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分析成人AML伴MLL重排患者的临床特征及预后影响因素

2020-06-19 568 上传者：管理员

摘要：目的:探讨成人急性髓系白血病(AML)伴混合谱系白血病(MLL)重排患者临床特征及预后影响因素。方法:回顾性分析本院2011年1月-2017年12月收治的184例成人AML伴MLL重排患者的临床资料,记录其临床特征、免疫表型特征、细胞遗传学特征、分子生物学特征及基因突变特征,分析患者生存情况及预后影响因素。结果:184例患者中男性94例,女性90例,中位年龄为36.0岁,中位白细胞(whitebloodcell,WBC)计数为22.0×109/L,法、美、英(FAB)分型M5型156例(84.78%),MLL/AF9+18例(28.13%)。184例患者中位总生存时间和无复发生存时间分别为15.7和13.3个月,随访2年累积总生存率和无复发生存率分别为36.72%和29.33%;接受移植患者随访2年累积总生存率和无复发生存率显著高于未接受移植者(P<0.05)。单因素分析结果显示,年龄、基线WBC数水平、基线血红蛋白(Hb)水平、有无1个疗程达完全缓解及有无接受移植是成人AML伴MLL重排患者总生存时间的影响因素(P<0.05)。Cox回归模型多因素分析结果显示,基线WBC数水平、有无1个疗程达完全缓解及有无接受移植是成人AML伴MLL重排患者总生存时间的独立影响因素(P<0.05)。结论:成人AML伴MLL重排患者多属于急性单核细胞白血病,伴随基因中以MLL/AF9最为常见;该类患者常规化疗后较易复发,行异基因造血干细胞移植(allo-HSCT)治疗有助于改善患者的临床预后。

关键词：
MLL重排
急性髓系白血病
成人
特征
白血病
血液科疾病
预后
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混合谱系白血病（malignantlymphoma,MLL）由国外学者于上世纪90年代初首次报道，其位于人体11q23区域，已被证实是血液系统恶性肿瘤常见遗传学改变，如急性白血病、骨髓增生异常综合征（myelodysplasticsyndormes,MDS）等[1]。有遗传学研究证实，MLL基因重排可导致易位、缺失、插入、倒置及串联重复等改变，其中以易位最为多见；MLL基因易位形成后，其所表达的MLL融合蛋白可导致机体转录调控异常，导致下游多个基因异常表达，干扰造血细胞分化进程，最终诱发血液系统疾病发生[2]。有学者报道提示，伴MLL基因重排成人急性髓系白血病（acutemyeloidleukemia,AML）患者约占AML患病总数4%-6%；同时，此类人群存在化疗缓解率低、复发风险高及生存时间短等特点[3]。目前，我国针对成人AML伴MLL重排患者特征及预后影响因素方面探索较少，缺乏令人信服循证医学证据。本研究回顾性分析本院2011年1月-2017年12月收治的成人AML伴MLL重排患者临床资料共184例，旨在探讨成人AML伴MLL重排患者临床的特征及预后影响因素。

一、材料和方法

临床资料

本院2011年1月-2017年12月收治的成人AML伴MLL重排患者临床资料共184例。纳入标准：(1)符合《成人急性髓系白血病（非急性早幼粒细胞白血病）中国诊疗指南（2017年版）》诊断标准[4];(2)经细胞遗传学及荧光原位杂交（FISH）检测证实存在MLL基因重排；(3)年龄18-80岁；(4)方案经本院伦理委员会批准，患者及家属签署知情同意书。排除标准：(1)其他类型血液系统或实体恶性肿瘤；(2)免疫系统疾病；(3)未顺利完成细胞遗传学或FISH检测；(4)失访；(5)临床资料不全。

治疗方法

(1)诱导化疗方案为蒽环/蒽醌类+阿糖胞苷和（或）高三尖杉酯碱，完全缓解判定标准依据《血液病诊疗规范》[5];(2)完全缓解后行巩固化疗，具体方案为中高剂量阿糖胞苷或标准剂量阿糖胞苷+蒽环类+高三尖杉酯碱；对于符合移植条件者因在第1次完全缓解期行异基因造血干细胞移植（alloHSCT）；对于复发或持续未缓解患者可选择AAC方案、MAC方案或FLAG方案。

实验室检查

(1)免疫表型分析采用美国BD公司FACSCalibur型全自动流式细胞仪，取骨髓5ml加入肝素抗凝，裂解红细胞后标记相关抗体上机检测。(2)细胞遗传学检查采用R显带分析法，取骨髓5ml加入肝素抗凝，24h短期培养后上机检测；异常核型评定依据ISCN2013标准描述；(3)MLL基因重排采用FISH法检测，取骨髓2ml加入肝素抗凝，收获间期细胞待检；选择美国Vysis公司MLL分离探针检测试剂盒，严格根据说明书操作完成标本检测；采用日本Olympus荧光显微镜观察间期细胞荧光信号，计数500个间期细胞；采用MLL探针检测30例正常骨髓标本，计算出Cutoff值（<2.20%);l黄l红1绿信号判定为阳性，如黄色信号数量增加提示MLL基因扩增；(4)MLL融合基因检测采用RQ-PCR法，采用美国安捷伦Mx3000P实时荧光定量PCR仪，取少量骨髓标本加入Ficoll淋巴细胞分离液，获取单个骨髓核细胞，TRIzol提取RNA，逆转录合成cDNA并行PCR法扩增。

随访

随访截止时间为2018年1月，采用电话或门诊病例查询方式完成随访；总生存时间指确诊当日至死亡或末次随访时间；无复发生存时间为确诊当日至疾病复发、死亡或随访截止时间[5]。

统计学分析

二、结果

患者临床特征

184例患者中，男性94例，女性90例；中位年龄为36.0(16-63)岁；中位WBC数为22.0(0.51-407.38)×109/L；中位Hb水平为88.0(45-148)g/L；中位Plt数53.0(3-235）×109/L；中位LDH水平为356.0(143-11692)U/L；根据FAB分型类型划分，M2型12例，M4型16例，M5型156例；其中起病时伴凝血异常136例，伴DIC12例，伴皮肤浸润6例。

免疫表型

184例患者中，合并髓系抗原CD33表达184例，CD117表达166例，CD13表达141例，CD38表达156例，CD123表达157例，HLA-DR表达139例，CD34表达83例，CD64表达157例，CD11b表达106例，CD4表达102例，CD56表达70例。

细胞遗传学检查结果

184例患者中，因细胞增殖不佳无分裂象共8例，其余176例染色体核型分布如下：正常核型56例，del(11q23)40例，非11q23其他克隆性异常26例，t(11;19)(q23;p13)14例，t(6;11)(q27;q23)12例，t(9;11)(p22;q23)12例，t(10;11)(p12;q23)8例，t(11;17)(q23;q21)4例，t(10;14;11)(p13;q24;q23)2例，inv(11q23)2例。

分子生物学检查结果

40例患者染色体核型为del(11q23),FISH检测提示仅8例为11q23缺失，其余32例患者均为MLL基因重排。64例患者行MLL常见伴随基因检测，其中MLL/AF9+18例，MLL/AF6+10例，MLL/ELL+10例，MLL/AF10+4例，MLL/SETP6+2例；伴随基因阳性表达患者44例中，经细胞遗传学检查证实相应染色体易位共24例（54.55%）。

基因突变特征

128例患者检测AML常见基因突变，伴FLT3-TKD突变10例，FLT3-ITD突变2例，CEBPA-TAD突变4例，C-Kit突变2例。

生存情况分析

184例患者中，可分析生存情况166例，中位随访时间为10.6(1-69）个月；中位总生存时间和无复发生存时间分别为15.7和13.3个月，随访2年累积总生存率和无复发生存率分别为36.72%和29.33%。诱导化疗期间死亡8例（4.82%),1个疗程达完全缓解132例（79.52%),2个疗程达完全缓解140例（84.34%),3个疗程达完全缓解142例（85.54%）。接受allo-HSCT治疗62例，其中完全缓解1期移植52例，完全缓解2期移植6例，未缓解移植4例。142例达完全缓解患者中，复发88例（61.97%），包括骨髓复发70例，髓外复发8例，骨髓和髓外同时复发10例。

接受移植患者随访2年累积总生存率和无复发生存率分别为58.12%和52.97%，未接受移植患者随访2年累积总生存率和无复发生存率分别为21.83%和15.07%；接受移植患者随访2年累积总生存率和无复发生存率显著高于未接受移植者（P<0.05）（图1-2）。64例患者行伴随基因检测，MLL/AF9+患者18例（28.13%），达完全缓解14例，复发8例，接受allo-HSCT6例，其中持续完全缓解4例，因GVHD死亡2例。MLL/AF9-患者46例，达完全缓解38例，复发16例，接受allo-HSCT28例，其中持续完全缓解24例，移植后复发死亡4例；MLL/AF9+患者随访1年累积总生存率和无复发生存率分别为38.62%和35.40%,MLL/AF9-患者随访1年累积总生存率和无复发生存率分别为53.96%和48.68%;MLL/AF9+和MLL/AF9-患者随访1年累积总生存率、无复发生存率比较差异无统计学意义（P>0.05）（图3-4）。

预后影响因素的单因素分析

单因素分析结果显示，年龄、基线WBC计数、基线HGB、有无1个疗程达完全缓解及有无接受移植是成人AML伴MLL重排患者总生存时间的影响因素（P<0.05）（表1）。

预后影响因素多因素分析

Cox回归模型多因素分析结果显示，基线WBC计数、有无1个疗程达完全缓解及有无接受移植是成人AML伴MLL重排患者总生存时间独立影响因素（P<0.05）（表2）。

三、讨论

WHO造血与淋巴组织肿瘤分类中已将伴11q23/MLL异常作为AML单独亚型加以分类；而已知MLL基因重排已达100种以上，其中约80种存在明确伴随基因[6]。本研究对于64例患者行MLL常见伴随基因检测，阳性率为68.75%(44/64），这与国外学者报道结果相符[7]。MLL基因重排临床常用方法包括细胞遗传学分析、FISH及PCR法等；其中细胞遗传学分析可检出具体易位染色体，但其存在因细胞增殖欠佳而分析失败的风险，同时无法明确隐匿性易位；FISH检测技术尽管具有较高敏感性和特异性，但无法鉴定伴随染色体；而PCR法能够直接检测融合基因，但目前大部分医院仅能检测常见几种融合基因，而实际MLL基因伴随基因达80余种，故无法满足临床需要[8,9]。本研究结果显示，伴随基因阳性表达患者44例中，经细胞遗传学检查证实相应染色体易位共24例（54.55%）；而64例患者行MLL常见伴随基因检测中，20例伴随基因未知，这提示，临床实际工作中应当将以上三种检测方法联合应用，可最大限度降低MLL基因重排漏诊风险。

本研究接受移植患者随访2年累积总生存率和无复发生存率显著高于未接受移植者（P<0.05）。这提示，对于伴MLL基因重排AML患者应在获得完全缓解后尽早接受allo-HSCT。但相关临床研究结果证实，不同类型MLL基因重排患者接受移植治疗效果存在较大差异，部分患者无法通过移植增加临床获益[10,11]。欧洲有1项肿瘤登记研究结果证实，合并t(9;11）、t(11;19）、t(10;11）及t(6;11）患者移植后随访2年总生存率为24%-73%不等[12]；而后续多因素分析亦显示，合并t(10;11）和t(6;11）是影响伴MLL基因重排AML患者移植后生存时间的独立危险因素；以上人群即使在完全缓解早期接受移植治疗后，生存时间延长亦有限[13]。同时，考虑到国外学者研究显示，合并t(10;11）和t(6;11）患者移植后随访2年复发率均在40%以上，故以上患者应重视移植后复发预防。

有既往研究显示，伴t(9;11）和（或）MLL/AF+AML患者完全缓解率和随访总生存率均高于其他类型MLL基因重排患者[14]；而欧美相关诊疗指南将此类患者归于预后中危组[15]。但本研究结果中，MLL/AF9+患者随访1年累积总生存率仅为38.62%，同时临床医师从预后中危级别考虑并未积极行移植治疗，远期复发率达44.44%(8/18），而MLL/AF9+和MLL/AF9-患者随访1年累积总生存率比较差异无统计学意义（P>0.05），这与国外部分报道结果相似[16]；故本研究认为，对于伴t(9;11）和（或）MLL/AF9+AML患者仍应在完全缓解后早期行allo-HSCT治疗。

有研究证实，伴MLL基因重排的AML患者中约40%-50%存在基因突变现象，其中以RAS相关通路基因突变最为常见[17]。目前，医学界对于以上突变是否都能影响AML患者临床预后仍存在争议，但本研究认为这些突变可作为成人AML伴MLL基因重排治疗潜在靶点加以探索。

综上所述，成人AML伴MLL重排患者多属于急性单核细胞白血病，伴随基因中以MLL/AF9最为常见；该类患者常规化疗后较易复发，行alloHSCT治疗有助于改善临床预后。

参考文献：

[1]田晨,李越洋,胡冬至.急性髓系白血病靶向治疗研究进展.中国实验血液学杂志,2018;26(4):319-322.

[4]中华医学会血液学分会白血病淋巴瘤学组.成人急性髓系白血病(非急性早幼粒细胞白血病)中国诊疗指南(2017年版).中华血液学杂志,2017;38(3):177-182.

[5]王建祥.血液病诊疗规范.北京.中国协和医科大学出版社,2014:127-128.

[6]张莹,张益敏,陈琪,等.巩固治疗前微小残留病检测在预后中等初诊年轻成人急性髓系白血病患者中的预后价值.中华血液学杂志,2019;40(2):147-151.

[7]任欣,赵婷,王婧,等.微小残留病在成人急性髓系白血病非预后良好型患者中的预后价值.中华血液学杂志,2017;38(7):578-585.

王彤,赵燕,张青青,许莲蓉.成人AML伴MLL重排患者临床特征及预后影响因素探讨[J].中国实验血液学杂志,2020,28(03):775-780.