89.26%(133/149)､c+53.03%(79/149)､E+44.30%(66/149)｡

2.2直接抗人球蛋白试验(DAT)阳性率比较对照组输血后DAT阳性率显著高于试验组,组间比较差异有统计学意义(P<0.05),见表1｡

表1输血后直接抗人球蛋白试验(DAT)阳性率比较[n(%)]

2.3不规则抗体阳性率比较对照组输血后不规则抗体阳性率显著高于试验组,组间比较差异有统计学意义(P<0.05),见表2｡

表2输血后不规则抗体阳性率比较

2.4不规则抗体鉴定结果对4例不规则抗体阳性样本进行鉴定,其中3例为Rh血型系统不完全抗体,分别为2例抗E､1例抗cE;另1例为MNS血型系统抗M｡

2.5输血相关不良反应发生率比较149例研究对象中,试验组(79例)未出现输血不良反应,而对照组(70例)患者因反复交叉配血盲配可能输注Rh抗原不匹配的血液,产生有一例血清学免疫反应引起的非溶血性发热反应｡

3、讨论

Rh血型系统是继ABO血型系统之后最为重要的血型系统,由多个抗原组成,包括RhD､RhC､Rhc､RhE和Rhe等[4]｡在临床输血中,RhD抗原因其强烈的免疫原性而受到高度关注｡RhD阴性个体在接受RhD阳性血液后,极易产生抗D抗体,进而导致溶血性输血反应[5]｡RhD阴性占比在白种人群中最高约为15%,而在我国汉族人群中仅占0.2%~0.5%[6]｡传统输血实践中已常规进行RhD抗原的匹配,因此近年来由于D抗原阴性导致的非同型输血已经非常罕见,故本研究仅对RhD阳性患者进行Rh表型(E､c､C､e)分析,患者Rh表型分布和抗原阳性频率均与相关文献报道类似[7]｡4种抗原阳性频率依次为e93.96%､C89.26%､c53.03%､E44.30%,阴性频率均高于D抗原｡已有越来越多的研究显示,RhC､RhE及其对应的低频抗原Rhc和Rhe也具有重要的临床意义[8],这些抗原的匹配与否直接影响输血患者的免疫相关并发症,尤其是在多次输血的患者中,如果忽视RhC､c､E､e抗原的匹配,会增加患者产生抗体的风险,从而引发免疫反应[9],因此,在输血配型中不仅要考虑ABO和RhD抗原,还应重视RhC､RhE､Rhc和Rhe抗原的匹配,以最大限度地减少输血相关的免疫反应｡本研究中149例RhD阳患者中检出6种表型,其中以CCee和CcEe表型最常见,分别为46.30%､32.89%｡交叉配血盲配时,CcEe表型可以接受其他Rh表型的血液,其Rh匹配输血相容性概率为100%(不会引入新的Rh表型);而Rh表型E､c阴性的患者,由于抗原阴性频率与阳性频率相接近,反复盲配输血容易引入新抗原使得产生免疫反应的可能性大大增加,尤其是占比较高的RhCCee表型需要引起特别注意｡当Rh表型输血不匹配,血型不相容的抗原可以在红细胞上缺乏相应抗原的患者中诱导免疫反应,即发生同种免疫[10],刺激免疫系统产生意外抗体,也是导致临床交叉配血困难的主要原因[11]｡本研究评估Rh相容性输血在反复输血(≥3次)患者中对直接抗人球蛋白试验(DAT)阳性率､不规则抗体阳性率及输血相关不良反应发生率的影响,为选择更加安全有效的输血方式提供重要的依据｡

抗人球蛋白试验又称Coomb’s试验,是检测红细胞不完全抗体的一种经典方法,多为IgG抗体,可分为直接抗人球蛋白试验(DAT)和间接抗人球蛋白试验(IAT)｡直接试验的目的是检査红细胞表面是否结合有的不完全抗体,在临床上有较大意义,阳性结果可见于疾病引起的免疫溶血性贫血､血型不合的输血反应､某些药物(青霉素类､头孢类及β内酰胺类､甲基多巴等)干扰､感染性疾病等,也是溶血性贫血鉴别诊断和指导临床输血治疗的重要指标[12]｡间接抗人球蛋白试验的是检查血清中是否存在游离的不完全抗体,不规则抗体筛查是用3种已知抗原的红细胞测定受检血清中相应的不完全抗体,《临床输血技术规范》要求对有输血史､妊娠史或短期内需要接收多次输血者进行抗体筛选试验,主要用于对需要输血治疗的患者筛查防止因为输注含有某抗体相应抗原的血液而引起溶血性输血反应,或有输血史产生了同种抗体引起交叉配血不合,以及Rh或ABO妊娠免疫性新生儿溶血病母体血清中不完全抗体的检测｡据报道,健康人群DAT阳性率不足0.1%,而住院患者中,其阳性率往往可达8%[13]｡研究表明反复输血患者DAT阳性率明显高于无输血史者,不过也可能与机体免疫功能损伤有关[14],也不能排除临床治疗中某些药物的干扰｡本研究观察反复输注去白悬浮红细胞治疗且首次输血前检测DAT为阴性的患者,≥3次输血后检出的DAT总阳性率为8.05%,凝集强度均≤2+,并不影响血型ABO血型正定型鉴定,也未影响凝聚胺交叉配血试验｡在排除输注除去白悬浮红细胞外的其他血液成分可能引起产生同种抗体后,对照组的DAT阳性率显著升高,而匹配RhC､c､E､e抗原的输血组的DAT阳性率则无显著变化,表明Rh表型非相容性输血是引起DAT阳性的危险因素,这些患者长期输注血液制品,同种异性抗原的免疫反复刺激易导致相应不完全抗体的产生,研究同时证实全面的Rh匹配输血可显著降低DAT阳性率和输血后溶血性反应的发生率[15]｡

不规则抗体又称血型意外抗体,是指不符合ABO血型系统Landsteriher法则的血型抗体,也就是抗-A､抗-B以外的血型抗体,多为IgG抗体,一般发生于多次输血患者及再次妊娠的孕妇中｡Rh系统抗体均由免疫刺激产生,文献[16]显示临床检出的不规则抗体中,Rh系统约占80%,抗体频率为抗-E>抗-c>抗-C>抗-e｡因此Rh表型不配合输血,最易产生抗-E,其次为抗-c,或者是复合抗体抗-cE,因具有很强的免疫原性,可引起严重的医学问题[17]｡本研究中对照组未进行Rh相容性输注,检出Rh血型系统不完全抗体阳性率明显增加,检出的4例不规则抗体,经鉴定有3例为Rh不完全抗体,分别为2例抗E､1例抗cE,均为RhCCee表型的患者｡以往已有文献报道[18]Rh抗原有剂量效应,随着输血次数的增加及输血剂量增加致敏风险也将随之增大,产生同种抗体的概率也会上升15%~20%,且不规则抗体效价随着时间推移在体内会逐渐降低,在输血前交叉配血试验中可能不被发现,但当患者再次输入同种血液时,机体免疫系统产生回忆反应,在短时间内可产生大量的同种抗体而导致溶血性输血反应[19]｡本研究显示149例≥3次的输血患者不规则抗体筛查,对照组检出率为4.29%,明显高于文献报道[20]我国国内输血患者中红细胞不规则抗体阳性检出率为0.3%~2.0%,在不同地区､种族､性别之间也存在较大差异性,同时受抗原免疫刺激程度和机会不同,不规则抗体检出率也大不相同｡对照组输血后检出不规则抗体阳性率显著高于试验组,表明Rh的一致性与Rh抗体阳性之间存在相关性,临床治疗中Rh相容输注对反复输血患者减少Rh血型系统不规则抗体的产生具有重要意义[21]｡在中国合格评定国家认可委员会制定的《医学实验室质量和能力认可准则在输血医学领域的应用说明》中,要求抗体筛查至少使用2种以上的谱细胞｡我们采用3套不同厂家抗体筛选红细胞(每套3支筛选红细胞,相当于9支筛选红细胞)鉴定不规则抗阳性患者,可以达到日常基本的抗体鉴定的实验目的,解决了基层医院标本量不大抗筛阳性检出量少,而抗筛谱细胞无生产批号､保质期短易造成浪费等问题｡

近年来随着去白悬浮红细胞的普遍应用,单纯输注红细胞引起的输血不良反应较少见,本研究选择人群为反复输注去白悬浮红细胞患者且排除输注有其他血液成分的患者,进行Rh匹配相容性输注后未发生输血不良反应,随机交叉配血盲配输注后发生一例非溶血性发热反应,比较试验组和对照组两种配血方式不良反应发生率无统计学意义(P>0.05)｡有研究结果表明Rh表型相容性输血有助于降低Rh系统不规则抗体和输血不良反应的发生率,同时有助于提高输血疗效[22],因本研究中选择输血前患者均为DAT阴性､不规则抗体筛查试验阴性,即使输血后产生了DAT､不规则抗体阳性,选择交叉配血相容的血液输注,跟踪输血后评价基本为有效,加之研究样本量较少,所以未对对照组和试验组的输血效果做进一步讨论｡

综上所述,为了尽可能避免需要多次输血或是有预见今后需多次输血的患者产生输血不良后果,除常规选择ABO和RhD血型相合的血液外,进行Rh抗原分型检测及Rh相容性输注具有重要的临床意义｡在血液充足和非紧急情况下,对于需要实施输血治疗的患者应遵循Rh血型匹配优先级原则,以提高患者输血的安全性｡

参考文献:

[7]孙亚纯,黎海澜,郭仲辉,等.Rh血型系统分型与相容性输血研究[J].中国输血杂志,2022,35(3):272-274.

[14]林道强.直接抗人球蛋白试验阳性在住院贫血患者中的分布特征[J].中外医学研究,2021,19(19):97-99.

[15]贺锋,程金凤,蔡细英.地中海贫血和再生障碍性贫血患者输注不同Rh抗原匹配红细胞后的血清学特征及疗效[J].临床血液学杂志,2020,33(8):541-544.

[16]深圳市医师协会.Rh血型相容性输血指南(试行).2021.

[17]何燕京,王秋实,白英哲.534例Rh血型系统同种抗体回顾性分析[J].中国输血杂志,2017,30(3):285-288.

[18]张艳宾,车丽敏.Rh血型D､C､E抗原的分布及其在临床输血中的应用[J].河北医科大学学报,2020,41(7):841-843.

[19]沈健,施欣蔚,陈秉宇,等.临床常规Rh表型检测及配合性输血必要性和疗效探讨[J].中国卫生检验杂志,2016,26(4):1146-1148.

[20]杨俊龙,张利,肖洁,等.2012~2021成都某医院临床患者血型意外抗体筛查结果与疾病类型分析[J].现代检验医学杂志,2024,39(1):152-157.

[21]蓝燕飞,钟明璐,陈小洁,等.红细胞Rh血型相容性输血临床意义与经济分析[J].临床输血与检验,2023,25(6):783-788.

[22]李晓芳,彭小友,王琼,等.临床输血中Rh表型检测及同型输注的必要性[J/OL].细胞与分子免疫学杂志(2023-12-28).

基金资助:河南省信阳市科学技术局科技攻关项目(20230017);

文章来源:梁丹,陈恒,宋盈波,等.Rh相容性输血对反复输血患者的临床意义[J].航空航天医学杂志,2025,36(07):816-819.