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活血杀胚方治疗异位妊娠及输卵管粘连的疗效观察

2025-04-18 55 上传者：管理员

摘要：目的探讨中药活血杀胚方联合甲氨蝶呤治疗异位妊娠的临床疗效以及对输卵管粘连的影响。方法选取异位妊娠患者80例，分为对照组和观察组各40例。甲氨蝶呤联合中药活血杀胚方治疗为观察组，单用甲氨蝶呤治疗为对照组。比较2组患者的临床症状改善情况，以及相关实验室指标、盆腔包块、盆腔积液吸收情况、患侧输卵管通畅率以及不良反应率。结果观察组的临床治疗总有效率高于对照组(P<0.05);观察组的血β-HCG、TGF-β1、CTGF下降情况、盆腔包块、盆腔积液吸收情况、临床症状改善情况、HCG转阴时间、患侧输卵管通畅率均优于对照组，差异具有统计学意义(P<0.05);观察组的不良反应发生率17.50%,对照组的不良反应发生率20.00%,差异无统计学意义(P>0.05)。结论活血杀胚方联合甲氨蝶呤治疗异位妊娠可有效杀胚、促进机化胚胎及血凝块吸收，并通过下调TGF-β1、CTGF的表达，减少盆腔粘连，降低重复异位妊娠率及不孕，值得临床推广。

关键词：
EP
中药活血杀胚方
中西医结合治疗
异位妊娠
甲氨蝶呤
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异位妊娠(ectopicpregnancy,EP)是指受精卵在子宫体腔以外的部位着床,发生率约2%,其中约有95%的EP是发生在输卵管上的,近年来EP的发病率有明显上升趋势,患病年龄也逐步年轻化,患病者中尚未生育的年轻女性占比明显增多[1-2]｡EP的治疗方法包括手术､药物和期待疗法等[3],其中以甲氨蝶呤(methotrexate,MTX)等为代表的药物可以有效杀死胚胎,避免采取手术等有创措施,但有报道指出其消除坏死胚胎组织的作用不明显[4],仍有部分患者会出现输卵管粘连,进而发生重复异位妊娠､继发性不孕等严重影响女性正常生育能力的不良结局｡现代药理研究表明:活血化瘀类中药不仅有改善机体血液流动病理性变化及抗组织纤维化的作用,还能够改善机体毛细血管的通透性,改善局部微循环,从而起到化瘀通滞､松解粘连的作用,促进输卵管的功能恢复进一步提高患者的妊娠率[5]｡本研究通过观察自拟中药方-活血杀胚方联合甲氨蝶呤治疗异位妊娠的临床疗效差异,评估中药在减少输卵管粘连方面的疗效,给有生育要求的患者寻求更合理的治疗方法提供切实有效的临床依据｡

1、资料与方法

1.1一般资料收集2022年1月—2023年12月期间在苏州市中西医结合医院妇科病房符合异位妊娠诊断,予药物保守治疗出院的80例患者的资料完整,按随机数字法分为观察组40例､对照组40例,2组患者在年龄､孕次､停经时间等方面,差异均无统计学意义(P>0.05),见表1｡

表12组患者一般资料比较(x±s)

1.2诊断标准西医诊断标准:(1)异位妊娠的诊断标准可参照《妇产科学》拟定:停经或停经史不明显,腹痛,阴道或有出血,妇科检查可在附件区扪及包块;尿妊娠试验呈弱阳､阳性,查血清中β-HCG水平增高;超声检查不能探及宫内妊娠囊,宫旁可探及包块,甚者包块内可探及胎芽､原始胎心搏动;必要时给予诊断性刮宫处理,刮出子宫内膜送病理学检验,见蜕膜而未见绒毛,后弯隆穿刺,可抽出较多的不凝血｡(2)异位妊娠药物保守治疗条件:一般情况良好,各项生命体征较平稳;B超检查提盆腔包块≤4cm;腹腔无活动性出血,阴道流血明显停止或减少,血清β-HCG水平不高于2000mIU/mL;肝肾功能､血常规等实验室检查未发现明显异常｡

1.3纳入标准参考《临床诊疗指南·妇产科学分册》拟定:符合本病西医诊断标准､中医辨证标准;符合药物保守治疗条件;自愿要求接受药物治疗,无药物治疗禁忌症的患者｡

1.4排除标准符合以下如何一项,便可排除:不符合纳入标准;输卵管妊娠合并宫内妊娠;生命体征不稳定,出现腹腔内出血征象｡

1.5方法

1.5.1对照组按照50mg·m-2体表面积单次剂量肌肉注射甲氨蝶呤(PfizerAustraliaPtyLtd,国药准字H20140205)｡

1.5.2观察组在对照组的基础上加用活血杀胚方:紫草10g,天花粉10g,穿心莲10g,丹参10g赤芍10g,桃仁10g,蜈蚣3g,三七10g,生草6g,三棱6g,莪术6g,由苏州市中西医结合医院药剂科提供,每日1剂,先用500mL水浸泡30min,煮沸,20min后取汁200mL,再加水200mL,煎煮20min,取汁150mL,两煎混匀,早晚两次分服,1周为1个疗程,共3个疗程,随访3个月｡

1.6观察指标

1.6.1一般情况､专科检查(1)疗效性指标:2组患者每周测定1次血β-HCG､TGF-β1､CTGF水平的变化;每周1次阴道超声监测附件包块大小的变化;治疗3个月后行子宫输卵管碘油造影,观察患者患侧输卵管通畅情况｡(2)安全性指标:血常规､肝肾功能;有无严重的不良反应｡

1.6.2实验室检查方法(1)患者抽取空腹外周静脉血,采用酶联免疫吸附法(ELISA)测定血清β-HCG､TGF-β1､CTGF的水平｡(2)阴超测量附件包块大小｡(3)输卵管造影检查:月经干净后的3~7d禁性生活,排除手术禁忌,取膀胱截石位,常规消毒外阴､阴道,铺巾,双合诊检查子宫位置及大小｡窥阴器扩张阴道,充分暴露宫颈,再次消毒宫颈及阴道穹隆,予宫颈钳钳夹宫颈前唇,探查宫腔｡一次性使用子宫造影管置入宫腔内,生理盐水约2mL注入造影管球囊内,堵紧宫颈内口,不致使造影剂外溢｡注射碘油后立即行X线摄片,观察碘油经宫腔及输卵管情况｡

1.7疗效标准参考《妇科疑难病现代中医诊断与治疗》中相关内容制定｡(1)痊愈:治疗2周内临床症状不存在,血β-HCG降到正常范围,专科检查及阴道超声示附件包块､盆腔积液不存在｡(2)有效:治疗2周内临床症状轻微,血β-HCG下降大于原来的1/3,专科检查及阴道超声示附件包块､盆腔积液减少大于原来的1/3｡(3)无效:整个疗程中病情进展,血β-HCG上升或不降,专科检查及阴道超声示附件包块变大､盆腔积液增加,甚至见到胚芽及胎屯､搏动征象,血红蛋白显著下降,更改药物保守治疗方案或转成手术治疗｡

1.8随访随访3个月,每周复查血β-HCG､TGF-β1､CTGF值､阴道超声直到血β-HCG转阴及盆腔包块完全吸收时间,以及治疗3个月后患侧输卵管通畅情况｡

1.9统计学方法统计方法数据采用SPSS26.0软件包处理,计量资料以(x±s)表示,计量资料前后对比若符合正态性及方差齐性,则采用t检验,否之则采用秩和检验,等级资料采用Mann-Whitney检验,计数资料用百分比表示,采用χ2检验,P<0.05为差异具有统计学意义｡

2、结果

2.12组患者治疗7d后血β-HCG､TGF-β1､CTGF水平比较与同组治疗前相比,治疗7d后,2组血β-HCG､TGF-β1､CTGF水平明显下降(P<0.05),且观察组降低程度优于对照组(P<0.05),见表2｡

表22组患者治疗前､治疗7d后血β-HCG､TGF-β1､CTGF水平变化比较(x±s)

2.22组β-HCG转阴时间及转阴后TGF-β1､CTGF水平比较观察组患者血β-HCG转阴时间与对照组相比,时间明显缩短,观察组血β-HCG转阴后TGF-β1､CTGF水平明显低于对照组(P<0.05),见表3｡

表32组血β-HCG转阴时间及转阴后TGF-β1､CTGF水平比较(x±s)

2.32组症状改善情况比较与对照组相比,观察组盆腔包块､盆腔积液消失时间以及腹痛消失时间､阴道出血时间明显短于对照组(P<0.05),见表4｡

表42组患者症状改善情况比较(x±s,d)

2.42组临床疗效比较观察组与对照组的总有效率(97.5%vs87.5%)比较差异具有统计学意义(χ2=6.48,P<0.05),见表5｡

表52组临床疗效比较

2.52组治疗后两侧输卵管通畅情况比较观察组有2例未行HSG检查,观察组有1例未行HSG,与对照组相比,观察组患侧输卵管通畅明显较对照组患侧输卵管通畅(P<0.05),见表6｡

表62组治疗后患侧输卵管通畅情况比较

2.62组不良反应比较2组患者的不良反应发生率差异无统计学意义(P>0.05),见表7｡

表72组不良反应发生率比较

3、讨论

近年来,异位妊娠的发病率随着盆腔炎性疾病､人工流产､辅助生殖技术等高危因素的增加而显著增加,且呈逐年增长趋势,严重危害着育龄期女性的身心健康[6]｡MTX作为EP治疗的一线药物,可以抑制滋养细胞增生,破坏绒毛结构,使胚胎组织坏死｡坏死的胚胎组织及血凝块在输卵管停聚引起炎症反应,进一步发生机化和组织粘连,致使输卵管阻塞,影响受精卵正常运行,从而导致异位妊娠复发和继发性不孕的发生｡而胚胎机化往往以成纤维细胞增殖为特征｡成纤维细胞增殖受转化生长因子β1(transforminggrowthfactorbetaβ1,TGF-β1)､结缔组织生长因子(connectivetissuegrowthfactor,CTGF)调控｡TGF-β1是现阶段认为活性最强的促纤维化因子,在胚胎､胎盘等生长旺盛的部位表达较高,主要参与组织修复､基质形成､细胞生长分化､炎症反应和免疫应答等过程,在炎症和纤维化中起关键作用[7]｡胚胎开始坏死时,巨噬细胞释放大量的TGF-β1,TGF-β1激活成纤维细胞产生胶原,增加血管形成,同时趋化成纤维细胞､巨噬细胞,阻止纤维蛋白溶解,导致细胞外基质的沉积,致使粘连形成[8]｡CTGF属于即刻早期基因CCNs(Cyr61､CTGF和NOV)家族,在正常组织细胞内呈低表达或无表达,但是在组织发生病变后,CTGF出现异常表达｡CTGF的表达对于成纤维细胞增殖是必不可少的,抑制CTGF则会阻止TGF-β1诱导的纤维化进程[9],说明TGF-β1无法独立促进纤维化进程,只有在CTGF的介导下才可以发挥促纤维化作用｡张秋慧[10]在造模后盆腔炎性疾病后遗症模型大鼠组织中发现TGF-β1水平与其盆腔局部的粘连程度呈明显的正性相关趋势｡因此,抑制TGF-β1､CTGF的高表达是阻止坏死胚胎组织机化,减轻输卵管粘连的关键｡研究表明,药物保守治疗成功患者常常有患侧输卵管粘连等情况,且有10%的再次异位妊娠率和50%~60%的不孕率[11-12]｡通过对药物保守治疗失败而转手术者的术中观察发现[13],盆腔内均见陈旧性血块,盆腔广泛粘连,病变处输卵管肿胀､迂曲明显,充分说明药物治疗遗留输卵管形态异常和输卵管粘连,从而影响远期妊娠结局｡因此,需要结合其他药物以改善输卵管粘连,促进输卵管再通｡

中医古籍中未见有关于“异位妊娠”的病名记载,但记载的“妊娠腹痛”､“经漏”､“癥瘕”等病症中的症状描述与其相似｡《金匮要略》中记载倘若孕妇出现阴道流血,兼有腹部疼痛,即为妊娠腹痛病;又指出寒邪侵犯胞宫,可致血脉凝固不行｡明·王肯堂《证治准绳·女科》云:“血瘕之聚,令人腰腹不可以俯仰……,少腹里急苦痛,……此病令人无子”｡中医认为少腹宿有瘀滞,胞脉､冲任受阻,孕卵通行不畅,或先天肾气匮乏,后天脾胃不足,孕卵运行无力,一实一虚使孕卵运行受阻不能及时到达子宫,久而胞脉破损,离经之血淤积少腹,因此EP的发病主要病机为少腹血瘀,胞络不畅｡

EP的中医治则遵循经典,《素问·至真要大论》曰:“客者除之,坚者削之,留者攻之,结者散之”,活血化瘀消癥为治疗大法｡大量研究表明中药治疗EP疗效可靠｡有研究表明[14],宫外孕II号方可促进腹､盆腔内血肿包块和机化胚胎组织的吸收,减轻周围病灶的粘连｡活血杀胚方系宫外孕II号方化裁而来,药物组成为:紫草10g,天花粉10g,穿心莲10g,丹参10g赤芍10g,桃仁10g,蜈蚣3g,三七10g,生草6g,三棱6g,莪术6g｡方中丹参､赤芍､桃仁活血祛瘀生新而不伤正,共为君药,三棱､莪术､三七以破血行气止痛为长,紫草活血化瘀,与天花粉协同加强杀胚之功,四药助君药化瘀滞､畅血行共为臣药;穿心莲凉血清热,蜈蚣软坚散结消癥,又防君臣诸药寒冷太过,共为佐药,甘草调和诸药,为佐使,全方共奏活血化瘀杀胚､消癥通络之功,在杀胚的基础上加速包块的吸收,促进输卵管的再通｡

本研究结果显示,观察组患者治疗后血β-HCG､TGF-β1､CTGF水平均低于对照组,差异具有统计学意义(P<0.05)｡观察组患者的血β-HCG转阴时间､盆腔包块及积液吸收时间､腹痛消失时间､阴道出血停止时间均短于对照组,差异具有统计学意义(P<0.05);观察组的保守治疗成功率为97.5%,明显高于对照组的保守治疗成功率87.5%,差异有统计学意义(P<0.05)｡

综上所述,活血杀胚方联合MTX治疗异位妊娠可有效杀胚､促进机化胚胎及血凝块吸收,并通过下调TGF-β1､CTGF的表达,减少盆腔粘连,降低重复异位妊娠率及不孕｡

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