首页 > 论文范文 > 医药卫生论文 > 耳鼻咽喉科论文 > 咽喉疾病论文 > 以经络辨证为基础结合《黄帝内经》构建咽痛诊疗思路探析

以经络辨证为基础结合《黄帝内经》构建咽痛诊疗思路探析

2024-01-08 189 上传者：管理员

摘要：针灸的临床辨证方法有多种，而以经络理论为基础的辨经论治则是针灸有别于传统方药、最具特色的辨证方法。此文通过整理《黄帝内经》中关于咽喉经脉循行、咽痛针刺穴位、操作方面的条文，及结合近年来运用经络理论辨证治疗咽痛的体悟，对二者进行归纳、分析、总结，尝试构建以循行经络为基础结合咽痛具体性质辨别病变所在经脉，以循经远端取穴、刺络放血、缪刺等方法灵活处理咽痛，集诊断、治疗为一体，较系统的诊治思路，以期为提高针灸治疗咽痛的临床效果，运用经典理论指导实践做一些积极探索。

关键词：
《黄帝内经》
咽痛
喉痹
经络
辨经论治
针灸
黄帝内针
加入收藏

咽痛是呼吸专科门诊患者最常见的症状之一，常由咽部本身或邻近器官疾病导致，也可以是其他全身疾病的伴随症状。通常伴有咽喉红肿及吞咽不利、发音沙哑等，程度比较严重的咽痛给患者生活及工作带来诸多不便。针刺治疗疾病已有2000余年的历史，现阶段在临床上用其治疗各种性质、各个部位的疼痛。广义的咽痛在《黄帝内经》体系内可被归属于“喉痹”“嗌痛”[1,2]等范畴。《黄帝内经》对咽痛的论述散见于各篇中，但并未对咽痛的针刺治疗方案进行专篇论述；近现代的针灸专著有关于咽痛的针刺治疗专篇大多从脏腑辨证来论治[3,4]，需要有较扎实的中医内科基础知识；也有较多文献介绍、评价针灸对咽痛的治疗效果，但多限于临床案例及经验总结，比较注重单一腧穴的功效，如常用少商穴、合谷穴等[5,6,7]。笔者前几年在临床过程中发现按照上述方案治疗咽痛或有不效。另外，从纷繁复杂的针刺治疗案例中找出既有理论支撑、又有可行性的实践方案，以期实现《黄帝内经》当中所说的“犹拔刺也……犹雪污也……犹解结也……犹决闭也”的治疗效果，则更需要一个系统性的诊疗思路。

目前在针灸临床中主要使用中医内科辨证体系，且以脏腑辨证为主[8]，详辨各疾病的病因、病机、病位、病性，涉及的脏腑经脉、标本缓急以配穴处方、按方施术。但应注意经络辨证与脏腑辨证是相互区别的两个体系，现今针灸治疗多采用脏腑辨证，在一定程度上忽略了经脉循行位置、经脉所主病的意义及临床价值。近年来笔者通过学习黄帝内针这一方法来处理临床常见的呼吸道疾患，发现其理论来源于《黄帝内经》，其治疗思路全部基于经络辨证，与其他针刺流派相比，是更为纯粹的经络辨证，一般只要熟悉治疗原则、熟记十二经络循行线路，就能取得较好临床效果[9]；但同时，在面对具体病证时，也会碰到疑难，如咽喉部疾病，因“喉咙部为十二经络所凑”，在狭小的空间中有许多经络交汇，不像身体其他部位有比较明确的经络定位，给临床针刺治疗造成不小困难。如能以《黄帝内经》的理论为针刺原则，通过归纳、分析《黄帝内经》中论述咽痛的相关条文，并结合近年来针刺治疗咽痛的临床实践，在既有理论框架下进行相关分析，提高对理论的运用能力，研究具体的辨证方法及可操作的临床路径，则有可能构建一种“理、法、方、针”具备的咽痛诊疗思路。本文拟在上述思想的指导下对其做一探索性分析。

1、首辨经络

“针灸辨证，首须辨经”，所谓辨经，是指“辨别疾病所在经脉和累及经脉”[10]。经络是针刺起效的物质基础，熟悉人体各部位的经络循行路线是指导辨经论治的基石[8]，如《灵枢·本输》言：“必通十二经络之所终始，络脉之所别处，五俞之所留”[11]。经络辨证抓住了“定病位”这一重要环节，具有较好的客观性及直观属性，这是其他辨证方法所无法取代的[12]。在具体应用时可通过以下两个方面具体定位病变经络。

1.1 辨位归经

辨位归经是直接以病变部位作为依据的一种归经形式[4]。清代陈士铎《洞天奥旨》[13]说：“五脏七腑各有经络……然内有经络，外有部位，部位者，经络之外应也”。由于十二经脉在人体的分布有较清晰的循行线路，又有一定的规律可循，所以可根据病痛发生的不同部位来判断是何经的病证，这是辨经论治至关重要的一环。《黄帝内经》当中涉及咽喉部的经络循行的论述见表1。

由表1可看到，咽喉部为多条经脉循行交会之处，多条经络在此集中分布，在十二经脉中，除足太阳膀胱经和手厥阴心包经间接通于咽喉外，其余经脉都直接与咽喉有关联，正如《儒门事亲•喉舌缓急砭药不同解》[14]谓：“推十二经，惟足太阳别项下，其余皆凑于喉咙”。经脉数量虽多，但不同经脉在咽喉部的具体位置仍有区别。当患者以咽痛为主诉时，还需具体询问疼痛在咽喉部的具体位置，甚至用诊察方式缩小范围达到定位的目的，如有的患者以中间疼痛最明显，那按照经脉在咽喉部的循行位置首先考虑任脉及少阴经病变；如疼痛在两侧或表现为扁桃体的肿大，则要考虑少阳经及阳明经病变；而有的患者表述疼痛位置“靠后”“很里面”，则要留意是否为厥阴经的问题，因为肝足厥阴之脉“循喉咙之后，上入颃颡”；另外，临床见到一部分患者主诉咽痛症状很明显，但诊察到的咽喉区域却没有很明显的变化，要考虑为三阴经病变。一则从阴阳相对属性来讲，阴为内，阳为外，如肉眼观察到的外在表现不明显，那就有可能是内里的问题。从循行线路讲，阴经多循行于体腔深部，阳经多循行在体表。具体各经络在咽喉部的位置参照《中医基础理论》[15]。

表1 涉及咽喉部的经络具体循行路线

1.2 辨证归经

所谓辨证归经，是以临床症状表现为主要依据的归经方法。咽喉为多条经络循行所过，除仔细询问咽喉部症状在位置上的差异外，因不同经络所主脏腑不同，其病变临床症状也会有所区别，故在诊察时也要加以辨别，从而达到精准定位的目的。分而言之，可从主症及合并症入手。见表2。

所谓“一字之安，坚若磐石；一义之出，灿若星辰”，《黄帝内经》作为中医经典著作，其用词是相当考究的，字里行间蕴含着的信息可帮助辨别病变经络。表2列举条文中出现的“喉痹、嗌肿、嗌痛、嗌干”等词汇，仔细分析会发现，当“阳经”病变时多用“喉痹、嗌肿”来描述，而“阴经”出现病变时多用“嗌干”来叙述。因此对于阳性症状更突出，红肿、疼痛更明显的，应该优先考虑三阳经，《说文解字》[16]曰：“肿，凡膨胀粗大者谓之雍肿”，气机不通，不通则痛。而对于一部分轻微咽痛、微红微肿甚至只是咽干为主诉，具有持续时间长，反复发作等特点的病变，那就需另行看待了，此时应多从三阴经方面考虑。

表2 不同经络咽痛症状

当主症相同或相近，单从主症难以识别病变经络时，如主诉为“咽痛”“喉痹”时，在表2中可看到其在大肠手阳明之脉、胃足阳明之脉、小肠手太阳之脉、三焦手少阳之脉发生病变时均可出现，若仍未能做到精准定位，那是否还有临证可供辨证的眉目？这时可以从同时出现的合并症入手，一般认为当同一经络所主的症状越多，此条经络出现病变的可能性就越大。与《黄帝内经》一脉相承的《伤寒论》中，也有许多条文体现了这一辨证思路[17]。如咽痛同时合并眼珠发黄、肩前（肩髃穴）周围疼痛、食指疼痛等不适，那么首先考虑为大肠手阳明之脉的问题；而如果同时有口唇生疮、颈前肿胀，甚至出现膝关节髌骨周围疼痛等症状时则优先对胃足阳明之脉进行处理；当出现颔下肿痛、脖子不能往后转、肩部及上臂后外侧明显疼痛时则为小肠手太阳之脉出现病变；当出现听力下降、耳鸣、听声模糊、上臂外侧疼痛等时，则考虑病位在三焦手少阳之脉。因此可以借鉴同时出现的其他症状来进一步定位病变经络。反过来通读《灵枢·经脉》这一篇有关于经络受病的条文，能发现绝大部分症状体现了基于经络循行路线而发病的规律，因此，在临床中除了详细询问咽部症状外，也需同时询问患者有无合并其他症状，从这些症状群中找规律、定位病变经络，再次强调要熟悉各经的“所生病”“是动则病”相关内容。当然临床上病情复杂多变，在这些症状群中，有可能为单一经络受病，也有可能为多经合病，故临证时也应拓展思路。

2、具体针刺形式多样

依据上述辨证要点，明确病变经络后，《黄帝内经》对于咽痛的针刺方法也颇有特点。见表3。

通过分析表3的内容，参照黄帝内针这一针法“同气相求”“上病下治，下病上治”的针刺原则，并结合临床实践，对于咽痛的具体针刺治疗选穴，可以从如下四个方面分析。

表3《黄帝内经》对咽痛的针刺方法

2.1 循经选穴

循本经取穴为主，也就是“经络所过，主治所及”，如“手阳明、少阳厥逆，发喉痹、嗌肿、痉，治主病者”。对此，明代杨继洲《针灸大成》[18]提出：“宁失其穴，勿失其经”，对于手阳明大肠经病变导致的咽痛可选用合谷穴、阳溪穴等；手少阳三焦经病变所致咽痛则可选用阳池穴、关冲穴等。另外一个层次的循经取穴，则可选同名经穴位。同名经配穴法是在同名经“同气相通”的理论指导下，以手足同名经腧穴相配。在此理论的指导下，手足十二经络就可简化为六经，例如足阳明胃经病变导致的咽痛，除了取足阳明胃经上的穴位，如解溪穴、冲阳穴，也可取手阳明大肠经的合谷穴、阳溪穴，一方面方便记忆，另一方面使得临床操作更便捷，即可通过单纯在上肢进行针刺而解决手足不同经络病变导致的咽痛。

2.2 远端取穴

这也是针刺治疗的另一个基本方法。《灵枢·终始》云：“病在上者下取之，病在下者高取之，病在头者取之足，病在腰者取之腘”。如要具体取穴的话，首先定位病变经络，再定位病变经络的四肢末端穴位。如前述条文讲到的“邪客于手少阳之络……刺手中指次指爪甲上，去端如韭叶，各一痏”，手少阳经络病变导致咽痛时可予“刺手中指次指爪甲上去端（关冲）”来治疗；又如足少阴之络咽痛同样是取远端“刺足下中央之脉各三痏（涌泉）”来解决，这都是远端取穴的例子。远端取穴多以四肢取穴为主，故在目前这个环境下具有很高的实用价值，一来避免在头面部这种敏感区域施针，可大大减少患者的恐惧和紧张，更易让其接受和配合；二来在远离躯干部位施针，避开咽喉部所在的脏器、颈部的大血管，对于初学针灸的医者来讲上手的难度降低，更有利于其建立信心。因此应大力规范完善、挖掘整理有关远端取穴的针刺技术，使其具备操作相对简单而又疗效确切的特质。

2.3 刺络放血

一般为用三棱针、毫针或其他工具刺破人体某些穴位、病灶处、病理反应点或浅表小静脉，放出适量血液而治疗疾病的方法。如上文中提到的“嗌中肿、不能内唾……刺然骨之前，出血立已”。其理论出处在《灵枢·小针解》云：“宛陈则除之者，去血脉也”；《素问·血气形志》谓：“凡治病必先去其血”；《素问·阴阳应象大论》云：“血实宜决之”。因此，从上面可以看到远端点刺放血可使邪气得以外泄，疏通经络中壅滞的气血，达到消肿止痛的功效[1]；同时也应注意，刺络放血只适用于邪实型的咽喉肿痛，不适用于虚证，且适用于临床阳性症状较突出，如“肿，不能内唾”的类型[19]。因此，对于三阳经病变导致的咽痛可能给予刺络放血疗法更合适。

2.4 缪刺

缪刺在《黄帝内经》的条文描述是针对邪客于络脉发生的疾病而采用的左病取右、右病取左的针刺方法，如《素问·缪刺论》论述：“邪客大络者，左注右，右注左，上下左右，与经相干，而布于四末，其气无常处，不入于经俞，命曰缪刺”。具体的操作，可以针刺对侧络脉的井穴或刺血络、阿是穴等[20]。如《素问·缪刺论》中“缪刺然骨之前”。延伸开来，前文提到的缪刺是邪入于络脉而采取的一种左病取右、右病取左的针刺方法，那么当邪不仅是在络脉时，或者已经入经甚至致使脏腑出现病变时，是不是也可以用“以右治左，以左治右”的方法呢？结论应该是毋庸置疑的[21]。《素问•阴阳应象大论》中明确指出：“故善用针者，从阴引阳，从阳引阴，以右治左，以左治右”，故临床针对咽痛的治疗，也可针刺病变对侧同名经的某些特定穴位。

在实际操作中可以将上述四种基本方法结合起来使用，即在循经远端取穴的基础上，灵活运用刺络放血法、缪刺法，也可同时应用以取得事半功倍的效果。

3、小结

《黄帝内经》是中医理论的基石，也是针灸理论的源头。现今衍生出的经络辨证、八纲辨证、脏腑辨证等方法，其所本者多在于此。可见，《黄帝内经》为针灸辨证方法的研究提供了重要的依据。本文从《黄帝内经》入手，整理、分析论及咽痛的条文，并运用其中的理论结合临床实践，初步探索构建了以经络循行为基础、从辨别咽痛本身特点及合并症特点入手的诊断体系，并论述了将循经远端取穴、刺络放血、缪刺等方法有机结合起来的治疗过程，对加强《黄帝内经》理论的临床转换、提高针灸治疗咽痛的效果，有一定的积极意义。

参考文献:

[1]李昆珊,王佳丽,任钟门.远端点刺放血治疗急性咽喉肿痛应用之商榷[J].针灸临床杂志,2014,30(12):49-51.

[2]魏瑞仙,巴艳东,吕虎军.《黄帝内经》对咽痛的论述及临床指导意义[J].中医临床研究,2016,8(36):74-75.

[3]王启才.针灸治疗学[M].北京:中国中医药出版社,2003:97-98.

[4]石学敏.当代针灸治疗学[M].天津:南开大学出版社,1998:45,515-517.

[5]杨时鸿,谢平畅,覃小兰.平衡针治疗急性咽炎咽痛即时疗效分析[J].针刺研究,2012,37(4):324-327.

[6]刘希茹,张蕴佳,沈卫东.少商穴点刺放血治疗急性扁桃体炎[J].中国针灸,2011,31(12):1126.

[7]韦程凡.针灸太溪穴治疗急性外感咽痛20例[J].实用中医药杂志,2017,33(12):1436-1437.

[8]梁繁荣,曾芳,唐勇.关于构建针灸临床辨证体系的思考[J].中国针灸,2008,28(8):551-553.

[9]杨真海.黄帝内针:和平的使者[M].刘力红,整理.北京:中国中医药出版社,2016:2-5.

[10]于书庄.针灸辨证论治的探讨[J].上海针灸杂志,1985,4(3):24-26.

[11]佚名.灵枢经[M].田代华,刘更生,整理.北京:人民卫生出版社,2005:4.