2019年10月，国家医疗保障局发布了《关于印发疾病诊断相关分组（DRG）付费国家试点技术规范和分组方案的通知》（医保办发[2019]36号），开始全面推行DRG支付改革。2021年11月，国家医疗保障局在总结DRG支付改革试点经验的基础上发布《DRG/DIP支付方式改革三年行动计划的通知》（医保发[2021]48号），明确指出DRG/DIP支付方式覆盖所有符合条件的开展住院服务的医疗机构，基本实现病组、医保基金全覆盖。DRG支付改革要求公立医院实行成本精细化管控，更准确地归集病组成本，助力医保部门动态调整病组支付标准，发挥医保基金的经济杠杆作用，充分保障居民医保待遇，提升患者就医获得感和满意度。

当前，公立医院在DRG支付改革实践中取得了一些成绩、积攒了一些经验，但在成本精细化管理方面仍存在一些问题，无法达到DRG支付改革的要求，制约了公立医院的高质量发展。本文分析DRG支付改革下公立医院成本精细化管控存在的问题，结合实际探索成本精细化管控的实现路径，为推动公立医院高质量发展提供参考借鉴。

1、DRG支付改革对公立医院成本精细化管控产生的影响

1.1倒逼业务运营模式从粗放型向集约型转变

DRG支付改革前，医保支付实行按项目付费，公立医院的成本支出均能得到医保补偿。DRG支付改革打破了这种成本补偿机制，按照同地区、同类别医院、同病组的成本构成，采取“大数法则”对病组实行固定支付，要求公立医院更加精确地控制每个病组的成本。基于此，按项目付费下注重业务量提升的运营模式显然行不通了，公立医院需要从整体上控制成本，在明确自身优势病组和劣势病组的基础上，采用更加有效的治疗方案降低成本，在医保支付标准下实现结余或避免亏损。

1.2促使财务管理方式从业财分离向业财融合转变

按项目付费下，公立医院财务管理注重会计核算与会计监督，管理的重心聚焦在对业务运营合规性的把控，对业务的运营分析触及程度不深，对决策的支持力度有限。DRG支付改革后，为了更加精准地计算各病组的成本，防止诊疗成本突破医保支付标准，财务人员需要更加精确地收集、整理和分析医疗数据，辅助临床科室开展临床路径管理、制定治疗指南，在成本压降的同时提高医疗服务质量。因此，医院需要快速实现业财深度融合，业务部门要对会计核算逻辑和成本归集路径有大体认知，配合财务管理人员开展成本精细化管控；财务人员也要深入了解临床科室的病组诊疗流程，详实掌握病组成本构成，与业务部门协同联动，形成成本精细化管控的合力。

1.3推动预算绩效管理从合规管理向提质增效迈进

DRG支付改革对公立医院管理能力提升的要求是全方位、深层次、立体化的。预算绩效管理作为资源整合和调配最重要的管理会计工具之一，在按项目付费下倾向于合规管理，重点关注预算指标制定的合理性和预算执行的合规性，对资源配置效率缺乏行之有效的考核评价标准，导致预算绩效管理容易流于形式。DRG支付改革站在区域发展的战略定位，要求医院重新评估资源配置，强化绩效考核管理，重点突出临床科室的专业价值和服务效率，建立与之匹配的绩效考核和奖惩机制，充分调动一线医务人员的工作积极性，确保资源的最佳利用和成本的有效降低，最终实现提质增效。

2、DRG支付改革下公立医院成本精细化管控的现实意义

2.1动态修订DRG病组医保支付标准，更好发挥医保基金的经济杠杆作用

现行的DRG分组规则是基于“大数法则”制定的，目的是在侧重公平的环境下，发挥医保基金的经济杠杆宏观调控作用。DRG病组的医保支付标准是在统筹同地区、同类别、同病组的不同医院成本支出的基础上，兼顾公平与效率确定的。为了更加准确地反映医疗服务的成本和质量，需要根据不同DRG病组的特点和医疗服务的实际情况，调整医保支付比例，使医保支付更加贴合各病组治疗的最新成本构成。对高成本、高风险的病组，医保适当提高支付比例，以确保患者获得必要的医疗服务；对低成本、低风险的病组，则适度降低支付比例，最终实现对医疗成本控制和医疗资源配置的双重优化目标。

2.2实现DRG病组盈亏平衡事先算赢，更好实施差异化发展战略

DRG支付改革下，业务量增长不再是公立医院增收创效的“不二法宝”，从某种程度看，医保事先框定的DRG病组支付标准即为盈亏平衡点。为此，公立医院要重视DRG病组的盈亏平衡事先规划和事前算赢，加大对医疗服务成本、收入和质量等方面的考量和分析，在此基础上实施差异化发展战略。比如，增加优势病组的医疗服务项目、提高医疗服务价值、拓展医疗服务市场；评估和控制DRG病组分组的不确定性、医保政策的变化等潜在风险；保持优势诊疗学科的相对优势，补齐劣势诊疗学科的短板，扬长避短，从而实现高质量发展。

2.3兜牢医保基金高效使用的民生福祉，更好保障城乡居民的医保基金使用待遇

人民是医保基金的缴纳者，也是医保基金的最终受益者。在医保基金“总盘子”一定的情况下，如何兜牢医保基金高效使用的民生福祉，最大价值地发挥出医保基金的使用效能，充分保障城乡居民的医保基金使用待遇，是医保基金和公立医院共同肩负的社会责任。DRG支付改革下，公立医院探索实施成本精细化管控，有利于提升医疗服务质量，降低病组诊疗成本，将成本精细化管控的成果传导到医保，医保再通过对DRG病组支付标准的调整，释放基金使用效能，有利于提高城乡居民在就医过程中的获得感，实现“医、保、患”三者共赢。

3、DRG支付改革下公立医院成本精细化管控存在的问题

3.1预算绩效管理较为松散，与DRG病组成本精细化管控要求不适配

一是公立医院全面预算绩效管理锚定的责任单元多是业务部门、管理部门和临床科室，管理颗粒划分相对粗糙，无法精准定位到DRG病组，导致资源配置与业务目标脱节。二是公立医院绩效考核指标多是“照搬照抄”上级主管部门预设的考核指标，未体现医院自身实际，未对优势和劣势病组设定差异化考核指标，“大锅饭”考核形式依旧存在，全面预算绩效管理未形成闭环。

3.2成本管控精细化程度不够，病组真实成本难以科学量化

医保支付标准的制定依赖于公立医院提供的真实病组成本，对公立医院而言，DRG病组的医保支付标准即为盈亏临界点。在这种情况下，实现DRG病组成本的全成本核算极为必要。目前，不少公立医院掣肘于专业能力不足，或者业务部门辅助支撑能力薄弱，或者成本核算方法选择不当，导致间接成本分摊系数不准确或分摊口径不统一，无法科学量化DRG病组的真实成本，不能有效判断DRG优势、劣势病组，不能有效发挥成本管控对决策的支持作用。

3.3集成性信息系统建设滞后，大数据在成本精细化管控中的应用不足

公立医院DRG病组的标准诊疗路径建设需要依托海量的财务数据和业务数据支持，需要集成性信息系统辅助。目前，公立医院在集成性信息系统建设普遍滞后，各管理职能部门和各业务单元的信息系统建设“各自为政”，缺乏数据对接接口，“信息孤岛”“数据烟囱”依然存在，数据口径难以统一、数据信息传递不够通畅；医院普遍缺乏成本数据管理中心，未充分发挥大数据分析在成本精细化管控中的作用。

3.4财会监督作用发挥有限，监督制约体系尚未形成

2021年6月，国务院办公厅《关于推动公立医院高质量发展的意见》（国办发[2021]18号）指出，公立医院应提升治理能力和水平，对所有经济活动各环节进行财会监督，更好地降低委托代理成本[1]。当前，部分公立医院尚未真正形成横向协同、纵向联动的财会监督制约体系，出现监督依据不足而不敢监督、监督能力不强而不能监督、监督手段不够而不会监督的尴尬局面。在成本精细化管控上，财会监督的作用发挥有限，比如对病组成本数据的准确性和完整性监督不够，对病组成本费用的合理性和透明度监督深度不足，对病组成本的风险管理和预警监督不及时，影响了成本精细化管控的效果。

4、公立医院成本精细化管控的优化路径

4.1以DRG病组为价值链核心，重塑预算绩效管理体系

DRG支付改革下，DRG病组既是颗粒度划分最小的成本归集单元，也是资源配置的最终载体，是公立医院业务运营价值链的核心。公立医院应以此为重心开展预算绩效管理体系建设，实现战略目标与资源配置协同、资源配置与业务目标联动、业务目标与绩效考核挂钩。

一是以DRG病组的标准诊疗路径建设为指引，将资源配置与医疗服务各环节精准对接，充分发挥预算管理在资源配置和调剂上的重要作用，具体包括：关注纵向价值链上的预算管理，比如对药品耗材集采价格进行预算约束、对病患就医需求予以预算满足，对有竞争力的DRG病组进行预算弥补；关注横向价值链上的预算管理，比如综合评价DRG病组的诊疗效果、效率、效益、效能等，针对不同病组制定适宜的业务计划，以产定投，形成以DRG病组为价值链核心的全面预算管理模式[2]。

二是以DRG病组的标准成本为目标，量化绩效奖惩，突出绩效管理对预算执行的硬约束。在病组、科室、医院绩效目标一致的基础上，细化和丰富DRG病组的考核指标，使之与全面预算管理指标形成强映射关系，改变事后绩效评价模式，常态化开展DRG病组考核指标的执行过程分析，对发现的重要指标异动及时纠偏，切实提升绩效考核效能。绩效考核量化赋分向反映医疗技术价值的指标倾斜，兼顾反映资源使用的效益指标和效率指标，形成全面预算管理与绩效考核评价的管理闭环，切实加强公立医院成本精细化管控。

4.2以DRG病组成本精细核算为前提，打造标准诊疗路径

公立医院的病组成本精细化核算应重点解决业财融合问题以及成本核算的思路、方法创新问题。

从业财融合视角看，公立医院要引导财务部门与业务部门开展深度融合管理，通过跨学科专业知识培训的方式，使财务人员详细了解各DRG病组的基本诊疗流程和药品耗材使用情况，使业务人员掌握会计核算的基本逻辑和成本归集方法，两者在专业能力上形成优势互补，积极开展常态化业财深度融合分析，量化各DRG病组成本与医保支付标准之间的差距，查摆问题成因，优化诊疗路径，合理控制药耗费用，实现精细化成本管控[3]。

从成本核算的思路、方法创新视角看，公立医院应结合管理环境和业务特色，拓宽成本核算思路，选择合适的成本核算方法。比如，引入资源参数成本法，以资源归集直接成本，参数分摊间接成本，实现DRG病组的成本精细化核算；实施战略成本管理，从结构性动因和执行性成本动因来分析医院成本驱动因素，有效控制成本[4]。需要指出的是，成本核算方法的选择并非一成不变，公立医院可以根据业务运营情况和政策监管要求的变化，适时调整成本核算方法，不断提升成本核算精度。

4.3以集成性信息系统建设为依托，组建大数据成本管理中心

公立医院要充分认识到大数据分析在DRG病组成本管理中的重要作用，根据DGR病组诊疗流程，整合财务信息系统和业务运营信息系统，加快构建集成性信息系统，实现财务数据与业务数据的共建共享。

以医院信息系统（HIS）为中心，完善电子病历系统，将其集成至HIS，避免高套病组或拆解分组，实现对DRG病组的精准分类，为准确归集DRG病组成本奠定基础。健全诊疗数据标准化系统，如实填报住院病患的过往病史、当前病情、诊疗流程等具体信息，精准锁定病患诊疗费用，压实临床科室诊疗责任，避免非必要成本费用支付，为DRG病组成本的历史可比提供数据支持。

积极组建DRG病组大数据成本管理中心[5]，定期评估医院DRG病组分组情况，常态化召开成本经营分析会，采用历史数据纵向比对、院内不同科室及标杆医院DRG病组横向比对、趋势分析、结构分析等多种方式，分析各责任主体在成本精细化管控工作中的经验和不足，找出原因并提出改进方向。大数据成本管理中心要充分运用数据仓库、在线分析和数据挖掘等技术，基于医院运营核心指标构建动态数据模型，搭建支撑医院战略决策的院级“管理驾驶舱”和科级“运营数据分析”两级智慧运营管理信息平台[6]，实时掌控医院成本运营动态，及时预警成本异常数据，全面提升成本精细化管控质效。

4.4以财会监督为手段，保障成本精细化管控取得实效

公立医院成本管控与财会监督紧密相关，应把握好财会监督在成本精细化管控中的积极推动作用，扎实开展财会监督活动，不断完善财会监督工作机制，保障成本精细化管控取得实效。

一是建立健全行业内财会监督操作执行细则。

公立医院业务运营显著有别于其他行业，国家卫生健康委和财政部可针对公立医院的业务运行特点，联合出台财会监督操作细则，使公立医院财会监督有章可循、有据可依，解决“监督依据不足而不敢监督”的问题。

二是强化财会监督技能培训，提升专业素养。

公立医院应通过“送出去学习、请进来培训”等方式，科学构建与公立医院财会监督目标相适配的复合型财务人才能力框架，打造政治过硬、作风优良、能力多元、结构优化、数量充分的财会监督队伍，破解“监督能力不强而不能监督”的问题。

三是拓宽财会监督思路，丰富财会监督手段。

在成本精细化管控下，公立医院应与时俱进，用好财会监督老方法，用活财会监督新方法，推进数字赋能审计，提升大数据审计质效。将财会监督贯穿于成本精细化管控的日常工作，紧盯成本管理的“关键岗位”，重点突出对DRG病组诊疗路径的成本归集监督，流程嵌入式监督和实时跟进式监督并用，构建横向协同、纵向联动的财会监督体系，根除“监督手段不够而不会监督”的问题[7]。

参考文献:

[1]陈俊杰,黄晓春.公立医院财会监督体系构建与实施路径研究[J].卫生经济研究,2024,41(02):90-93.

[2]于婷,严波.以DRG为导向重塑公立医院全面预算管理体系[J].卫生经济研究,2023,40(12):56-59.

[3]李彤宇,李星,王强.DRG支付下公立医院成本运营及效益提升路径研究[J].卫生经济研究,2023,40(07):79-81,85.

[4]田立启,刘佳,李江峰,等. DRG支付方式下公立医院运营管理路径选择与体系构建[J].中国医院管理,2023,43(11):10-14.

[5]郑扬溢,孙克萍,王菲.责任成本管理在公立医院DRG支付模式中的应用[J].财会通讯,2024(02):171-176.

[6]赵玉芬,杜业珊,袁征.浙江某医院实施DRG支付制度改革实践[J].中国医院,2020,28(02):90-94.

[7]史朔.新形势下加强行政事业单位财会监督路径建设的思考[J].国际商务财会,2022(24):33-36.

文章来源:纪桂秀.DRG支付改革下公立医院成本精细化管控实现路径研究[J].卫生经济研究,2024,41(09):90-93.