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超声引导下腹横肌平面阻滞技能培训对麻醉规培医师的培训质量分析

2020-08-17 210 上传者：管理员

摘要：超声引导下神经阻滞是麻醉学领域里程碑式的进展,借助于超声,操作者可以实时直观地观察到穿刺针的运行轨迹和针尖的位置,清晰地看到局麻药的扩散情况,确保实现精准阻滞,保障麻醉安全。超声引导下腹横肌平面阻滞已被证实在腹部外科围术期镇痛是安全有效的。本研究结果显示,通过熟悉超声设备、掌握解剖成像、循序渐进可以取得良好的教学效果,提高麻醉规培医师的培训质量。

关键词：
住院医生规范化培训
培训质量
教学
腹横肌平面阻滞
麻醉
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超声引导下腹横肌平面阻滞可有效缓解腹部外科手术长切口的剧烈疼痛,减少围术期阿片类药物剂量和不良反应,促进患者的早期康复,近十年来,在临床上的应用日趋广泛[1]。但限于基地师资力量和硬件设备,目前该技能尚未正式列入上海市麻醉住院医师规范化培训必修项目,业内也缺乏相应的培训教学经验。我院麻醉科自2016年始就超声引导下腹横肌平面阻滞在麻醉住院医师规范化培训(以下简称“规培”)教学进行了探索。

1、超声引导下腹横肌平面阻滞技能培训的主要问题及基本思路

超声引导下腹横肌平面阻滞是指在超声设备的指引下,将一定浓度和容量的局麻药注射到腹内斜肌和腹横肌之间的筋膜平面,为腹部外科手术提供良好的皮肤、肌肉和壁层腹膜的镇痛效果[2],是一名合格麻醉医师所必须掌握的临床技能[3]。

超声引导下的周围神经阻滞在临床开展较为广泛,但绝大多数集中在颈丛和臂丛,此两处阻滞部位浅表(多为1～2cm),平面内进针显影清楚,对超声设备的调节要求也不高。相比而言,腹横肌平面阻滞问题较多:穿刺位置较深(通常3～6cm)、平面内进针角度大显影困难、患者的自主呼吸或机控呼吸对进针的深度影响显著、对超声设备亮度和增益等调节功能要求高。

为了更好地开展腹横肌平面阻滞技能培训,首先要熟悉超声设备,能熟练自如地调整旋钮,获得较好的超声图像;其次,要在模型上进行大角度的平面内进针显影训练,获得扎实的操作技能;最后,循序渐进由易到难在临床实践中进行进阶训练。在具体技能培训时,要综合运用微信、微视频等手段快速提高教学质量。

2、超声引导下腹横肌平面阻滞技能培训的基本方法和实践

2.1熟悉超声设备

首先需要了解超声成像的基本原理和不同组织结构在超声设备上的成像特点,掌握超声设备操作面板上常用键盘的含义。我科目前的超声设备主要是国产的指南针超声仪和美国进口的SonoSite,两者在屏幕大小、清晰度和成像质量上各有千秋。但SonoSite超声仪键盘标识为英文,初学者可参考国产设备对比记忆。此外,还需了解高、低频探头的穿透能力,能根据患者腹壁的厚度选择合适的探头。

2.2熟悉腹部肌肉群局部解剖超声影像

需要掌握腹横肌平面的超声解剖,十分清楚穿刺针拟经过的解剖层次[4]。我们借助于解剖图谱和3D-Body软件向麻醉规培医师介绍腹壁的肌肉层次。常规要求规培医生在短期内(一周左右)完成20例常规腹部超声成像,快速掌握腹横肌平面的超声图像特点。在具体实施中,考虑到患者意愿,不鼓励在清醒患者身上进行腹部肌肉群的超声成像训练,临床上也确实出现过当时同意、事后投诉的案例。所以一般都是在全麻插管完毕,进行颈内深静脉置管的同时进行腹部超声读图训练,既尊重了患者意愿,规避了人文风险,也没有刻意推迟患者的手术时间,做到了双赢。

2.3平面内进针技术模拟训练

平面内进针技术可以清楚地观察到针尖的位置,避免损伤穿刺针沿途的重要解剖结构,对于无超声临床操作经验者而言是比较安全的。为了患者切身利益,一般不允许新手直接在患者身上操作。通常会用凝胶模型对麻醉规培医师进行平面内进针模拟训练,培训他们探头下穿刺针显影能力,提高眼手协调能力,直至他们熟练掌握平面内穿刺技术。在穿刺针选择上,模拟之初我们通常会逐渐加大难度,通常选用注射器针头或者腰麻穿刺针,这些针的显影质量略差,但是成本较低,能够多次大量提供给初学者进行长时间训练。等技术相对提高之后,会提供专用神经阻滞穿刺针进行最后的模拟穿刺超声成像训练。实践证明这套方法切实可行、简约高效,规培医师实操20例左右,就基本能做到眼手协调。

2.4手把手带教

临床实践开始阶段,一定要手把手。规培医师也必须养成良好的无菌操作习惯,严格消毒铺单、涂耦合剂、探头上无菌保护套[5]。先由规培医师自行在超声仪器图像上确认腹横肌平面的位置,确定好合适的进针点后由带教老师负责穿刺,受训者近距离观摩。临床实践示教3～5例后,角色互换,由带教老师完成神经组织前准备,规培医师实施穿刺。需要注意的是,即使前面我们针对性地进行了平面内进针超声成像专项训练,但是,与体表外周神经阻滞相比,由于腹部肌肉普遍较厚,腹壁腹横肌神经阻滞时穿刺针与超声探头横轴所成夹角大,且腹壁越厚,夹角越大。平面内进针时,初学者经常找不到穿刺针,往往会出现心慌,又很想在老师面前有所表现,如此盲目进针会导致误入腹腔对胃肠等腹腔脏器造成创伤,同时也影响阻滞效果。因此,带教老师必须在台上手把手协助他们看清穿刺针整体显像后才能继续进针。

2.5放手不放眼

规培医师在老师手把手带教操作5～10例后,就可以在带教老师的监督下开展超声引导下腹横肌平面阻滞,但此时也是最容易出现问题的阶段。带教老师仍需站在他们身边,密切关注神经阻滞的每一个动作。既要鼓励他们大胆操作,又必须确保患者健康利益不受到损害,做到放手不放眼。

2.6相互式教学

临床教学中我们发现有的规培医师性格太内向,碍于面子不愿主动向带教老师请教,客观上影响了他们掌握超声技能的进度。此时,作为教师必须做到因材施教。可以通过微信上传这些医师的操作视频,用语音功能委婉地指出存在的不足。同时,大力提倡规培医师之间进行相互式教学,互相观摩彼此操作,点评各自优点和不足。

此外,老师与学员之间也互相学习,取长补短。譬如,有规培医师在内部交流时提出带教老师在确定腹横肌平面时通常是从皮肤向腹腔数的第3条高回声线,但是有些老年患者肌肉层次感不强,回声线显影不清,是否可以借助蠕动的肠管和腹膜显影倒推腹横肌平面。对此,我们要予以肯定。学员受到鼓励后,后续的学习热情会更加高涨,也会更积极投入到创新中来。

2.7训练循序渐进

Petit三角(腰下三角)是最常用的穿刺位置,可以实现对脐以下腹壁肌肉皮肤的阻滞,也是规培医师优先需要掌握的。待规培医师实操超过20例之后,允许他们在一定限度内尝试高位肋缘下腹横肌平面阻滞,从而实现对中上腹壁皮肤肌肉的阻滞。需要指出的是,中上腹左侧有脾脏、右侧有肝脏等实质器官,有许多患者术前肝脾肿大,甚至超出了肋缘,穿刺时务必小心。

根据我们的经验,短期内10例的中上腹实操训练,规培医师就可以根据腹部任一切口选择合适的穿刺点实现精准阻滞的目标。此外,根据我们对国人腹壁厚度的超声影像观察,绝大多数患者用高频探头即可。对一些腹壁很厚(超过4cm)的患者,需要用到低频凸阵探头,凸阵探头应用时平面内穿刺针显像会受到很大影响。随着人们生活水平的不断提高,越来越多的患者呈现肥胖趋势,单纯腹部肥胖的患者也大有人在。因此,有必要鼓励规培医师在带教老师的指导下对腹壁较厚的患者实施超声引导下神经阻滞,不断积累肥胖患者腹部超声阻滞的经验。

2.8微视频和微信教学

微视频能提高学员对教学内容的理解,激发学员积极性,达到较好的教学满意度[6]。进入临床实践前,组织规培医师观看科室高年资医师示范实施腹横肌平面阻滞的微视频,重点学习整个操作流程,做到心里有底。与此同时,操作微视频通过微信同步上传麻醉科规培医师微信群,供他们反复观看学习。实操阶段:鼓励带教老师对整个操作过程进行录像,待阻滞完成后,通过回看视频,逐一分析规培医师的操作是否规范,找出需要改进提高的部分。实践表明,根据视频查漏补缺,能快速提高规培医师超声引导下腹横肌平面阻滞的能力。

3、体会和思考

超声引导下腹横肌平面阻滞可以在直视下看到穿刺针尖的运行轨迹和局麻药物的扩散情况,穿刺阻滞成功率高、并发症少。同时也得到了外科医生的普遍认可,显著提高了腹部外科的麻醉质量。通过3年的培训教学,我们认为熟悉超声设备和腹部局部肌肉解剖是基本,大角度远距离平面内模型进针训练是关键,循序渐进、综合运用视频辅助教学手段是提高培训质量的基本路径。

2018年12月我们对海军军医大学附属长海医院和长征医院麻醉科的95名麻醉规培医师进行无记名问卷调查,发现有26人从未进行过任何超声引导神经阻滞,即使单独列出第3年麻醉规培医生的数据,仍有6人(占比6.3%)的操作例数为0,同样也仅有6人(占比6.3%)操作例数超过50。麻醉规培医师承担了很多的麻醉一线工作,其临床能力对麻醉科的诊疗安全影响巨大。鉴于腹横肌平面阻滞的良好阻滞效果和操作简单、容易推广的特点,我们也深信麻醉科规培医师能以腹横肌平面阻滞入手,为后续开展其他部位的神经阻滞奠定良好的基础。

参考文献：

[1]李永华,羊黎晔,陈巍,等.超声引导下腹横肌平面阻滞在肠肿瘤开放手术麻醉中的应用[J].国际麻醉学与复苏杂志,2019,40(1):7-10.

[2]易红,何睿,周大春.不同入路腹横肌平面阻滞的临床应用[J].临床麻醉学杂志,2016,32(5):510-514.

[3]熊秋菊,程波,闵苏,等.超声引导的动脉穿刺置管在麻醉学本科生实习教学中的应用[J].中华医学教育探索杂志,2016,15(3):283-286.

[4]何妹仪,李志鹏,周健,等.围麻醉期床旁超声可视化技术的教学体会[J].中国高等医学教育,2018,(2):101-102.

[5]邹学军,简道林,杨刚,等.超声引导周围神经阻滞技术在住院医师规范化培训中的应用[J].中国医学教育技术,2013,27(6):677-679.

[6]韩光,赵平.微视频教学模式对麻醉教学结果的影响研究[J].中国高等医学教育,2017,(11):110-111.

李永华,丁鹏,陈巍,羊黎晔,袁红斌.对麻醉规培医师进行超声引导下腹横肌平面阻滞技能培训的探索[J].浙江医学教育,2020,19(04):14-16.

基金:上海市卫生健康委先进适宜技术推广项目(编号:2019SY019);海军军医大学留学生培养专项教学研究与改革项目(编号:WJYB2018003)