腰椎间盘突出症是脊柱源性疼痛的主要原因,其中约10%的患者需要接受外科手术治疗｡近年来,经皮椎间孔镜技术(percutaneousendoscopictransforaminaldiscectomy,PETD)已成为治疗腰椎间盘突出症的常用方法[1]｡椎间孔镜手术相对于传统的外科开放手术,在入路损伤､术后恢复时间､术后疼痛和医疗费用等方面具有优势[2-3],目前已在临床上得到广泛的推广及应用[4]｡椎间孔镜手术主要包括穿刺定位､通道建立､镜下操作三项技术,其中椎间孔穿刺定位技术是经皮椎间孔镜技术的第一步,也是关键的步骤[5]｡准确选定穿刺点､角度和深度,以安全､快速地建立工作通道,是该技术的关键挑战｡良好的定位穿刺和满意的通道建立,是确保术中镜下操作顺利进行及术后临床疗效的重要保证｡目前,各种穿刺定位技术和相关辅助定位器层出不穷,各有其优势和局限｡然而,目前常用的技术和设备普遍面临学习曲线陡峭的问题,使得初学者难以快速掌握｡随着C形臂X线透视机在临床医学中的广泛应用,椎间孔镜穿刺路径的定位也可凭借该机获取影像资料,为准确定位提供有力的支持｡然而,这些影像资料是平面的,如何阅读､理解这些影像,进而将其在医生的头脑中绘成三维构图是非常重要的,特别是初学者需经历漫长的学习后,才能借助透视“眼睛”,寻找进针的方向､途径､深度乃至精确定位穿刺的靶点｡目前,介绍此类知识的中文图书或文字､图像资料仍不多见｡与此同时,住院医师､脊柱外科及疼痛科医师又很少接受放射图像知识的正规培训｡初学者在这方面主要靠带教老师的在实际工作中结合C形臂机获得影像进行口头解说,鲜有文献报道｡初学者往往需要多次尝试才能准确穿刺,这不仅增加了医务人员和患者的辐射暴露,也提高了损伤正常组织的风险,并加剧患者的痛苦｡因此,对于脊柱外科和疼痛科的住院医生､规培医生､实习医生快速掌握经皮椎间孔镜定位穿刺技术在临床工作中非常关键｡笔者现将C形臂X线透视下的经皮椎间孔镜定位穿刺技术在临床教学中的应用体会总结如下｡

1、资料与方法

1.1临床资料选择2024年11—12月于安徽医科大学第一附属医院疼痛科拟采用经皮椎间孔镜技术治疗腰椎间盘突出症的36例患者作为研究对象,按照椎间孔镜定位穿刺技术方法的不同将其分为YESS技术组､THESS技术组和可视化椎间孔成形组,每组12例｡

1.2研究方法

1.2.1椎间孔“Kambin三角”“Kambin三角”又称为安全三角,最早是由ParivzKambin于1973年提出[6]｡所谓的“Kambin三角”,是位于腰椎椎间孔周围的一个三角形区域｡由腰椎关节突关节和硬膜囊/行走神经根构成内缘,下位椎体的上终板构成下边界,对节段的出孔神经根则形成外缘的三角形区域｡Kambin三角是经皮腰椎间孔镜手术内镜通道建立的天然解剖结构｡

1.2.2椎间孔镜定位穿刺技术

1.2.2.1YESS技术YESS技术最早由AnthonyT.Yeung教授基于“Kambin三角”结合“inside-out”的理念提出的脊柱内镜操作系统(YeungEndoscopicSpineSystem,YESS)[7]｡YESS技术的核心优势在于其穿刺套管能够直接进入椎间盘内,并从内向外进行椎间盘摘除和减压｡由于不经过椎管,这种方法的并发症相对较少｡YESS技术特别适用于包容性腰椎间盘突出和部分后纵韧带下腰椎间盘突出的患者｡标准的穿刺靶点是穿刺针针尖在C形臂正位透视下至上下椎弓根连线中点､侧位透视下至上下椎体后缘连线(图1)｡赵峰等[8]对比了椎间孔镜YESS术与传统的手术治疗腰椎间盘突出症的临床效果,结果表明YESS术对腰椎的生理功能有明显的改善作用,术后恢复时间短,并发症少,患者的生活质量明显提升｡然而,对于游离型突出的患者,YESS技术则不适用｡

图1采用YESS技术进行腰椎L4~5穿刺的靶点

1.2.2.2THESS技术针对YESS技术存在的局限性,德国的ThomasHoogland教授在2002年提出了一种新的技术即THESS技术｡这一技术基于“outsidein”的理念,即从外向内进行操作,以解决YESS技术中的一些问题｡该技术增加了关节突成形技术环节,以此为基础研发出了THESS系统(ThomasHooglandEndoscopicSpineSystem,THESS)[9]｡THESS技术与YESS技术的主要区别在于其穿刺目标点的不同｡THESS技术的穿刺针针尖应指向上关节突的尖部;侧位透视下,针尖应定位于上关节突的前下缘并紧邻椎间孔的下缘(图2)｡THESS技术显著扩大了脊柱内镜的手术指征范围,术中对神经组织减压效果的判断更为客观和直接｡该技术不仅能够摘除椎管内的游离髓核组织,还能有效缓解神经根的压迫并扩大神经根管｡然而缺点在于其关节突成形是盲视下完成,需要反复的C形臂确认透视环锯的方向及位置,学习难度较大,尤其是对于脊柱手术的初学者而言,仍面临着漫长的学习曲线｡

1.2.2.3可视化椎间孔成形术2016年镜外可视环锯的发明和可视化椎间孔成形技术的提出是PETD手术的重要进展,该技术弥补了盲视下进行椎间孔扩大成形的不足,有效地规避了这个环节对C臂透视的依赖,缩短了手术时间,减少了透视次数,提高了PETD手术扩孔的效率,我国学者在这方面做出了卓越的贡献[10]｡可视化椎间孔成形术适用于绝大多数保守治疗效果欠佳的腰椎间盘突出症和各种因素引起的侧隐窝狭窄症｡该技术还可用于治疗由硬膜囊背侧受压引起的中央型腰椎管狭窄症,比如黄韧带肥厚｡尽管可视化椎间孔成形术治疗腰椎间盘突出症发展得非常成熟,但是目前这一术式还不是非常的统一,不同的术者会采用不同的手术步骤､不同的路径､不同的旁开距离､不同的头倾角度等｡然而无论采用何种术式,成功的关键在于精准的靶点定位和穿刺技术,以及关节突成形和建立精确的工作通道｡笔者近年来在可视化椎间孔成形技术中的临床实践经验及教学体会,以L5/S1椎间孔的定位穿刺技术为例,详细阐述C形臂X线透视下的定位穿刺技术的操作方法和操作体会,以供脊柱内镜初学者借鉴､参考和学习

图2采用THESS技术进行腰椎L4~5穿刺的靶点

操作方法:对于侧路椎间孔镜技术,笔者习惯于将患者取侧卧位｡现以患者侧卧位为例,阐述侧路椎间孔镜技术的C形臂的使用经验和技巧｡(1)选择患者侧卧位(患侧在上､健侧在下)｡腰部垫一薄枕,双手与胸前抱枕,两髋关节与膝关节屈曲,双腿间放置一薄枕,保持身体冠状面与床面保持垂直,妥善固定于手术床｡画定位线:侧位时,根据患者的体型,一般以髂前上棘1~2横指处画水平线｡以水平线为横线,后背为垂直线,两手分别沿垂直线和水平线将患者腰部做直角成型,该直角点即为初步标记点,并在初步标记点上放置一金属标记物,例如心电监护电极片｡(2)侧位透视:通过在矢状位旋转C形臂,使目标椎体的前后缘位于同一水平呈切线状显示;同时在冠状位旋转C形臂,使两侧上下关节突各缘成切线显示,椎间孔无重叠影｡C形臂的透视下调整电极片的位置,使电极的金属投影位于L4椎体棘突后上缘｡电极的体表位置即为皮肤穿刺点｡此穿刺点可以完成L4~5和L5~S1两个间隙的椎间孔成型及神经根减压手术,还可实现单切口双间隙的椎间孔镜技术｡(3)正位透视:通过调整C形臂,使得腰椎穿刺间隙位于透视图像的中心;两侧椎弓根和关节突关节对称显示;确保棘突位于两侧椎弓根中间｡穿刺置管过程中,以侧位透视为主,正位透视为辅,待技术熟练以后,可以不进行正位透视,或者最后透视一张正位图像以证实工作导管位置｡(4)使用10mL2%利多卡因+30mL生理盐水配制麻醉药进行逐层麻醉,浅层用5mL注射器麻醉,深层用16G穿刺针麻醉｡透视下将16G穿刺针针尖置于目标椎间孔的上关节突部位,此时可以不用精确穿刺至上关节突尖部或腹侧(图3),并于上关节突周围进行麻醉｡穿刺时根据髓核移位的方向适度调整穿刺针的头倾角度,通常为0°~30°｡(5)穿刺着陆后,使用1mm的导丝插入16G穿刺针,拔出16G穿刺针,使用逐级扩张套管进行软组织扩张,逐级套管置入时要到达骨面,最后置入环锯保护套管｡置入环锯保护套管后需要正､侧位透视,最后确认环锯保护套管的位置,确认环锯保护套管位于椎间孔位置｡本方法在进行穿刺时以透视侧位为主,熟练掌握后,约3~5次侧位透视即可完成操作｡

图3采用可视化椎间孔成形术进行腰椎L5~S1穿刺的靶点

1.3观察指标包括3种穿刺技术的透视次数､穿刺时长和学员对3种穿刺技术教学满意度评分,具体如下,(1)透视次数:采用该穿刺技术到达穿刺靶点需要对患者进行透视的次数｡(2)穿刺时长:采用该穿刺技术到达穿刺靶点需要的操作时间｡(3)教学满意度评分:采用教学满意度评分表进行教学满意度的评估满分为100分,评估手术结束时学员对本次穿刺的评分,评分越高说明满意度越高｡

1.4统计学方法采用SPSS23.0统计学软件对数据进行统计学分析｡计量资料采用x±s表示,多组间比较采用方差分析｡P<0.05为差异有统计学意义｡

2、结果

学员采用可视化椎间孔成形术的穿刺时间和透视次数明显少于YESS技术组和THESS技术组(P<0.05);同时学员对可视化椎间孔成形术的穿刺满意度也明显高于YESS技术组和THESS技术组(P<0.05),见表1｡

表13种穿刺技术穿刺时间､透视次数及教学满意度比较(x±s)

3、讨论

对初学者来说,采用本文介绍的椎间孔镜穿刺体表定位技术进行穿刺时,可使患者减少透视次数及穿刺时间,学员有较高的学习满意度;易于掌握,重复性强,定位准确｡操作体会:(1)在透视定位前,通过调节手术床的高度和C臂机的底座位置,使得穿刺间隙中心位于C臂“圆心”位置｡这样C臂的正､侧位透视转换仅通过旋转90°即可以顺利实现,术中不需要改变C臂机底座位置,必要时可以通过调节C臂伸缩杆或C臂高度进行调节,这样可以最大程度减少“废片”和无效透视｡(2)穿刺置管以透视侧位为主,置管过程中患者体位发生改变,侧位透视图像就会变得不标准,若穿刺间隙椎体上､下缘出现“双边影”,可以通过调节C臂头尾倾角来实现椎体上下缘重合在同一切线位置｡若关节突出现“重影”,说明患者冠状面未与床面垂直,这时可以通过透视正位图像以矫正,在正位透视图像中患者棘突偏向患侧,说明患者身体前倾｡正位透视图像中患者棘突偏向健侧,说明患者身体后仰｡纠正患者体位后,再透视侧位,图像即可变得标准｡(3)在逐级套管扩张后,笔者倾向采用“铅笔状”导杆沿导丝直接穿刺椎间孔,使用“铅笔状”导杆感受上关节突的外侧面及腹侧缘,探及上关节突的腹侧边缘时会有明显的落空感｡沿“铅笔状”导杆置入环锯工作套管｡置入环锯和内镜,在内镜下显露上关节突尖部及关节突关节囊,利用环锯进行关节突成型,完成镜下髓核摘除､神经根减压等工作｡随着镜下工具不断丰富,全内镜可视技术可使用镜下环锯及其他各种镜下工具进行椎间孔多次扩大成形,具有透视较少､效率较高等优点｡通常情况下在完成环锯套管置入后,术中基本不再需要透视｡

伴随椎间孔镜技术的临床应用范围不断扩大和精准医学时代的到来,新的穿刺技术和穿刺定位辅助设备将不断涌现,椎间孔镜技术将走向精准化､微创化､普及化｡在现代临床实践中,手术操作常在C形臂X射线机的透视引导下进行,这要求术者具有深入的脊柱解剖理解､敏锐的空间感知能力以及丰富的临床经验｡实现快速而精确的椎间孔定位穿刺并建立有效的工作通道,是微创经皮椎间孔入路椎间盘切除术面临的主要挑战｡近年来,国内外研究人员提出了多种创新的定位方法和辅助设备,包括手术机器人[11]､椎间孔镜穿刺辅助定位器[12-13]､超声容积成像系统[14]､X线和MRI的复合影像系统[15]､影像系统融合的混合现实技术等[16],然而,这些技术在实际应用中存在一些局限性,包括需要额外购买昂贵的辅助设备､需要多学科团队的协作､操作过程复杂､辐射暴露较大以及携带辅助设备不便等问题,这些因素限制了这些技术在临床尤其是教学环境中的广泛应用和推广｡基于上述原因,推广和寻找易于掌握的穿刺定位方法是疼痛学与脊柱外科教学的重要需求｡

本文提出的在C形臂的透视调整电极体表位置,使其投影位于L4椎体棘突后上缘,电极的体表位置即为皮肤穿刺点的方法｡该方法易于掌握,还可实现单切口双间隙的椎间孔镜技术,在一定程度上缩短了经皮椎间孔镜技术的学习曲线,降低了初学者的学习难度｡C形臂X线引导下的经皮椎间孔镜定位穿刺技术教学不仅充实了教学资源,同样加强了学习者的兴趣｡此外,简单易学的定位穿刺技术能提高学员的兴趣,增强学员的信心,也能显著降低患者的射线摄入量｡本文采用的教学方法可以显著提高椎间孔镜定位穿刺技术教学的安全性和教学效果,值得在临床教学中推广｡

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基金资助:安徽省转化医学研究院科研基金项目(2023zhyx-C45);

文章来源:赵家贵,张荣宜,胡军,等.C形臂引导下椎间孔镜穿刺体表定位技术的教学体会[J].中华全科医学,2025,23(05):862-866.