银屑病在中医学中被称为“白疕”,是一种难以治愈的复杂性疾病，分为寻常型、红皮病型、脓疱型和关节型，其中寻常型占97%以上，典型的临床表现为局限或广泛分布的鳞屑性红斑或斑块[1-2]。银屑灵是国医大师禤国维教授治疗寻常型银屑病的代表方，禤国维教授团队在此方的基础上研发出银屑1号(PSORI-CM01)和银屑2号(PSORI-CM02),临床研究表明这些方药治疗银屑病效果确切。本研究运用循证医学方法分析银屑灵及其类方治疗寻常型银屑病的有效性及安全性，以推动其临床推广。

1、资料与方法

1.1文献来源与检索策略

计算机检索PubMed、Web of Science、Cochrane Library、中国生物医学文献数据库(CBM)、维普中文期刊服务平台、中国知网和万方数据知识服务平台中从建库之日至2023年2月15日收录的银屑灵及其类方治疗寻常型银屑病相关文献。中文检索词“银屑病”“银屑灵”“银屑1号”“银屑2号”,英文检索词“Psoriasis”“Yinxieling”“PSORI-CM01”“PSORI-CM02”,以主题词加自由词相结合为检索策略，并根据数据库特征调整检索策略。

1.2文献纳入标准

(1)研究对象

明确诊断为寻常型银屑病的患者，文献中须提及详细的诊断标准或列举出具体的诊断内容，不限制患者的地域、种族、性别、年龄和病程等。

(2)干预措施

试验组为银屑灵及其类方干预，可单独使用或结合常规西药治疗，如外用润肤剂、保湿剂、维A酸类、糖皮质激素、钙调磷酸酶抑制剂、焦油制剂及系统使用维A酸类和免疫抑制剂等，文献需具体记载药物使用剂量和疗程。对照组为西药、安慰剂或除银屑灵及其类方以外的其他中药汤剂或中成药干预。

(3)结局指标

①有效性指标：包括有效率、皮损面积与严重程度指数(PASI)评分(主要为PASI 50%应答率、PASI 75%应答率，即PASI评分较基线改善50%或75%)、血清γ干扰素(IFN-γ)水平、复发率。②安全性指标：即不良反应发生频次。

(4)研究类型

纳入文献限定为公开发表的随机对照临床试验研究(RCTs)。

1.3文献排除标准

资料不全或无有效数据，经联系作者后仍无法获得可用数据的文献；重复发表的文献取数据最完整的1篇。

1.4文献筛选与数据提取

根据纳入标准及排除标准，由2名研究者独立筛选文献、提取资料，包括文献发表特征如期刊名称、出版年份、第一作者等，研究对象基本特征如样本量、患者的年龄和性别、病程、治疗方案、疗程等，以及研究方法学特征如试验设计中的盲法选择、分配隐藏、数据是否完整等，最后交叉核对提取资料，汇总后统计分析，若有分歧，双方互商。

1.5文献质量评价

根据Cochrane评价手册推荐的“偏倚风险评估”工具评价纳入的文献，包括随机方法是否正确，是否实施分配隐藏，是否实施盲法，受试者是否实施盲法，结局指标是否完整，是否有选择性报告结果，以及有无其他偏倚7个条目。运用RevMan 5.4绘制偏倚风险评估图展示评价结果。

1.6统计学方法

应用RevMan 5.4对数据进行分析，连续型变量资料采用均数差(MD)表示，二分类变量资料采用比值比(OR)表示，各效应指标取95%置信区间(95%CI)评估。三臂或四臂试验将干预措施相类似者合并为一组，组成双臂试验，以I2检验异质性大小。当I2<50%时，采用固定效应模型统计分析；当I2≥50%时，表明异质性较大，采用随机效应模型统计分析，同时可用亚组分析或敏感性分析寻找产生异质性的原因。当P<0.05时，认为两种干预方式间的疗效差异有统计学意义。RevMan 5.4绘制“倒漏斗图”评估发表偏倚或识别干预网络中是否存在小样本效应的证据。

2、研究结果

2.1文献检索结果

通过检索，共获得相关文献477篇，去重及复筛后，最终纳入8项研究[3-10],其中英文文献3篇，中文文献5篇，文献筛选流程图见图1。

2.2纳入文献的基本特征

纳入的8项研究[3-10]共包括505例患者，其中试验组300例，对照组205例，疗程为28～84 d。干预措施与药物包括银屑灵、PSORI-CM01、PSORI-CM02、金纽尔、阿维A胶囊、卡泊三醇等。纳入文献的基本特征见表1。

2.3文献质量评价

8项研究中，7项研究[3-9]正确使用随机方法，判定为“低风险”,1项研究[10]提及“随机”但未描述具体随机方法，判定为“偏倚风险不明确”。4项研究[5-8]提及使用信封分配隐藏，评价为“低风险”,其余4项研究未提及是否实施分配隐藏方案，评价为“偏倚风险不清楚”。5项研究[5-8,10]正确实施盲法，其余3项试验未提及，评价为“偏倚风险不清楚”。5项研究[5-8,10]正确对结果评价者实施盲法，判定为低风险，其余3项试验未提及，评价为“偏倚风险不清楚”。所有研究均按计划报告研究结果，无选择报告偏倚，均评价为“低风险”。所有研究数据完整，部分研究有病例脱落，但脱落患者数量较小，不足以影响结局变化，评价为“低风险”。所有研究暂不清楚是否存在其他偏倚因素，评价为“偏倚风险不清楚”。纳入研究的偏倚风险比例图和总结图见图2a、图2b。

图1银屑灵及其类方治疗寻常型银屑病纳入文献的筛选流程图

表1银屑灵及其类方治疗寻常型银屑病纳入文献的基本特征

图2a银屑灵及其类方治疗寻常型银屑病纳入文献的偏倚风险比例图

图2b银屑灵及其类方治疗寻常型银屑病纳入的文献偏倚风险总结图

2.4有效率

统计有效率的研究共4项[3-5,10],包含226例患者，其中试验组和对照组均为113例。异质性检验结果表明异质性较小(I2=44%,P=0.15),采用固定效应模型分析。结果显示，试验组疗效优于对照组，差异具有统计学意义[OR=3.36,95%CI(1.56,7.25),P=0.002],见图3。该结果表明，银屑灵及其类方治疗寻常型银屑病的疗效确切，优于常规治疗方法。

图3银屑灵及其类方治疗寻常型银屑病的有效率的Meta分析森林图

2.5 PASI评分

(1)PASI 50%应答率

统计PASI 50%应答率的研究共3项[6-8],包含146例患者，其中试验组90例，对照组56例。异质性检验结果(I2=0%,P=0.78)提示，采用固定效应模型分析。结果显示，试验组与对照组比较差异无统计学意义[OR=1.18,95%CI(0.53,2.64),P=0.69],见图4。该结果表明，在改善寻常型银屑病患者PASI 50%应答率方面，银屑灵及其类方与常规疗法的效果相当。

图4银屑灵及其类方治疗寻常型银屑病的皮损面积与严重程度指数50%应答率的Meta分析森林图

(2)PASI 75%应答率

统计PASI 75%应答率的研究共2项[6-7],包含129例患者，试验组83例，对照组46例。异质性检验结果(I2=0%,P=0.86)提示，采用固定效应模型分析。结果显示，两组差异无统计学意义[OR=7.56,95%CI(0.89,63.94),P=0.06],见图5。该结果表明银屑灵及其类方和常规疗法在改善寻常型银屑病患者PASI 75%应答率方面的效果相当。

图5银屑灵及其类方治疗寻常型银屑病的皮损面积与严重程度指数75%应答率的Meta分析森林图

2.6 IFN-γ水平

统计IFN-γ水平的研究有2项[4,10],包含68例患者，试验组和对照组均为34例。异质性检验结果提示，研究间异质性较小(I2=0%,P=0.79),采用固定效应模型分析。结果显示，试验组IFN-γ水平低于对照组，差异具有统计学意义[MD=-0.83,95%CI(-1.64,-0.02),P=0.04],见图6。该结果表明银屑灵及其类方调节免疫炎性反应的效果显著。IFN-γ参与T细胞的活化、迁移及在银屑病皮损局部的浸润，IFN-γ水平降低可抑制角质细胞的增殖，由角质细胞分泌的细胞因子也相应减少，这可能是银屑灵及其类方发挥作用的免疫机制。

图6银屑灵及其类方治疗寻常型银屑病的γ干扰素水平的Meta分析森林图

2.7复发率

统计复发率的研究共有4项[3,6-8],包含209例患者，其中试验组125例，对照组84例。异质性检验结果提示，研究间异质性较小(I2=0%,P=0.58),采用固定效应模型分析。结果显示，试验组可明显降低复发率，与对照组比较具有统计学意义[OR=0.24,95%CI(0.09,0.66),P=0.005],见图7。显然，与常规治疗方法相比，银屑灵及其类方治疗寻常型银屑病的复发风险显著下降，患者预后更佳。

图7银屑灵及其类方治疗寻常型银屑病的复发率的Meta分析森林图

2.8不良反应事件

5项研究[4-8]报道不良反应事件，其中2项研究[4-5]统计单个不良反应事件发生频次，异质性检验结果提示，研究间异质性较大(I2=86%,P<0.001),故采用随机效应模型分析。结果显示，试验组与对照组不良反应发生率比较，差异无统计学意义[OR=0.58,95%CI(0.22,1.53),P=0.27],见图8a。为降低研究的异质性，将文献中使用安慰剂作为对照组的研究进行亚组分析，结果显示，全局异质性较小(I2=0%,P=0.52),随后采用固定效应模型分析。结果显示，银屑灵及其类方的不良反应发生率与安慰剂相当，差异无统计学意义(P=0.36),见图8b。以上结果说明银屑灵及其类方具有较高的安全性。

图8a银屑灵及其类方治疗寻常型银屑病的整体不良反应事件的Meta分析森林图

图8b银屑灵及其类方治疗寻常型银屑病的不良反应事件的Meta分析森林图

2.9发表偏倚评估

本研究中应用“有效率”评估文献的发表偏倚，结果显示，所有研究项目代表的节点均落在倒漏斗内，且大致集中对称，表明研究的发表偏倚可能较小，见图9。

图9银屑灵及其类方治疗寻常型银屑病基于有效率检验的发表偏倚漏斗图

3、讨论

银屑病是一种与遗传、环境、免疫等相关的复杂性疾病，目前其发病机制尚未完全阐明。银屑病的病程长且易反复发作，典型的皮损特点为红斑性鳞屑。由于该病为皮肤体表病变，患者忍受着身体和心理的双重压力。中医称银屑病为“白疕”,目前绝大多数医家认为白疕是与血液相关的疾病。国医大师禤国维教授认为银屑病病在血分，并创立中药复方银屑灵。

银屑灵是一种由10味中药(土茯苓、肿节风、当归、川芎、地黄、牡丹皮、赤芍、紫草、莪术、甘草)组成的复方制剂，该组方立足于中医理论，通过多种药物的协同作用，旨在调节机体的内外平衡，改善银屑病的临床症状。其中土茯苓、肿节风清热解毒、祛湿通络，针对银屑病血热、湿毒壅滞的病机特点发挥重要作用；当归、川芎、地黄养血活血、滋阴润燥，有助于改善银屑病患者的血虚、血瘀状态；牡丹皮、赤芍清热凉血、散瘀消肿；紫草凉血解毒；莪术行气活血、化瘀止痛，能进一步改善微循环；甘草调和诸药，润燥解毒，降低药物毒性。DAI Y J等[9]应用银屑灵干预银屑病患者8周后发现，银屑灵能明显降低患者血清肿瘤坏死因子α和白细胞介素-8水平，改善患者临床表征。王蕾等[4]研究发现，银屑灵和阿维A胶囊均能降低寻常型银屑病患者血清IFN-γ水平，但银屑灵干预组的不良反应较低。YAO D N等[8]研究发现，银屑灵和PSORI-CMO0均能提高银屑病患者生活质量，改善银屑病患者红斑、鳞屑、肥厚等临床表征。吕萌等[6]研究发现，银屑灵较PSORI-CM02更能改善患者临床表征，降低复发率。虽然前期临床研究表明，银屑灵及其类方治疗寻常型银屑病的临床疗效确切、不良反应较少，但现有临床研究关注的角度不同，对照组药物也不尽相同，可信度不高。因此，本研究采用循证医学方法系统评价银屑灵及其类方治疗寻常型银屑病的有效性与安全性。本研究根据制定的检索策略及纳入、排除标准，最终纳入符合要求的8项研究，结果显示，银屑灵及其类方能显著降低寻常型银屑病患者PASI评分，改善患者临床症状，有效控制寻常型银屑病的复发率，并减少不良事件，降低寻常型银屑病患者血清IFN-γ水平，同时银屑灵及其类方与西药(如银屑灵联合金纽尔、银屑灵联合阿维A胶囊)联合使用可提高临床疗效。

本研究尚存在一定的局限性。首先，部分研究方法学质量欠佳，1项研究[10]未明确具体随机方法，3项研究[3-4,9]未提及有无实施盲法，50%的研究未描述分配隐藏情况。另外，几乎所有的研究均未做长期随访，远期疗效评价的数据不充分。虽然本研究在Meta分析时尝试对某些研究指标进行敏感性分析，但因研究数目不充足及对照组措施的多样性，未能作进一步深入分析。上述因素可能对整体评价结果有一定的影响，同时提示未来的临床研究应提高在这些方面的设计严谨性。

综上所述，银屑灵及其类方治疗寻常型银屑病的疗效稳定可靠，不良反应少，结合常规西药治疗效果更佳，可作为治疗寻常型银屑病的常用方案。多中心、大样本、长期疗效评估、更多检测指标的随机对照双盲双模拟临床试验可能是银屑灵及其类方未来的研究方向。

参考文献:

[1]中华中医药学会皮肤科分会.皮肤科分会银屑病中医治疗专家共识(2017年版)[J].中国中西医结合皮肤性病学杂志,2018,17(3):273-277.

[2]史玉玲.中国银屑病诊疗指南(2018版)解读[J].同济大学学报(医学版),2019,40(3):265-267.

[3]邓家侵,何伟,危建安,等.银屑灵片对银屑病肥胖患者血清瘦素动态表达的干预作用[J].世界中医药,2019,14(1):166-169.

[4]王蕾,黄咏菁,王敏华.银屑灵片治疗寻常型银屑病的临床观察[J].广州中医药大学学报,2009,26(6):520-522,525.

[5]黄咏菁,吴元胜,廖列辉,等.阿维A胶囊联合银屑灵片治疗寻常型银屑病的临床观察[J].中国皮肤性病学杂志,2007,122(10):643-644.

[6]吕萌.PSORI-CM02､银屑灵片治疗稳定期斑块状银屑病疗效观察及机制初探[D].广州:广州中医药大学,2018.

基金资助:国家自然科学基金(82104872);重庆市科研机构绩效激励引导专项(cstc2020jxjl130009);成都中医药大学2020年度“杏林学者”学科人才科研提升计划(YYZX2020048);重庆江北英才计划(2021);

文章来源:傅强,张金卫.银屑灵及其类方治疗寻常型银屑病有效性与安全性的Meta分析[J].中国民间疗法,2024,32(23):65-70.