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中医优势病种按疗效价值付费改革效果分析

2025-04-11 60 上传者：管理员

摘要：目的：分析中医优势病种按疗效价值付费改革效果，为改革向纵深推进提供参考。方法：采用双重差分模型（DID），对泸州市10个按疗效价值付费的中医优势病种，从资源消耗、费用结构等方面分析中医治疗组（干预组）与手术治疗组（对照组）在改革前后的差异。结果：改革后试点病种采用中医治疗的比例从66.09%提高至71.74%，中医治疗组次均费用、自付费用远低于手术治疗组；除4个指标外，其余指标的DID交互系数均有统计学意义；试点病种的医保结算均处于盈余状态，有8个病种的医保结余空间均为正。结论：中医优势病种按疗效价值付费能够提高中医治疗比例、减轻患者费用负担、提高医疗机构盈余水平、节省医保基金支出；建议逐步扩大试点病种和试点医疗机构范围，完善试点病种临床路径，加强监管与评估，动态调整试点病种支付标准，实现医患保多方共赢。

关键词：
中医优势病种
付费改革
医保
按疗效价值付费
按病种付费
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中医优势病种按疗效价值付费的基本思路是“中西医同病同效同价”，即同一病种，采用中医疗法若能达到与西医疗法基本一致的疗效，则参照西医相应的付费标准进行医保结算。四川省泸州市于2023年确定“锁骨骨折”等10个中医优势病种开展按疗效价值付费试点，本研究探讨试点效果，为中医按病种付费改革向纵深推进提供参考。

1、资料与方法

1.1资料来源

本研究数据取自泸州市DIP付费管理系统，提取出院时间为2022年（改革前）和2023年（改革后）的10个中医优势病种医保结算数据。按照病情相似、治疗方式具有中医治疗和西医手术治疗（以下简称“手术治疗”）可替代性等原则，对数据进行清洗,排除诊断中包含多处骨折、开放性骨折、骨折伴关节损伤、骨折伴神经损伤，手术治疗中包含关节置换术、人工骨植骨术、韧带修补术等病例，最终获得符合要求的样本病例共8 944例。

1.2评价指标

结合文献研究和专家咨询结果[1，2]，本研究从资源消耗、患者负担、费用结构、中医药特色、医疗质量等方面，评价泸州市中医优势病种按疗效价值付费改革的效果。资源消耗、患者负担方面，借鉴岳铭坤等研究[3]，采用次均费用、住院天数反映资源消耗情况，采用自付费用反映患者负担情况；费用结构方面，主要参考《公立中医医院高质量发展评价指标（试行）》（国卫办医发〔2022〕9号），选择药品费、耗材费、检查检验费、医疗服务费为评价指标；中医药特色方面，借鉴郭慧君等研究[4]，采用中医治疗费、中药饮片费、中成药费为评价指标；医疗质量方面，借鉴黄成凤等研究[5]，采用30天内、12个月内同一病种再入院率为评价指标。

1.3研究方法

本研究运用双重差分模型（Difference-In-Differences，DID）分析泸州市中医优势病种按疗效价值付费改革效果。DID分析的基本思想是，分别观察受政策影响的“干预组”以及未受政策影响的“对照组”在改革前后的变化，两者的差异就是改革的实际影响[6]。本研究将样本病例分为中医治疗组（干预组）和手术治疗组（对照组）,以2023年1月为改革时点，构建DID模型：Yit=α0+α1Di+α2Tt+α3DiTt+α4Xit+εit其中，Yit为因变量，α是各项效应的系数；Di为政策分组虚拟变量（干预组=1，对照组=0），Tt为时间虚拟变量，DiTt为两者交互项；Xit为一系列控制变量（医院级别、医院类型、医保类型、性别、年龄）；εit为随机误差项。利用Excel 2022软件建立数据库，采用SPSS 26软件和Stata16软件进行数据统计分析。

2、结果

2.1病例特征

本研究纳入10个中医优势病种的样本病例8 944例，包括：2022年（改革前）4 132例，其中中医治疗组2 731例（66.09%）、手术治疗组1 401例（33.91%）；2023年（改革后）4 812例，其中中医治疗组3 452例（71.74%）、手术治疗组1360例（28.26%）（见表1）。

表1改革前后10个中医优势病种病例特征

2.2改革效果评价

（1）资源消耗与患者负担方面，2023年中医治疗组次均费用（4 101.14元）、自付费用（1 506.30元）、平均住院天数（7.71天）都远低于手术治疗组（14 770.18元、6 494.66元、12.46天）；与2022年相比，虽然两组病例次均费用和自付费用均有下降，但手术治疗组下降更明显（见表2）。（2）费用结构与中医药特色方面，2023年中医治疗组以药品费（30.58%）、检查检验费（30.48%）为主，中医治疗费、中药饮片费、中成药费次均费用及占比均有所增长，手术治疗组以医疗服务费（32.78%）和耗材费（27.04%）为主，耗材费占比下降、医疗服务费占比增长较明显（见表2）。（3）医疗质量方面，2023年中医治疗组再入院率有所降低，但整体高于手术治疗组；与2022年相比，中医治疗组12个月内同一病种再入院率由1.97%降低至1.60%，30天内同一病种再入院率由1.56%降低至1.24%（见表2）。

表2改革前后效果评价指标

2.3双重差分模型（DID）

分析双重差分模型（DID）分析显示（见表3），除住院天数、中医治疗费、30天内和12个月内同一病种再入院率外，其余指标的DID交互项系数均有统计学意义（P<0.05）。其中耗材费、次均费用、自付费用、中药饮片费的DID交互系数较大，分别为4 484.897、4 308.615、2 380.710、508.587。

2.4试点病种开展例数及次均费用

10个试点病种中，桡骨远端骨折、肱骨近端骨折、锁骨骨折、肱骨髁上骨折（克氏针）、跟骨骨折采取中医治疗人次较多，肱骨髁上骨折、桡尺骨干双骨折、桡骨远端骨折（克氏针）采取中医治疗人次较少；6个病种的中医治疗组均次费用在改革后有所下降（见表4）。

2.5试点病种医保结算情

以2023年三级医疗机构的居民医保病人为例，10个试点病种的按疗效价值支付标准均高于例均基金支出，能够提高医疗机构盈余水平。进一步利用同一病种手术治疗的DIP原支付费用减去按疗效价值现支付费用，计算医保结余空间[5]。结果显示（见表5），除肱骨髁上骨折（克氏针）和桡骨远端骨折（克氏针）外，其余8个试点病种的例均医保结余均为正，能够节省医保基金支出。

表3双重差分模型（DID）分析结果

表4试点病种开展例数及次均费用

表5 2023年三级医疗机构（居民医保）试点病种医保结算情况

3、讨论

3.1中医治疗比例不断提高，中医药特色诊疗技术得到较好应用

本研究显示，泸州市开展中医优势病种按疗效价值付费改革后，采用中医治疗的比例从66.09%提高至71.74%，其中一级医疗机构和中医类医疗机构采用中医治疗的比例增幅更明显；试点病种分析发现，桡骨远端骨折、肱骨近端骨折、锁骨骨折、肱骨髁上骨折（克氏针）、跟骨骨折等病种采用中医治疗的人次较多、增速较快。开展中医优势病种按疗效价值付费，有利于鼓励医疗机构发挥中医药特色优势，推动中医特色专科专病可持续发展，特别对中医类医疗机构和基层医疗机构接受医保支付方式改革具有积极作用。

3.2中医治疗资源消耗更低，能够减轻患者费用负担

本研究显示，泸州市中医治疗组次均费用、自付费用、平均住院天数都远低于手术治疗组。由于中医治疗拥有简单、便捷的服务优势，且不完全依赖现代化科技检查，更多是依靠中医医务人员的技术经验[4]，因此中医治疗的资源消耗更低，患者的住院费用和自付费用普遍低于手术治疗。中医优势病种按疗效价值付费改革的控费效果显著，能够更好满足人民群众对中医药服务的需求。双重差分模型（DID）结果也显示，耗材费用的DID交互系数最显著，说明中医治疗节约最多的是耗材费用。受样本地区医用耗材集采落地的影响，手术治疗使用集采耗材的比例更高，而集采耗材价格更低，因此手术治疗的次均费用、自付费用、耗材费用的降幅较大；提示中医优势病种按疗效价值付费改革应尽快与耗材集采等政策协同联动，形成正向叠加效应。

3.3中医治疗费用结构优化，更能体现中医药特色

从费用结构来看，泸州市中医优势病种按疗效价值付费改革后，中医治疗组以药品费、检查检验费为主，而且占比较改革前有所提高；手术治疗组以耗材费、医疗服务费为主，耗材费占比下降，医疗服务费占比增加较明显。可见，试点病种的费用结构明显优化，更能体现医务人员的技术劳务价值。中医药特色方面，改革后中医治疗组的中医治疗、中药饮片、中成药费用及其占比均有所提高，双重差分模型（DID）结果也显示，中药饮片费用的DID交互系数较显著。可见，中医治疗组的费用结构更能体现中医诊疗特点，中医药特色优势得到了较好体现。

3.4中医优势病种按疗效价值付费增加了医疗机构盈余，节省了医保基金支出

试点病种医保结算结果显示，中医治疗组的住院费用不仅远低于手术治疗组，而且试点病种按疗效价值支付标准均高于例均基金支出，说明对医疗机构来说试点病种均处于盈余状态。同时，8个试点病种的例均医保结余空间为正，说明按疗效价值付费不仅提高了医疗机构盈余水平，还能节省医保基金支出，实现医患保多方共赢[7]。

3.5中医优势病种按疗效价值付费改革范围有限，医疗质量有待持续关注

泸州市首批确定的按疗效价值付费的10个中医优势病种均为骨折类病种，纳入病种较少，不能满足临床实际诊疗和群众对中医诊疗服务的多样化需求[7]。另外，从短期看，中医治疗的医疗质量与手术治疗基本等价，两者具有可替代性；但从长期看，中医治疗组30天内、12个月内同一病种再入院率整体高于手术治疗组，医疗质量有待持续关注。

4、建议

4.1逐步扩大中医优势病种按疗效价值付费改革试点范围

中医优势病种按疗效价值付费在实现医患保多方共赢的同时，能够发挥中医药特色优势，有助于促进中医药事业传承创新发展。根据泸州市试点工作进展和成效，建议逐步扩大中医优势病种按疗效价值付费的试点病种范围，完善中医优势病种目录动态调整和长效管理机制，将更多中治率高、疗效与西医相比有相对优势的中医病种纳入按疗效价值付费范围，并逐步将符合中医资质的基层医疗机构和综合医疗机构纳入试点范围。同时，转变以住院病种为主的中医优势病种支付方式改革模式，拓展至门诊和日间治疗，探索构建“住院—门诊—居家”全流程整合型服务模式，更好满足人民群众对中医药服务的需求。

4.2完善中医优势病种临床路径，确保“中西医同病同效”

开展中医优势病种按疗效价值付费的前提是“中西医同病同效”。建议结合中医药特色优势，在保证安全、有效、稳定的前提下，优化和完善中医优势病种临床路径，确保“中西医同病同效”，避免将单纯线性骨折、骨折无移位等门诊可治疗的患者收治住院，防止可能出现的低指征入院等问题。通过制定中医优势病种的标准化临床路径，明确适用对象、诊断依据、治疗方案、入径与退出标准等，对试点病种实行统一规范管理。

4.3加强监管与评估，完善考核及绩效支付办法

为提高中医优势病种按疗效价值付费的可持续性，需要多部门分工合作，加强监管与评估，确保长期医疗质量。各级卫生健康（中医）、医保部门要强化对医疗机构的监管，定期检查医疗机构按病种付费政策的执行情况，将检查结果与其绩效评价、医保支付挂钩，真正落实“结余留用”政策。完善考核及绩效支付办法，对资源消耗、患者负担、中医药特色、医疗质量等方面进行定期考核，积极发挥医保支付对价值医疗的导向作用。在具体执行中，病例评估达到预期治疗效果方可支付相关费用，否则扣减费用。比如，住院期间因中医治疗失败转为手术治疗的，退出按疗效价值付费；因治疗失败再入院治疗的，进行“保质期”管理，根据复发时间扣减费用，确保长期医疗质量。

4.4健全与集采等政策的协同推进机制，动态调整中医优势病种支付标准

医保结算结果显示，肱骨髁上骨折（克氏针）和桡骨远端骨折（克氏针）病种的例均医保结余为负，即按疗效价值付费标准高于同期手术治疗DIP支出。究其原因，主要是克氏针按疗效价值付费标准参照历史手术治疗费用进行测算，存在分值测算的时间滞后性，以致耗材集采后出现支付标准高于同期手术治疗费用。对此，建议健全中医优势病种按疗效价值付费与药品、医用耗材集中带量采购等政策的协同推进机制，建立灵敏有度的支付标准动态调整机制，以运行成本为依据，单独测算、动态调整中医病种付费标准，合理体现中医药技术劳务价值和医保基金使用效率。可结合各病种特点，充分利用医疗大数据平台，从诊治效果、资源消耗、服务质量与安全等维度，对典型中医优势病种进行系统性评价，为动态调整支付标准提供科学依据。

参考文献:

[1]杨菁,李梦滢,沈际勇.中医优势病种支付方式改革试点经验与启示[J].卫生经济研究,2023,40(12):33-38.

[2]廖藏宜,秦纪华,蓝志成.中医优势病种按疗效价值付费的柳州经验[J].卫生经济研究,2023,40(06):61-63,67.

[3]岳铭坤,李凯,黄娜,等.按病种付费对中医优势病种住院费用的影响研究——基于PSM-DID法[J].卫生经济研究,2024,41(03):62-64.

[4]郭慧君,刘晶,胡广宇,等.基于双重差分法的DRG付费对中医医院的影响研究[J].中国卫生政策研究,2024,17(06):47-55.

[5]黄成凤,申丽君,杨燕绥.价值导向型医保付费政策效果探讨——基于柳州市中医优势病种的实证分析[J].卫生经济研究,2022,39(05):37-41.

[6]黄炜,张子尧,刘安然.从双重差分法到事件研究法[J].产业经济评论,2022(02):17-36.

[7]陈明波,梁沛枫.DRG/DIP支付方式改革下开展中医优势病种的思考[J].中国医院,2024,28(09):12-14

基金资助:四川中医药文化协同发展研究中心“新质生产力驱动下中医药传承创新与高质量发展实践与组态路径研究”(2024XT037);四川医院管理和发展研究中心“基于DIP基层病种的分级诊疗实践路径及效果分析”(SCYG2024-26);四川中医药发展研究中心“高质量发展视域下泸州中医药文化产业助力乡村振兴路径研究”(DJKYB202323);南充市社科规划项目“川北健康人文研究”专项课题“价值医疗视角下中医优势病种评价标准及实践研究”(NC24CB12);

文章来源:于伟,李佳宁,钟璐,等.中医优势病种按疗效价值付费改革效果分析[J].卫生经济研究,2025,42(04):23-27.