手足口病（handfoot-mouthdisease,HFMD）属于丙类传染病，是儿童常见传染病之一，主要由肠道病毒引起，临床常表现为发热和手、足、口腔等部位的皮疹、溃疡等常见，严重者可致心肌炎、脑膜炎等致命性并发症[1]。目前，尚无治疗手足口病的特异性抗病毒药物，临床以对症治疗为主，旨在缩短临床体征恢复时间，减少复发次数为主。《手足口病诊疗指南（2018年版）》[1]建议手足口病除抗病毒治疗外，还应注意加强免疫功能调节。益生菌制剂是用于补充肠道生理菌或通过改变肠道的酸碱度来促进有益的酸性菌生长，从而纠正菌群失调。国内外学者研究报道益生菌制剂可以增强肠道免疫功能，对肠道病毒具有显著杀灭作用，抑制已感染病毒的复制[2,3]，因此益生菌制剂对手足口病应具有一定辅助治疗作用。目前很多说明书未推荐益生菌制剂用于手足口病的治疗，同时尚无检索相关循证医学研究，给临床超说明书合理用药提供一定困惑。本文采用Meta-分析法，对近年来国内外公开发表益生菌制剂治疗儿童手足口病的临床随机对照研究进行系统评价，旨在为临床治疗和超说明书用药管理提供循证医学证据。

1、资料与方法

1.1 文献纳入标准

1.1.1 研究对象

明确诊断为手足病的儿童患者，年龄小于14岁，性别不限，诊断依据为《手足口病诊疗指南》（2018版），病程在72h内。

1.1.2 干预措施

对照组予以普通抗病毒治疗（利巴韦林、α-干扰素、清热解毒中药制剂等），观察组在对照组的基础上加用益生菌制剂。

1.1.3 结局指标

(1)临床有效率（包括显效和有效，显效：体温恢复正常，口腔溃疡及手足疱疹消退，一般状态正常，患儿无其他并发症。有效：体温正常，口腔溃疡及手足疱疹明显减少，一般状态好转，无其他并发症）；(2)临床体征（退热时间、疱疹结痂时间、口腔溃疡愈合时间、食欲正常时间和腹泻消失时间）；(3)肠黏膜屏障功能指标[二胺氧化酶（DAO）、D-乳酸（D-LA）、内毒素（ET）水平]；(4)炎性因子水平[肿瘤坏死因子（TNF-α）、白细胞介素（IL）和C-反应蛋白（CRP)];(5)不良反应发生率。

1.1.4 研究类型

临床随机对照研究（RCT）。

1.2 文献排除标准

(1）非临床RCT,(2）重复发表的文献，（3）对照组和观察组抗病毒药物不一致者，（4）无有效数据提取或存在明显数据缺陷者，（5）综述、会议论文、动物研究、体外研究等，（6）存在明显发表偏倚性文献。

1.3 文献检索

计算机系统检索中国学术期刊全文数据库（CNKI）、中国生物医学文献数据库（CBM）和维普中文期刊全文数据库（VIP）、万方数据库、PubMed、CochraneLibrary数据库。中文检索词：益生菌、微生态制剂、酪酸梭菌、凝结芽孢杆菌、双歧杆菌、手足口病、儿童、随机对照研究。英文检索词：probiotics、Microecologicalpreparations、Clostobacillusbutyricum、Bacilluscoagulans、Bifidobacterium、hand-foot-mouthdisease、children、randomizedcontrolledtrials。检索年限均为从数据库建库至2019年12月。同时手动检索纳入文献的参考文献中符合本研究纳入及排除标准的有效文献。

1.4 文献筛选及有效数据提取

严格按照文献纳入及排除标准，由两名研究者独立进行文献筛选、提取有效数据，并进行交叉核对，若遇分歧，则讨论协商解决或请教第三位研究者。提取数据资料包括研究第一作者与发表时间、偏倚风险评价的关键要素、研究对象的基线特征（年龄、性别等）、试验组与对照组的干预措施、各结局指标和结果测量数据。采用Cochrane系统评价员手册5.3推荐的偏倚风险评估工具[4]评价纳入研究的偏倚风险，对随机方法、分配隐藏、受试者盲法、结果评价盲法、数据完整性、选择性报告、其他偏倚等7个方面进行评价。

1.5 统计学方法

采用RevMan5.3统计分析软件对符合纳入研究文献有效数据进行Meta-分析。临床有效率、不良反应发生率为计数资料采用比值比（RR）分析，临床体征改善时间、肠黏膜屏障功能和炎性因子水平为计量资料，采用均数差（MD）分析，根据95%置信区间（95%CI）表示。依据χ2检验进行异质性分析，当P>0.10、I2<50%时，表明纳入的研究无异质性，采用固定效应模型进行Meta-分析；反之各研究存在异质性，需分析异质性来源，无临床异质性则采用随机效应模型进行Meta-分析。绘制倒漏斗图来进一步分析观察是否存在发表偏倚。

2、结果

2.1 纳入文献基本特征

初检索到相关文献328篇，删除重复文献后得到113篇，再通过文献来源筛选得到34篇，删除资料不符合本研究标准的文献，最终得到16篇RCTs[5,6,7,8,9,10,11,12,13,14,15,16,17,18,19,20]，均为中文文献。共纳入1605例患儿，其中观察组811例、对照组794例。纳入文献的基本特征见表1。

2.2 文献质量评价

纳入的16篇RCTs中，14篇研究[5,6,7,8,9,10,11,12,13,15,16,17,19,20]提及具体且正确的随机方法，2项研究[14,18]未提及随机方法；3项研究[9,17,20]研究采用单盲。16项研究均在报告中指出进行了组间的基线比较且报告基线相似度良好，具有可比性；6项研究[5,11,13,17,18,20]报告提及随访，纳入文献的质量评价见表2。

2.3 Meta-分析结果

2.3.1 临床有效率

纳入15项研究[5,6,7,8,9,10,12,13,14,15,16,17,18,19,20]，各研究间为同质性（P=0.96、I2=0），采用固定效应模型进行Meta-分析（图1）。结果显示试验组临床有效率显著优于对照组[RR=1.26,95%CI=(1.20,1.32),P<0.01]。按照益生菌类别进行亚组分析显示，酪酸梭菌组[RR=1.26,95%CI=(1.18,1.35),P<0.01]、凝结芽孢杆菌组[RR=1.34,95%CI=(1.20,1.51),P<0.01]、双歧杆菌三联活菌组[RR=1.23,95%CI=(1.14,1.34),P<0.01]和地衣芽孢杆菌组[RR=1.18,95%CI=(1.02,1.37),P=0.03]的临床有效率均显著优于对照组。

表1纳入文献基本特征

图1两组临床有效率的Meta-分析森林图

表2纳入文献的质量评价

2.3.2 临床体征改善时间

退热时间、疱疹结痂时间和腹泻消失时间，各研究间为同质性（P>0.10、I2<50%），采用采用固定模型进行Meta-分析；口腔溃疡愈合时间和食欲正常时间的各研究间存在异质性（P<0.10、I2>50%），异质性来源考虑为不同研究者的主管认知差异造成，采用随机模型进行Meta-分析。结果显示，观察组退热时间[MD=-0.76,95%CI=（-0.84，-0.36),P<0.01）]、疱疹结痂时间[MD=-1.23,95%CI=（-1.33，-1.13),P<0.01]、口腔溃疡愈合时间[MD=-1.06,95%CI=（-1.36，-0.72),P<0.01]、食欲正常时间[MD=-1.02,95%CI=（-1.13，-0.92),P<0.01]和腹泻消失时间[MD=-1.28,95%CI=（-1.48，-1.08),P<0.01]均小于对照组。按照益生菌类别进行亚组分析显示，除地衣芽孢杆菌组退热时间与对照组比较无显著差异外，其他益生菌组的退热时间、疱疹结痂时间、腔溃疡愈合时间、食欲正常时间和腹泻消失时间均显著小于对照组（P<0.01）。见表3。

2.3.3 肠黏膜屏障功能指标

纳入3篇文献[7,9,11]中（益生菌均为酪酸梭菌）报道了两组对手足口病患儿的肠黏膜屏障功能指标（DAO、D-AL和ET），各研究间为同质性（P>0.10、I2<50%），采用采用固定模型进行Meta-分析。结果显示，观察组治疗前后DAO减少值[MD=-0.81,95%CI=（-0.96，-0.65),P<0.01]、D-LA减少值[MD=-2.40,95%CI=（-2.76，-2.03),P<0.01]和ET减少值[MD=-0.14,95%CI=（-0.15，-0.12),P<0.01]均大于对照组。见表4。

2.3.4 炎性因子水平

表3两组临床体征改善时间的Meta-分析

表4两组肠黏膜屏障功能指标的Meta-分析

CRP各研究间为同质性（P>0.10、I2<50%），采用采用固定模型进行Meta-分析；TNF-α和IL-6的各研究间均为异质性（P<0.10、I2>50%），异质性来源考虑为不同计量单位所致，采用随机模型进行Meta-分析。结果显示，观察组TNF-α减少值[MD=-0.87,95%CI=（-1.46，-0.28),P<0.01]、CRP减少值[MD=-0.35,95%CI=（-0.47，-0.24),P<0.01]和IL-6减少值[MD=-4.69,95%CI=（-7.09，-2.29),P<0.01]均大于对照组。按照益生菌类别进行亚组分析显示，酪酸梭菌组和双歧杆菌三联活菌组TNF-α减少值和IL-6减少值均大于对照组（P<0.01）；酪酸梭菌组的CRP减少值均大于对照组（P<0.01）。见表5。

2.3.5 不良反应发生率

10项仅描述用药及随访期间未发现不良反应，6项研究[6,7,10,11,17,19]对不良反应发生率进行定量报道，益生菌均为酪酸梭菌，各研究间为同质性（P=0.87、I2=0），采用固定效应模型进行Meta-分析（图2）。结果显示，两组不良反应发生率比较差异无统计学意义[RR=1.03,95%CI=(0.64,1.88),P=0.91]。

2.4 发表偏倚性分析

分别用临床有效率、退热时间绘制倒漏斗图（图3、4）。由图可知，所有数据点对称分布于倒漏斗图对称轴的两侧。临床有效率绘制的倒漏斗图中，大部分数据点均匀分布于倒漏斗图的顶部，提示发表偏倚性较小；而退热时间倒漏斗图中，大部分数据点分布于倒漏斗图的中部，提示各研究间存在异质性，可能存在发表性偏倚。

表5两组炎性因子水平的Meta-分析

图2两组不良反应发生率的Meta-分析森林图

图3临床有效率的倒漏斗图

图4退热时间的倒漏斗图

3、讨论

手足口病是一种由肠道病毒引起的急性传染性疾病，从2008年手足口病在我国大范围流行，至今仍是我国发病率最高、死亡病例数最多的丙类传染病，严重影响儿童健康[21]。因此，探讨有效的治疗方案对于防治该病具有重要意义。

3.1 纳入文献基本特征

Meta-分析相对于一般临床随机对照研究，具有纳入样本量大、评价指标较全面，临床推荐等级较高，是近年来国际普遍采用的循证医学研究方法，而纳入文献的全面性和有效性是Meta-分析有效性的关键。本研究对纳入研究进行严格的筛选，共纳入16篇文献，均为前瞻性随机对照研究，样本量较大（1605例患者），共涉及四种益生菌制剂（酪酸梭菌活菌散10篇、双歧杆菌三联活菌2篇、凝结芽孢杆菌活菌3篇和地衣芽孢杆菌1篇），因此本研究结果代表性较好。本文分别以临床体征改善时间、受损肠黏膜屏障功能修复、机体免疫功能、炎症因子及临床有效率和不良反应发生率等评价指标对益生菌制剂治疗儿童手足口病的有效性和安全性进行系统评价，评价结果比较全面，研究结果更具有说服力。纳入研究的方法学质量普遍较高，绝大部分研究采用准确的随机方法，所有研究均进行了组间的基线比较且报告，纳入研究数据报告完整，无明显发表偏倚性，本研究结果分别采用固定和随机两种模型进行Meta-分析结果相似，显示稳定性较好，这些提高了本研究疗效和安全性评价结论的可信度。

3.2 本研究Meta-分析结果分析

本研究结果显示，与单用常规抗病毒治疗相比，联用益生菌制剂在改善临床症状（退热、疱疹消退、口腔疱疹溃疡愈合、食欲恢复及腹泻消失等）、临床有效率等方面均有优势，从而减少住院时间，有助于减轻患儿身心痛苦及父母经济负担，同时减少传染给他人的风险。手足口病发病机制尚未完全明确，近年来有研究表明，肠道屏障功能改变可能与手足口病发病有关，重症、危重症手足口病患儿存在肠道通透性增加、肠黏膜屏障功能受损，血浆DAO、D-乳酸（D-LA）、内毒素均可反映肠道屏障功能受损[22,23]。

本研究结果显示，益生菌制剂能显著提高手足口病患儿肠道DAO、D-LA和内毒素水平，提示益生菌制剂具有促进受损肠黏膜屏障功能的修复作用。Zhu等[24]也报道使用益生菌制剂治疗有效的手足口病患儿的DAO、D-LA和内毒素水平显著高于治疗无效的患儿。近年来研究发现机体的细胞屏障、机体免疫功能改变及炎症因子在病毒的感染及发病过程起到重要作用，益生菌制剂辅助治疗儿童呼吸系统疾病取得较好疗效[25]。手足口病患儿多伴有不同程度的免疫功能紊乱，对疾病的恢复和预后起负面影响[26,27]。本研究结果显示，联用益生菌制剂在降低TNF-α、CRP和IL-6水平方面较单用常规抗病毒治疗更具有优势，提示益生菌制剂能显著改善手足口病患儿免疫功能和炎症因子水平，从而改善预后，减少再次感染风险。在安全性方面，益生菌是指适量摄取后对宿主健康有益的一类微生物，短期、少量使用安全性较好[28]。本研究也显示，联用益生菌制剂并没有增加不良反应发生率，而且对减少腹泻发生率有辅助作用，提示安全性较好。

3.3 本研究局限性

本文仍存在部分局限性：（1）纳入研究样本量总体较小，且缺乏多中心、大样本研究。（2）虽然纳入文献质量较好，但高质量文献较少，大部分研究未明确分配隐藏，退出与失访等，也未报道和描述不良反应事件，仅有少数研究采用单盲（仅对患儿实施盲法，而对研究的实施者未实行盲法），这些也增加了偏倚的潜在风险。（3）部分研究指标纳入文献数较少，研究结果存在统计学偏倚的风险。（4）本研究纳入双歧杆菌三联活菌、凝结芽孢杆菌活菌和地衣芽孢杆菌的文献数量太少，无法进行亚组分析，无法系统评价不同益生菌间疗效和安全性的差异。（5）临床体征改善时间等指标的各研究间存在异质性，考虑有不同研究者认知差异引起，也增加了偏倚的潜在风险。由于本研究的局限性，未来需要更多设计严谨的高质量、多中心的随机双盲临研究进一步验证本文的结论，将会对临床的决策更有参考价值。

综上，相对于常规抗病毒治疗，联用益生菌制剂治疗儿童手足口病在改善临床症状、修复受损肠黏膜屏障功能、降低炎症因子水平等方面均有优势，安全性提示未增加不良反应发生率，值得临床推广。

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