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影响宫腹腔镜与手术治疗剖宫产瘢痕妊娠患者效果的危险因素分析

2024-12-19 66 上传者：管理员

摘要：目的探讨影响宫腹腔镜联合手术治疗剖宫产瘢痕妊娠（CSP）患者效果的危险因素，为临床诊疗提供参考。方法选取2022年5月至2024年6月于梅州五华明鑫医院接受宫腹腔镜联合手术治疗的121例CSP患者的临床资料，进行回顾性分析。依据临床疗效分为有效组（100例）与无效组（21例），比较两组患者的临床资料，多因素Logistic回归分析影响宫腹腔镜联合手术治疗CSP患者效果的独立危险因素。结果两组患者年龄、孕次、距离上次剖宫产时间、瘢痕妊娠分型、瘢痕厚度比较，差异均无统计学意义（均P>0.05）。无效组患者剖宫产次数≥2次、子宫下段肌层厚度<1.5 mm、妊娠组织最大径≥5 cm、术前β-人绒毛膜促性腺激素（β-HCG）水平≥100 000 mIU/mL占比均高于有效组（均P<0.05）。多因素Logistic回归分析结果显示：剖宫产次数≥2次、子宫下段肌层厚度<1.5 mm、妊娠组织最大径≥5 cm、术前β-HCG水平≥100 000 mIU/mL均为影响宫腹腔镜联合手术治疗CSP患者效果的独立危险因素（均P<0.05）。结论剖宫产次数≥2次、子宫下段肌层厚度<1.5 mm、妊娠组织最大径≥5 cm、术前β-HCG水平≥100 000 mIU/mL均为影响宫腹腔镜联合手术治疗CSP患者效果的独立危险因素，临床可据此完善早期手术方案，提高整体疗效。

关键词：
剖宫产瘢痕妊娠
宫腹腔镜联合手术
异位妊娠
影响因素
瘢痕妊娠
血运丰富
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剖宫产瘢痕妊娠（cesarean scar pregnancy,CSP）是一种特殊类型的异位妊娠，指受精卵着床于既往剖宫产子宫切口瘢痕处，近年来其发病率呈逐渐上升趋势，已引起妇产科领域的高度关注[1-2]。与正常子宫肌层相比，剖宫产术后子宫瘢痕处肌层较薄弱，且血运丰富，随着胚胎的不断发育，一旦发生瘢痕妊娠，易引发子宫破裂出血等严重不良现象，威胁患者生命安全。宫腹腔镜联合手术作为一种微创治疗手段，能精准定位并清晰观察子宫瘢痕处妊娠组织的形态、大小、附着情况，从而帮助医师精确地实施操作，尽可能完整地清除病灶[3-4]。且腹腔镜可全面探查盆腔内的脏器状态，实时监测手术过程，及早发现并妥善处理术中可能出现的情况，保障手术的安全性。但实际治疗过程中仍有部分患者病灶清除不彻底，该状态下患者不仅需面临二次手术、长期的药物治疗等额外负担，还会加重患者的心理压力[5-6]。因此，深入分析和明确宫腹腔镜联合手术治疗CSP患者效果的影响因素，有助于术前更全面、精准地评估患者病情，制订更个性化、科学合理的治疗方案，进而提高手术的成功率，改善患者的预后情况。基于此，本研究选取121例CSP患者为研究对象，分析影响宫腹腔镜联合手术治疗CSP患者效果的危险因素，现报道如下。

1、资料与方法

1.1一般资料

选取2022年5月至2024年6月于梅州五华明鑫医院接受宫腹腔镜联合手术治疗的121例CSP患者的临床资料，进行回顾性分析。依据临床疗效分为有效组（100例）与无效组（21例）。两组患者一般资料，见表1。本研究经梅州五华明鑫医院医学伦理委员会批准。纳入标准：⑴符合《剖宫产术后子宫瘢痕妊娠诊治专家共识（2016)》[7]中CSP的诊断标准；⑵均行宫腹腔镜联合手术；⑶均接受阴道超声检查明确妊娠情况；⑷意识清晰，可良好沟通。排除标准：⑴存在心、肺功能严重障碍者；⑵存在重症感染者；⑶存在宫腔形态畸形者；⑷存在癌症者。

1.2研究方法

所有患者均行宫腹腔镜联合手术治疗，并于术后进行疗效评估。有效：妊娠试验结果转阴，腹腔内无出血，超声检查子宫瘢痕处无异常回声；无效：血β-人绒毛膜促性腺激素（β-HCG）下降缓慢、仍有阴道异常流血、超声提示瘢痕处有残留等情况[7]。采用梅州五华明鑫医院自拟临床资料调查问卷收集患者年龄、孕次、剖宫产次数、距离上次剖宫产时间、子宫下段肌层厚度、妊娠组织最大径、瘢痕妊娠分型、瘢痕厚度、术前β-HCG水平、合并基础疾病等临床资料。

1.3观察指标

⑴比较两组患者临床资料。⑵多因素Logistic回归分析影响宫腹腔镜联合手术治疗CSP患者效果的独立危险因素。

1.4统计学分析

采用SPSS 29.0统计学软件进行数据分析。计数资料以[例（%）]表示，采用χ2检验；影响因素采用多因素Logistic回归分析。以P<0.05为差异有统计学意义。

2、结果

2.1两组患者临床资料比较

两组患者年龄、孕次、距离上次剖宫产时间、瘢痕妊娠分型、瘢痕厚度比较，差异均无统计学意义（均P>0.05）。无效组患者剖宫产次数≥2次、子宫下段肌层厚度<1.5 mm、妊娠组织最大径≥5 cm、术前β-HCG水平≥100 000 mIU/mL占比均高于有效组，差异均有统计学意义（均P<0.05），见表1。

表1两组患者临床资料比较[例(%)]

2.2影响宫腹腔镜联合手术治疗CSP患者效果的多因素Logistic回归分析

将表1中无效组与有效组差异有统计学意义的因素作为自变量，以临床疗效为因变量（有效=0；无效=1），进行量化赋值，见表2。多因素Logistic回归分析结果显示：剖宫产次数≥2次、子宫下段肌层厚度<1.5 mm、妊娠组织最大径≥5 cm、术前β-HCG水平≥100 000 mIU/mL均为影响宫腹腔镜联合手术治疗CSP患者效果的独立危险因素（均P<0.05），见表3。

表2量化赋值表

表3影响宫腹腔镜联合手术治疗CSP患者效果的多因素Logistic回归分析

3、讨论

CSP的发病机制较复杂，目前认为其与剖宫产术后子宫瘢痕处的解剖结构改变密切相关。剖宫产手术会破坏子宫原有的肌层结构，使瘢痕部位的肌层连续性中断，形成局部薄弱区域，且此处微血管增生，内膜修复欠佳，会形成适宜受精卵着床的微环境[8-10]。当受精卵游走至此处时，易在此处着床并开始发育，进而引发CSP。宫腹腔镜联合手术在CSP治疗中应用广泛，该术式可充分结合双镜的优势，直接观察瘢痕处妊娠组织并开展针对性清除操作，还可清晰查看子宫整体外观、与周围脏器的关系及盆腔内的血管分布等情况，及时发现术中出血等情况并进行相应的止血、修补等处理，保障手术顺利进行[11-12]。然而，部分患者术后仍会出现疗效欠佳情况，如β-HCG下降不理想、阴道流血时间延长、妊娠组织残留等。一旦疗效欠佳，可能需再次接受手术治疗，如二次清宫等。反复的手术操作及病情迁延不愈会进一步影响子宫的正常功能，增加子宫粘连、不孕不育、再次妊娠时子宫破裂等严重产科并发症的发生风险，影响患者生殖健康。因此，还需明确影响手术疗效的相关危险因素，以便于详细制订手术方案，保障手术效果。

本研究结果显示，两组患者年龄、孕次、距离上次剖宫产时间、瘢痕妊娠分型、瘢痕厚度比较，差异均无统计学意义；无效组患者剖宫产次数≥2次、子宫下段肌层厚度<1.5 mm、妊娠组织最大径≥5 cm、术前β-HCG水平≥100 000 mIU/mL占比均高于有效组；剖宫产次数≥2次、子宫下段肌层厚度<1.5 mm、妊娠组织最大径≥5 cm、术前β-HCG水平≥100 000 mIU/mL均为影响宫腹腔镜联合手术治疗CSP患者效果的独立危险因素。分析原因如下：⑴多次剖宫产会对子宫造成严重创伤，使子宫下段瘢痕处的肌层变得越发薄弱且不规整，肌层的连续性被反复破坏，纤维组织增生紊乱。宫腹腔镜联合手术时，这种结构异常的瘢痕区域会增加手术操作的难度，导致无法在宫腔镜下准确判断妊娠组织与瘢痕组织的界限，易出现清除不彻底的情况。且薄弱的肌层在术后也不利于创面的愈合，子宫收缩功能可能受到影响，导致出血风险增加，延长β-HCG恢复时间，进而影响整体手术疗效。⑵手术过程中无论是宫腔镜的器械操作还是对子宫进行的牵拉、按压等动作，都易造成子宫穿孔等严重并发症，增加手术难度。同时，过薄的肌层在术后修复能力较差，难以形成良好的愈合状态，会增加创面出血、创面感染、形成子宫瘢痕憩室的发生风险，这些情况都会导致妊娠组织残留、β-HCG无法按时下降等问题，严重影响患者的恢复情况和最终疗效。⑶妊娠组织最大径≥5 cm时表明其在子宫瘢痕处扎根范围较广，与周围子宫肌层的粘连更紧密，血供更为丰富，在宫腔镜下清除时易出现妊娠组织残留情况[13]。且由于清除过程中涉及的创面较大，术中出血的风险显著升高，手术视野易受到血液的干扰，进一步提升手术操作难度、增加残留妊娠组织的发生风险，从而导致术后持续性异位妊娠、阴道流血不止等不良后果，严重影响手术疗效。⑷术前较高的β-HCG水平提示滋养细胞的活性较强，数量较多。在宫腹腔镜联合手术清除妊娠组织后，残留的滋养细胞仍具有较强的增殖能力，能继续分泌β-HCG，使术后β-HCG下降缓慢甚至出现不降反升的情况，提示存在持续性异位妊娠的风险增大[14]。此外，高活性的滋养细胞还可能侵蚀子宫肌层血管等组织，增加术中出血风险，影响手术的顺利进行，且不利于术后子宫的修复，最终对手术治疗的疗效产生明显的负面影响。

综上所述，剖宫产次数≥2次、子宫下段肌层厚度<1.5 mm、妊娠组织最大径≥5 cm、术前β-HCG水平≥100 000 mIU/mL均为影响宫腹腔镜联合手术治疗CSP患者效果的独立危险因素，临床可据此完善早期手术方案，提高整体疗效。

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