整体观是中医学对疾病认知和防治基本特色之一，认为人自身是一个有机的整体，人与自然、社会也密切相关[1]。从人体自身来看，人的形体和精神，人的各个组织器官，在结构和功能上相互联系，互根互用，在疾病的传变中相互影响。从自然与社会因素来看，时令气候、地理环境、生活习性、情绪压力等也对机体健康有着重要影响。人体要不断适应外界环境才能维持着自身的稳定，即人自身、人与自然环境以及人与社会环境之间是具有统一性和相关性的。

原发性高血压（essential hypertension,EH）是以体循环动脉压升高为主要症状的一种由多种复杂病因引起的进行状态中的心血管综合征，可引起心脏和血管结构和功能的变化[2]，也是各种心脑血管疾病首要病因和重要的危险因素，具有高发病率、高致残率、高致死率的特点，严重影响人类健康。EH的发病原因十分复杂，其发病机制尚未完全明确，现代医学认为EH是在一定的遗传易感性基础上由多种环境因素综合作用的结果[3]，其辨治思维符合中医学整体观理论对于疾病的认识，应用中医整体观可以较大程度阐释EH发病机制并为EH防治提供新的思路，具有重要的临床价值。

1、内外环境的交互作用是EH的发病学基础

EH作为一种常见的慢性心身疾患，其发病原因尚未完全阐明，形成过程较为复杂。一般认为EH是由内在相关遗传基因的易感性与外界相关危险因素相互作用导致。从中医学角度来看，EH发病既有先天禀赋所形成的体质易感性等因素，又有饮食失宜、七情所伤、劳逸过度等影响。可以看出中西医学在EH发病学上认识具有一致性，即内外环境的交互作用是EH发病学基础。

1.1 内环境差异性是EH发病的内在因素

现代医学将机体内环境定义为生物细胞在体内所处的场所，即细胞外液，细胞可以在此进行物质交换，包括遗传物质的交换。中医学内环境则将先天禀赋、体质、脏腑经络、气血精液均包涵在内。就内环境而言，中医学认为不同体质的差异性是决定机体对疾病易感性的内在原因，疾病及证候发生、演变受体质的差异而具有一定的倾向性。从整体来看，气郁质、血瘀质体质的人更易罹患高血压[4]。研究表明，EH患者整体体质偏虚，男性患者以气虚质、湿热质以及痰湿质为主，女性患者则更多表现为气虚质、血瘀质、阴虚质、阳虚质。随着年龄的增长，EH患者中气虚质、阳虚质的比例显著增加[5,6]。可以肯定的是，不同体质对于EH发生的易感性有所不同。研究表明，EH具有明显的家族聚集性，父母均有EH，子女的发病概率高达46%。实验结果表明，遗传性高血压大鼠所繁殖后代的EH发生率几乎为100%[7]。可见，基因遗传也是EH发病的内在原因之一。

1.2 外环境失调是EH发病的必要条件

所谓外环境主要指生活、工作环境，包括气候变化、地理特点、环境卫生等。就外环境而言，生活方式（饮食、节律）、心理精神压力、劳逸等都会影响EH的发病。研究证明，肥胖是引起血压升高的重要原因，且相关调查结果显示痰湿壅盛证型EH患者的体质量指数（BMI）明显区别于其他证型[8,9,10]；吸烟饮酒、高盐高脂饮食、熬夜等不良习惯也会影响脏腑功能，从而引起血压升高，甚至进展为高血压病[11,12,13,14,15,16]。《类证治裁·眩晕》曰“头为诸阳之会，烦劳伤阳，阳升风动，上扰巅顶。耳目乃清空之窍，风阳旋沸，斯眩晕作焉”，认为情绪的强烈变化会导致眩晕。研究表明，长期处于精神紧张状态的人群或性格急躁的人均容易得高血压，进而并发更为严重的心脑血管相关疾病。流行病学研究发现，工作紧张，注意力需要高度集中，又少体力活动的职员，其高血压发病率明显增高[17]。这些患者多表现为痰湿壅盛型高血压，可能与脑力劳动者气血津液流布不畅，痰浊滞留，或思虑过度，暗耗阴精，日久虚火炼津成痰有关[18,19]。

1.3 内外环境交互作用是EH发病的重要基础

EH具有高度的遗传性，约60%的EH患者有家族史，30%～50%的EH患者有遗传背景。过去常将EH的发生归结为完全的遗传因素或者完全的环境因素，然而事实上，EH的发生是内外环境交互综合作用的结果。内外环境的交互作用可以理解为外在因素对于不同体质的人具有不同的影响。从生活方式来看，吸烟日久，损伤肺气，宣发肃降功能失常，导致水液代谢失司，渐生痰湿，长期饮酒者，易蕴热生痰，损伤脾胃，故吸烟饮酒可致EH患者更多表现为痰湿质、血瘀质、阴虚质。从精神情绪来看，七情致病，最易伤肝、脾、心，肝气不疏，或郁怒伤肝乘脾，思则气结，损伤脾胃，脾运化功能失司，心神失养，均可导致痰湿、气虚、阴虚，故不良情绪会导致EH患者以痰湿质、气虚质以及阴虚质多见。从饮食习惯来看，甘甜辛辣多助湿，油腻咸味多损伤脾气，致运化无力，痰从中生，故偏嗜甘甜辛辣会导致EH患者痰湿质、湿热质比例升高，偏嗜油腻咸味以痰湿质、气虚质多见。从地域环境来看，《医学源流论·五方异治论》曰“人禀天地之气生，故其气体随地不同。西北之人气深而厚……东南之人气浮而薄”，由于每个地方所处地理位置不同，地势高低有异，自然环境条件不一，气候寒热燥湿有变，加之不同的可食用资源，人类为了适应其所在的生存环境，形成了与各自自我调节机制相适应的体质特征和饮食习惯，体质的差异又会表现在对于疾病的易感具有一定的倾向性，故而华北地区EH患者体质更多表现为气虚质、阳虚质、阴虚质，东北地区EH患者多见痰湿质、阴虚质、气虚质，西北地区EH患者体质更多为阴虚质，西南地区EH患者体质更多为痰湿质、阴虚质[20,21,22,23,24,25]。可见，内外环境的交互作用是EH发病的重要基础。

2、多系统相互作用参与了EH病理演变全过程

2.1 现代医学对于EH发病机制的认识

现代医学对于EH的发病机制尚未完全明确，研究表明EH的发病涉及肾素-血管紧张素（RAS）系统、受体、离子通道、micro RNA(mi RNA）等多个系统及相关信号通道，具有明显异质性特征，这些调控系统并非独立存在，而是相互作用、相互影响，共同参与到血压的调控当中。

RAS作为经典的循环酶通路，与调节血管容积、心血管结构以及水、盐平衡有密切联系[26]。血管紧张素转化酶（ACE）作为RAS系统中最关键的酶，能把血管紧张素Ⅰ（AngⅠ）转化AngⅡ，AngⅡ可直接使血管收缩，还能通过刺激醛固酮的分泌造成水钠潴留、血容量增加而导致血压升高[27]。G蛋白耦联嘌呤受体P2Y6作为机体炎症反应的重要发起点，可与AngⅡ1型受体（AT1R）形成异二聚体，促进AngⅡ诱导的高血压形成和维持[28]。此外，ACE/AngⅡ可以通过拮抗脑钠肽（BNP），使心脏局部炎症反应加剧，刺激肿瘤与细胞外基质（ECM）代谢等路径导致高血压模型动物心肌细胞肥大，进而影响心脏的收缩、舒张功能[29,30,31]，使血压水平产生波动。

近年来研究发现，RAS系统中的旁路ACE2-Ang(1-7），在实验中常表现出与经典通路ACE-AngⅡ具有拮抗性[32,33]。ACE2-Ang(1-7）通过作用于主要受体Mas产生扩张血管、抗血凝、抗纤维化等生物学作用，Ang(1-7)-Mas能通过激活内皮型一氧化氮合酶（e NOS）释放NO[34]，同时K+可通过激活内皮中电导的钙激活钾通道（IKca）、小电导的钙激活钾通道（SKca）引起NO生成增加[35]，二者共同作用于血管平滑肌细胞（VSMC）促进血管舒张，起到降低血压、减轻缺血/再灌注损伤及血管保护作用。

有研究表明，在EH发生发展的各个阶段均有mi RNA参与，mi RNA参与EH发病机制，主要是通过影响血管、激素、神经以及肾脏等方面[36]。mi RNA可以通过某些关键酶的表达和转化，从而抑制VSMC的迁移，影响血压水平的高低。随着对mi RNA研究的不断深入，越来越多的证据表明，mi RNA可能参与了EH中医证候的发生与演变，机体的病理状态可能是相关mi RNA表达异常，从而使机体阴阳平衡状态被破坏，进而导致疾病的发生[37,38,39]。

受体、离子通道、RAS系统以及mi RNA通过一定机制共同影响细胞及血管功能，进而影响血压水平，可见EH的发病并非单一因素所致，而是各系统相互关联，共同作用从而影响血压水平高低的结果。

2.2 中医学对于EH发病机制的认识

中医整体观认为人体内部是统一的，脏腑之间功能上彼此为用，病理上互相传变，互相联系、互相制约，共同完成人体的生理活动，从而表现出生命活动的整体性。根据临床症状，基本可将EH归为中医学眩晕范畴。

EH基本病机是本虚标实，其形成多由于阴阳失调，脏腑功能减退，气化无力所致。本虚责之肝肾两端，标实责之风、火、痰、瘀等内生邪气，正如《灵枢经·口问》所云“上气不足，脑为之不满，耳为之苦鸣，头为之苦倾，目为之眩”。EH早期以肝气郁结、肝火上炎、肝阳上亢为基本病机，临床表现以实证为主，随着疾病的发展，正气渐虚，阴虚阳亢渐显，痰瘀之象突出，邪正交争剧烈，故病机多为虚实相兼而偏于实证。当疾病发展至晚期，患者正气虚衰，肝肾之阴阳失衡显著，阴损及阳，最终阴阳两虚，临床表现以虚证为主[40]。其发病过程可概括为因实致虚、由虚致实而为本虚标实、虚实夹杂之候[41]。

《素问·至真要大论》曰“诸风掉眩，皆属于肝”，认为EH的病位在肝，然而脏腑之间相互联系，EH是多脏腑病变综合作用的结果。《灵枢经·卫气》曰：“凡候此者，下虚则厥，下盛则热，上虚则眩，上盛则热痛。”上虚为肝，下虚为肾，肝肾乙癸同源共司下焦，肾者主水，下虚则水不涵木，肾水不能制约肝火，上扰清窍则致阴虚阳亢标实之眩晕[42]。《素问玄机原病式》言：“凡人金衰不能制木，则因木旺而扇动……此则眩晕之本也。”肝与肺，一左一右，一升一降，若肺失宣肃，致肝之疏泄功能失常则气机逆乱，肝气上逆，其气上冲，发为眩晕[43]。《症因脉治》云：“饮食不节，水谷过多，胃强能纳，脾弱不能运化……清阳之气窒塞不通，而为恶心眩晕矣。”脾胃居中焦，主一身气机之升降，若脾胃气机升降失常，可致肝失条达，肝气郁结，气郁化火，耗伤肝阴，风阳易动，上扰头目，可发为眩晕[44]。《灵枢经·五邪》曰：“邪在心，则病心痛喜悲，时眩仆。”心火为子，肝木为母，若心气不充，则子病及母，可致肝失疏泄，气机逆乱，上扰头目而致眩晕[45]。

可以看出，EH病理演变的临床表现是多系统、多因素相互作用的结果。

3、基于整体观的精准辨治是防治EH的基本策略

3.1 生活方式的整体干预是防治EH的首要环节

从高血压发病因素的多重性及病理演变的复杂性来看，如何适应内外环境的变化是EH防治的有效途径。不可控因素如气候环境、社会环境等需要全社会的共同努力，而饮食调节、情绪管控、生活节律调整等个体生活方式的干预是可以通过医患双方的共同努力达到的，多方面共同发力，从而实现个体适应环境变化，维持机体稳态，达到防治EH的目的。研究表明，个人生活方式与心理因素原因导致疾病发生的占比60%[46]。因此，基于生活方式的整体干预是防治EH的首要环节。

首先，要树立健康生活意识，认识到健康的生活方式对于EH防治的重要性，通过多途径的科学普及，传播正确生活方式，除了新版《高血压防治指南》强调减少钠盐摄入、增加运动、管理睡眠外，还要做好情绪管理，以正确心态面对生活的方方面面。其次，要将生活方式干预落实在EH诊疗的各个环节，如对初诊高血压的患者可通过生活方式的干预达到降低血压的目的，减少药物的依赖。再有，对生活方式的干预也要三因制宜，有的放矢。总之，基于生活方式的整体干预能够提高患者对于EH的认识，从而引导患者采取健康的生活方式，实现对于血压的控制以及生活质量的改善。

3.2 个体化精准治疗是防治EH的关键环节

中医学认为，疾病的发生与先天禀赋有直接关系，体质的不同决定机体对于疾病的易感性及倾向性，心血管疾病多见于体质偏颇之人[47]。中医学辨体质以预防、辨证候以治疗为EH的个体化防治树立了良好范例，但要实现精准化治疗的目标仍需进一步细化和规范化。

目前EH的患病率逐年上升，而血压达标率偏低，疗效差异可能与个体区别导致患者对药物的吸收、代谢或转运程度存在差异有关[48]，同时还要考虑患者面临的危险因素差异、并发症不同、靶器官损伤程度不一等因素，因此EH的治疗必须精准化、个体化。

EH作为一种异质性疾病，其个体精准化治疗需要考虑到多个方面，包括患者体质、年龄、性别、生活环境、家庭经济条件、用药依从性等。近年来，随着生物信息、人工智能技术的发展，EH个体化精准治疗逐渐成为现实，尤其是基因组学的研究，可以从微观层面揭示EH的发病机制，有利于给EH患者提供“个体化精准”的诊疗方案，可同时兼顾多方面因素，具有疗效佳、不良反应少等优势。未来，随着科技与医学的深度融合，EH患者真正的个体化精准治疗有望早日实现。

3.3 构建中西医并重的EH慢病管理体系是防治EH的重要环节

EH作为危害我国民众健康的常见慢性疾病，构筑行之有效的三级预防体系是加强EH防治的重要手段。目前从社区慢病管理到政府决策对EH的防治尤为重视，但从防治的效果来看仍差强人意，其原因之一就是中西医并重的理念在EH的慢病防治中没有很好地落实。

从我国国情来看，作为中华优秀传统文化的代表，中医药文化的基因深深烙在民众的骨子里，是社区的慢病管理体系不可或缺的重要组成部分。中西医结合是当代慢病管理的必然趋势，构建中西医并重的EH慢病管理体系是防治EH的重要环节。近年来，国家连续出台相关政策，在许多医院、社区服务中心等机构先后成立了中医健康管理中心或“治未病”中心，将中医“治未病”理论与现代医学体检相结合，建立中西医并重的健康管理模式，利用现代医学各种检查手段，早期排查各类疾病，再通过中医四诊合参、体质辨识等方法，了解患者的健康状态，以患者需求为导向，提供专业且具有个性化的健康管理方案[49]。针对EH的防治，要始终坚持中西医并重，利用两种医学的优势，加强两种医学体系的理解，不断钻研求证，形成既高于中医又高于西医的结合，达到“1+1大于2”的效果。

4、结束语

应用中医整体观理论阐释EH的发病机制可为EH防治提供新的临床思路。整体观念作为中医学理论体系中最核心的思想，对于EH的防治有着很强的现实意义，从EH的发病机制以及防治来看，应当遵循整体观的辨治思路，明确内外环境的交互作用是EH的发病学基础，了解多系统相互作用参与了EH病理生理演变全过程，最终构建基于整体观精准辨治EH的防治策略。内外结合，兼顾中医学与现代医学诊疗方法，更好地促进患者对于EH的防治，提高其生活质量。

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基金资助:国家自然科学基金项目(编号:82174277);安徽省高校自然基金重大项目(编号:KJ2020ZD41);安徽中医药大学2022年校级教学研究项目(编号:2022xjjy_zd008);

文章来源:侯小芬,姜楠,宋婷婷,等.基于整体观辨治原发性高血压的思路[J].山东中医杂志,2024,43(04):348-352+381.