随着生物医学模式的转变及“以患者为中心”责任制整体护理模式的深入推广，以非精神科护士（以下简称“护士”）为主导的心理护理成为临床护理工作中重要组成部分[1]。2017年1月，国家卫生计生委、中宣部及民政部等22个部门共同印发的《关于加强心理健康服务的指导意见》强调，应加强包括护士在内的医务社会工作者等综合服务团队建设，充分发挥其在医患沟通、心理疏导、社会支持等方面的优势[2]。国家卫生健康委办公厅《关于印发进一步改善医疗服务行动计划（2018—2020年）考核指标的通知》明确规定。应对住院患者提供心理状态初筛，且根据需求提供心理指导[3]。这为推进以护士为主导的临床心理护理的发展做出重要指导，为其带来广阔的发展契机。然而相关研究显示，护士主导的心理护理在维护患者心理健康中未发挥充分作用，患者的心理护理需求普遍未得到满足[4,5]。尽管部分医院已认识到临床心理护理的重要性，也对在职护生开展了心理护理培训，但培训内容缺乏系统性，培训形式过于理论化，培训效果难以满足护士全面、专业、持续推进临床心理护理的现实需求[6,7]。因此，本研究采用培训需求分析策略[8]，分析护士心理护理实践中的困惑及培训需求，旨为后期构建具有普适性的心理护理培训知识体系和培训课程提供依据。

1、对象与方法

1.1对象

采用目的抽样法，于2019年4—6月选取中国人民解放军海军军医大学第一及第二附属医院非精神科护士作为研究对象。纳入标准：(1)从事临床护理工作≥1年，且为注册护士；(2)思维清晰，语言表达能力较好；(3)知情同意，自愿参加本研究。排除进修护士与实习护士。若访谈中信息开始重复出现，不再有新主题呈现，提示访谈资料饱和，则结束资料收集。本研究共访谈护士20名，访谈对象一般资料见表1。

表1访谈对象一般资料

1.2方法

1.2.1资料收集

采用半结构式深入访谈法收集资料。根据研究目的拟定访谈提纲：(1)您认为心理护理在临床工作中重要吗？(2)您通常如何识别患者的心理问题?如何处理患者的心理问题？您在实施心理护理的过程中感受是怎样的？(3)您实施心理护理时遇到过哪些困难或困惑？您需要深入学习哪些知识和技能来应对这些困难和困惑？(4)您现有的心理护理知识与技能来源于哪里？(5)您在工作后接受过哪些心理相关的课程培训或者讲座，效果如何？(6)您对心理护理培训有哪些建议？由研究者本人实施访谈，访谈地点选择在不受干扰的学习室或办公室，每次访谈时间60～100min。访谈前先向受访者说明本次访谈的目的、方法、内容和保密原则，并征得受访者同意后进行录音。

1.2.2资料整理与分析

在访谈结束后24h内将访谈录音转为文字，并运用Nvivo11.0软件整理文字材料。访谈资料采用Colaizzi7步分析法[9]进行分析：(1)仔细地沉浸阅读所有的转录资料；(2)析取有重要意义的内容；(3)对反复出现的、有意义的内容进行编码；(4)将编码后的观点汇总；(5)写出详细、无遗漏的描述；(6)辨别出相似的观点，升华出主题概念；(7)返回研究对象处进行求证。

1.2.3质量控制

访谈过程中使用易于理解的语言，鼓励受访者表达真实想法；分析资料过程中避免自身知识、经验、前置假设产生的影响，以开放、中立的态度分析资料，反复阅读资料，通过不断地对比、归纳析出主题，并与心理护理教学和实践领域的专家讨论，对主题进行修正。

2、结果

2.1主题1:对心理护理的认同感强而执行力弱

2.1.1认同临床心理护理的重要性

护士主导的心理护理，一方面有利于帮助患者减少负性情绪，提高治疗的依从性；另一方面有利于营造和谐的护患关系，减少护患冲突。N15：“患者车祸入院，情绪不稳定，非常躁动，不配合约束……我就用家乡话安慰他……慢慢地（情绪）就平静下来，让（我们实施）约束、做操作……（患者）出院后还打电话感谢我在他崩溃的时候安慰他。”N20:“患者来住院是很无助的，我多站在他们的角度考虑问题，一段时间后他们基本上能信任我，（我）平时工作也会比较顺畅，不会产生什么冲突。”

2.1.2缺乏心理护理知识与技能，实践中存在畏难情绪

尽管护士认同临床心理护理的重要性，但因相关知识与技能欠缺，护士多以良好的言行举止、经验式心理支持给予患者心理安慰，难以充分发挥心理护理效用。N4：“害怕自己的（心理护理）方法不对，会给患者带来更多的伤害。”N8：“重度烧伤的患者，（意识）清醒但没法说话……他一直流泪，内心痛苦、挣扎，但是（我）不知道怎么才能帮助他，（我感觉）特别无力……”N9：“没有办法帮助患者解决这个（心理）问题，平时做的（心理护理）只能算是口头上的安慰……有些话说出来自己都觉得很苍白……”N16：“我们心理护理知识很单薄，工作中也没有专门去做心理护理。”

2.2主题2：亟需获取心理护理专业化培训

当前，护士主要通过在校教育或在职培训来获取心理评估或干预的相关知识，主要以理论为主，与临床不能紧密贴合，且培训频次有限，难以满足护士对心理护理实践的需求。N6：“上学的时候也学过护理心理学、护患沟通，但理论讲得多，跟实际临床工作有点脱节，不能有针对性地解决（患者心理）问题。”N10：“临床工作中护理操作技术培训特别多，偶尔一年可能组织一两次心理方面的理论大课，（但）培训次数有限，（培训内容）不成系统。”N14：“工作以后心理护理方面的系统性培训没有开展过，心理护理相关知识与技能都需要提高。”

2.3主题3：期待获得系统化的心理护理培训知识

2.3.1与患者进行有效沟通与建立积极护患关系的相关知识

有效沟通可确保护患双方理解对方的期望及需求，有助于建立良好的护患关系[10]。而目前护士与患者的沟通多以自身经验为主，且沟通能力参差不齐，且沟通过程中侧重以任务为中心的倾听，部分护士虽意识到心理护理对患者负性情绪的影响，但多以非专业甚至不正确的方式回应患者。N14：“平时忙于解决患者治疗方面的具体问题，对（患者）情绪方面的关注少。”N17：“要是患者很紧张的时候，我一般就告诉患者不要紧张、不要害怕、不要担心。”N19：“患者家属要求隐瞒病情，患者问我们病情的时候，我们没法跟患者交流，只能回避掉。”

2.3.2识别患者心理反应的相关知识

护士因缺乏对患者心理反应的了解，往往不能将患者的外在表现与心理反应相联系，难以及时察觉患者的心理需求，希望通过学习患者心理反应相关知识，及时准确地评估患者的心理状态。N7：“患者在我班上自杀了……之后调监控才发现，他先去污物间拿了一把剪刀，被护士看见收起来了……（他）后来进了一个房间，再也没有出来……要是能有技巧帮我发现这类患者就好了。”N15：“患者不能动，一直吧唧嘴要喝水……刚喝过，我一转身他又吧唧嘴，反复如此……后来想想他是想让我多陪陪他，（我）还是要学习怎么去判断患者的心理状态。”

2.3.3患者心理评估与异常心理识别的相关知识

临床心理评估是心理护理过程中不可或缺的重要环节，是实施心理干预的重要依据。护士对专业的心理评估方法了解较少，多以经验性的方式观察评估患者。N4：“我基本上是通过他的行为、语言、表情、态度，还有他平时跟我沟通交流的反应判断他的心理状态。”N5：“我也知道可以用量表评估(患者心理状态)，但是具体操作不会……有时候想着（要是）有简单、有效的评估量表帮助我评估就好了。”N11：“（我）不知道具体应该观察患者哪些行为表现，问患者什么样的问题，才能发现他是否有（心理）异常的情况。”

2.3.4心理护理干预在临床实际应用的相关知识

由于缺乏专业知识与技能培训，护士难以有计划、按步骤地开展心理护理，难以提供有效的心理支持。N4：“患者会问怎么吃药、保养，我们平时健康教育也会围绕疾病、用药跟他们讲解。”N9：“患者很无助的时候，（我）不清楚可以为患者提供哪些心理支持。”N10：“因为没有学过（心理护理），很少用专业的方法让患者（负性）情绪缓解。”N15：“在ICU的患者（情绪）真的是很低落，我们就让家属写感性一点的信，录些鼓励患者的话。”

2.3.5特定危机干预策略的相关知识

当患者及家属面临疾病相关困难或情境超过其现有资源和应对机制时即出现个人危机。当护士面对临终、突发疾病/病情变化、有自杀/自伤的极端意念及行为的患者或家属时，感到非常无力，希望学习风险评估及特定危机干预策略等知识与技能。N7：“术后并发症（导致患者）突然截瘫……他怎么都想不明白，做个手术怎么就瘫了呢。我也不知道该说什么（安慰他）。”N12:“早上查房时人（患者）特别好，跟我们打招呼、拉家常，还让我们照顾好自己……我们查完房刚出病房门，她跳楼了……现在我感觉她其实是在跟我们道别……真的需要学习识别患者自杀、自伤意向。”N16：“（我一般会）避开这个（临终）话题，直接不说或说一些礼貌性的话安慰一下患者或家属。”

2.4主题4：期待有助于培训迁移的培训方式

护士希望在传统讲授培训的基础上，结合临床情境，应用案例讨论、情境演练等培训方式将所学知识与技能转化到临床实践；且希望在培训中增设实践课程，以增强参与感和体验感，提升培训效果。N3：“希望能选择一些紧贴临床的实际案例，大家讨论，然后老师告诉我们哪种方式比较好，这样再碰到相似的情况时，我就可以直接拿来用了。”N11：“你怎么去沟通，不是知道相关知识就可以了，一定是实际应用的，情境模拟一下最好。”N15：“单纯讲理论知识，感觉跟工作联系不起来。”

3、讨论

3.1开展专业化心理护理在职培训的重要性

系统规范的心理护理专业培训是提高临床护士心理护理水平的有效手段。国外相关指南、实践标准指出，针对非精神卫生专业人员需要持续开展在职心理护理培训，以提供相关知识与技能，帮助其识别和照顾出现或存在潜在心理问题的患者[11]。相关研究也表明，心理护理培训有利于提升护士的理论知识、心理评估及干预的技能，能提高其实施心理护理的信心[12,13]。另外，护理心理学已被列为护理本科教育的必修课和主干课程，部分医院也已开展护患沟通、危机干预等方面的专题讲座，以提升护士心理护理能力。本研究发现，护士学习心理护理的途径有限，且自认为相关知识与技能欠缺。分析原因可能为：心理护理相关教育及在职心理护理培训课时分配较少[14]，考核分数所占比重也较少[15]，致使护士对心理护理相关知识关注有限；相关心理护理课程多以理论知识讲授为主，而将理论知识直接转化为临床实践有一定难度，致使护士进行心理护理时不能充分发挥维护患者心理健康的作用[7]。因此，为提升护士心理护理实践能力，建议开展系统性、持续性及专业化的心理护理在职培训。

3.2需构建系统性心理护理培训知识体系

分析国内外心理护理培训相关文献发现，国外相关培训多以英国国家卫生和临床示范研究所（NationalInstituteforHealthandCareExcellence,NICE）、英国国家癌症网（NationalComprehensiveCancerNetwork,NCCN）等机构指南为依据，并通过专家小组论证制订培训内容，在一定程度上保证了培训内容的科学性和适用性[16,17]；且美国、澳大利亚等国家已推出心理护理相关实践标准、实践指南及培训框架等，为开发心理护理相关的学历教育及继续教育课程提供了理论依据[18,19,20]。而国内可用于指导心理护理培训的相关文件有限，仅在《临床护理实践指南（2011版）》[21]中涉及护患沟通、情绪调节等心理护理相关内容，且涉及到的内容不全面，未涉及“护患冲突情景中的沟通”“丧亲者的心理支持”等，无法作为构建培训内容的直接依据。因此，构建系统性心理护理培训知识体系成为临床心理护理亟待解决问题。另外，本研究结果显示，在心理护理内容设置方面，临床护士对培训知识的需求主要集中在与患者进行有效沟通、识别患者心理问题等方面，这为构建我国护士心理护理培训知识体系提供有力依据。

3.3应创设满足培训迁移的参与式及体验式培训方式

本研究发现，心理护理培训方式过于理论化，与成人教育理论中所强调的运用丰富多样的教学方法以适应成人的学习需求和风格存在差距[22]。护士希望通过增设实践课程，将所学的心理护理知识应用到临床护理实践，这与行为学习法中强调“做中学”和“做中悟”的观点相一致[23]。有研究发现，通过改进培训方法等设计亦可促进培训迁移[24]。另外，小组讨论、案例分析、沙盘模拟及角色扮演等培训方式也备受护士关注。究其原因，可能由于这些培训方式趣味性强，能激发护士主动学习的积极性，且模拟情境能帮助护士更好地理解知识、发展技能、体验感受，能为实践中迁移培训成果提供有效支持[25,26]，相关研究亦证明了这一点[27,28]。因此，建议在心理护理培训中提高实践课程比例，并将传统授课方式与参与式、体验式培训方法有机结合，以帮助护士将所学的知识顺利地应用于临床实践中。

4、小结

本研究通过质性访谈，从非精神科护士的视角出发，了解其心理护理培训需求。结果显示，非精神科护士对心理护理的认同感强而执行力弱，亟需获取心理护理专业化培训支持，并期待系统化的培训内容及有助于培训迁移的培训方式。本研究侧重探究护士为普通患者提供心理护理的需求，且访谈对象多来自内外科及ICU等科室，后续可从儿科、妇产科、五官科等专科护士的视角出发，进一步了解护士为特殊患者或特殊发展阶段的人群提供心理护理时所需要的培训需求。

参考文献：

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[3]国家卫生健康委办公厅.关于印发进一步改善医疗服务行动计划(2018—2020年)考核指标的通知[EB/OL].(2018-10-31)[2019-01-22].

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