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医学本科生问诊教学中目标导向联合结构化问诊教学法的应用

2023-07-05 61 上传者：管理员

摘要：分析目标导向联合结构化问诊教学法在医学本科生问诊教学中的应用效果。方法选取南京医科大学临床医学专业学生作为研究对象,对照组采用传统教学法,实验组采用目标导向联合结构化问诊教学法;比较两组学生期末问诊成绩、教学满意度等。结果实验组课堂问诊标准化病人后病历书写得分、期末问诊成绩、教学满意度评分均高于对照组。结论采用目标导向联合结构化问诊教学法能明显提高学生的问诊能力及课程教学质量,值得在医学院校推广。

关键词：
临床医学专业
本科生
目标导向
结构化问诊
问诊教学法
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问诊是医生调查患者疾病的第一步，是病史采集过程中最直接和常用的手段，是医学诊断过程中最重要的一环，也是每一个医生必须掌握的临床基本技能[1]。问诊包括了解患者性别、年龄、本次就诊主诉、现病史、既往病史、过敏史、个人烟酒嗜好、婚育史、家族疾病史等。医生需具备辩证思维能力及掌握一定的方法技巧，才能提高问诊效率，获得全面准确的病史资料，从而推导出可靠的诊断结果及给予治疗方案。医患关系是人们普遍关注的热点话题，良好的医患关系取决于医生能否提供高质量的医疗服务。如何教导学生掌握高效的问诊技能及具备爱护患者的医学人怀精神，是医学院校教学的重要课题，这将有助于其在步入临床工作后建立良好的医患关系。

在医教协同不断推进医学教育改革和发展的当下，我们急需提高临床医学人才培养质量、弘扬卫生健康职业精神、倡导医学人文精神，因此，在教学过程中，应着重培养学生的辩证思维能力、夯实问诊相关医学基本知识，使学生进入临床后能从容面对患者，给予患者高质量的医疗服务。为此本研究分析了目标导向联合结构化问诊教学法在问诊教学中的应用效果。

1、对象与方法

1.1对象

选取南京医科大学2018级临床医学专业180名学生作为研究对象，在2020年11月1日至12月31日进行问诊教学，采用整群随机对照法将研究对象分为实验组和对照组，每组各90人。对照组男性43人，女性47人，平均年龄（20.68±0.78）岁；实验组男性40人，女性50人，平均年龄（20.67±0.73）岁。两组学生性别、年龄比较差异无统计学意义（P>0.05）。选取症状学中的“咳嗽”“咳痰”“胸痛”“腹痛”4个症状进行教学，共8学时，按照统一的教学大纲由同一高年资教师进行授课。

1.2方法

两组学生均先学习1学时的问诊相关概述，包括问诊概念、重要性、问诊内容、方法和技巧等，然后进行7学时的问诊学习。

对照组采用传统教学法，教师讲授“咳嗽”“咳痰”“胸痛”“腹痛”4个症状的内容及临床病例（4学时）；学生进行练习（2学时），分别问诊两个不同症状的标准化病人（standardized patient,SP），并在课后书写问诊病历；教师根据学生问诊和书写病历时出现的问题进行示范和指导（1学时）。

实验组采用目标导向联合结构化问诊教学法，教师讲授“咳嗽”“咳痰”“胸痛”“腹痛”4个症状相关的临床病例（4学时），参照客观结构化临床考核中的问诊考核评分标准，采用目标导向教学法，利用幻灯、板书、思维导图等进行结构化问诊，如按序问诊患者一般情况、主诉、现病史、既往病史等，梳理这些要素间的内在联系，强调问诊顺序可有所调整，但结构要素要完整；学生进行练习（2学时），分别问诊两个不同症状的SP，并在课后书写问诊病历；最后1学时，教师梳理学生问诊和书写病历时出现的问题，对照教学目标采用目标导向教学法对学生进行指导，强调结构化问诊的完整性和重要性。

1.3评价指标

(1）课堂问诊SP后病历书写得分：课堂学生对SP进行问诊，在课后书写病历，教师评价两组学生病历书写情况，主要评价主诉、现病史、相关病史等内容的书写是否完整及有无条理性，满分100分。

(2）期末问诊成绩：学期末教研室进行问诊考核，要求学生在固定时间（10分钟）内对SP进行问诊，SP对学生进行匿名评价。症状学相关部分：主要评价与具体症状学相关的内容（如现病史、既往史、婚育史、家族疾病史等）。综合能力：(1)病史收集能力，如问诊是否思路清晰、顺序是否合理、收集程序是否完整、问诊是否采用开放问题等；(2)医患沟通能力，如提问是否清晰易懂、有无避免医学术语及连续追问；(3)人文素质，如仪表举止是否得体、语速语调是否合适、有无爱伤意识及突发事件处理能力，满分100分。

(3）教学满意度：了解学生对教学法及效果的评价，采用问卷调查的形式，在课程结束时让学生匿名评分，评价内容主要包括：学习兴趣的激发、对理论知识掌握的帮助、理论联系实践的能力、有助于理顺问诊框架和思路、有助于提升问诊技巧、有助于提升医患沟通能力、有助于提升人文关怀意识、有助于提升突发事件处理能力、课堂教学互动情况、考核内容的客观公正性，每项最高5分，满分50分。

1.4统计方法

采用SPSS 22.0软件进行统计学分析；符合正态分布的计量数据采用表示，采用独立样本t检验；P<0.05表示差异具有统计学意义。

2、结果

2.1两组学生课堂问诊SP后病历书写得分比较

对照组课堂问诊SP后病历书写总分低于实验组（P<0.001，见表1）。

表1两组学生课堂问诊SP后病历书写得分比较

2.2两组学生期末问诊成绩比较

对照组期末总诊总成绩低于实验组（P<0.05，见表2）。

2.3两组学生教学满意度比较

分别抽取实验组和对照组的30名学生对各自接受的教学法进行匿名评价，实验组教学满意度总评分明显高于对照组（P<0.001，见表3）。

表2两组学生期末问诊成绩比较

表3两组学生教学满意度评分比较

3、讨论

随着医学不断发展，传统灌输式教学法已无法满足学生学习需求，近年来，数字化多媒体教学法[2]、角色扮演教学法[3,4]、标准化病人教学法[5,6]、“问题导向”教学法[7]等不断涌现，不同教学法有各自优缺点，取得的教学成效也不一致。

要坚持目标导向和问题导向相统一，针对问诊教学，以提升学生问诊能力为目标，采用目标导向联合结构化问诊教学法[8]，以期引导学生积极参与教学，促进教学目标和培养目标的高效达成。

3.1目标导向联合结构化问诊教学法可提升学生问诊能力

目标导向联合结构化问诊教学法有明晰的教学目标，根据教学目标制订详细的教学方案，可采用幻灯、板书、思维导图等将问诊教学内容进行结构化拆解，将不同症状患者的病史进行结构化处理，将抽象的理论知识具象化[9,10,11,12]，加强理论知识与实际病症间的联系，引导学生对结构要素进行“填空式”提问，在问诊时也可先按照患者的思路进行相关内容的问诊，在迅速厘清病症并检查结构要素是否完整后，对患者进行其他要素的补充问诊，即使患者症状千变万化、沟通反应千差万别，仍要确保各问诊要素不遗漏，以获得完整的病史。

本研究发现在短期教学效果评价中，实验组课堂问诊SP后病历书写总分及现病史、相关病史部分得分显著高于对照组，说明目标导向联合结构化问诊教学法能帮助学生牢记问诊框架，避免遗漏问诊要素，取得了良好的教学效果。

在长期教学效果评价中，实验组期末问诊总成绩及症状学相关部分、病史收集能力、医患沟通能力成绩显著高于对照组，表明实验组通过目标导向联合结构化问诊教学法掌握了问诊结构，在问诊实践中能灵活运用不同症状学知识。

实际上，问诊项目繁多，学生若死记硬背，效果往往差强人意，加之学生缺乏与患者沟通的经验，常造成问诊项目的遗漏或容易被健谈的患者带偏的情况，无法在有限时间内获取尽可能多的有效信息。而在本研究中，借助明确的教学目标和结构化知识体系，实验组临床思辨能力、沟通能力和人文关怀能力显著提升。

3.2目标导向联合结构化问诊教学法有助于提高教学效果、教学质量及教学满意度

目标导向教学法要求教师转换角色，从知识的灌输者转变为学生学习的引导者、合作者，从“独演”变为“导演”，从传统的教师“一言堂”变为师生双向交流的“互动剧场”。因此，采用目标导向教学法可激发学生学习兴趣，促进教学目标和培养目标的高效达成，显著提高教学满意度。

学生认为目标导向联合结构化问诊教学法有助于理顺问诊框架和思路、掌握问诊技巧及提升医患沟通能力，同时认为问诊考核内容更客观公正。相对完整的问诊过程可提升学生成就感，激发学生的学习热情、学习积极性及主观能动性。

综上所述，目标导向联合结构化问诊教学法的应用，无论是短期还是长期来看，都能提升学生问诊能力、课堂学习效率及学习效果，有助于学生掌握问诊基本技能，使其进入临床后能从容面对患者及更好地进行临床问诊和沟通。

参考文献:

[1]万学红,卢雪峰.诊断学[M].9版.北京:人民卫生出版社,2018.

[2]马洪明,马凤娟,吴鹏飞,等.诊断学问诊训练软件的开发与应用[J].中国高等医学教育,2011(9):34-36.

[3]蔡敏."角色扮演式教学"的原理与评价[J].教育科学,2004,20(6):28-31.

[4]黄思敏,卢春婷,杨晶,等.学生角色扮演教学法在提高医学生问诊能力中的应用[J].中国医学装备,2017,14(2):123-126.