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新医改背景下公立医院成本管控的具体措施

2021-07-29 284 上传者：管理员

摘要：文章分析了现阶段公立医院医疗成本管控的背景及现实意义，深入剖析了医疗成本管理存在的问题。基于问题分析，提出了公立医院实施成本管控的５项具体措施，以期能为公立医院提质增效提供一定的管理思路。

关键词：
公立医院
医疗成本
医院管理
医院经营
成本管控
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成本是衡量一个医院经营管理绩效、提升整体竞争实力的一项综合指标。做好成本管理、优化配置资源，最大限度挖掘医院潜力，是医院竞争致胜的关键。成本管控是成本管理的重要手段，是推动和改善经营管理的关键，是建立健全内部经济责任制的重要条件。

一、公立医院实施成本管控的背景

2017年国家医改在“取消加成”政策中明确，取消的药品加成部分，按照“7:2:1”的比例，分别由医疗服务价格、政府和公立医院成本下降补偿。第一次给医院成本管理提出了明确的政策目标。医保支付制度改革推进DRG，国家凸显出医疗服务项目、病种成本管理的重要作用。随着公立医院规模发展，竞争加剧，公立医院怎么建立发展战略，怎么处理好生存和发展的关系，怎么调整好内部绩效分配的杠杆，都成为重要的问题，这些问题和医院成本管理密不可分。研究医院的成本构成、成本和预算的关系、成本和绩效的关系、成本管控和经济责任的关系，给公立医院的管理者提出了新的要求。

2021年1月底，国家卫健委颁布了《公立医院成本核算规范》。这一规范是根据财政部公布的《事业单位成本核算基本指引》、《关于医院执行政府会计制度——行政事业单位会计科目和报表的补充规定》等规章制度，制定的公立医院成本核算工作规范，目的在于发挥成本核算在医疗服务定价、公立医院成本控制和内部绩效分配中的作用，提升公立医院的管理水平和运营效率。按照新出台的公立医院成本核算规范，医院成本分为人员经费、卫生材料费、药品费、固定资产折旧费、无形资产摊销费、提取医疗风险基金、其他运行费用等7大类。

在原有医院成本管理办法的基础上，新增了病种成本核算技术以及医疗项目成本核算、病种成本核算、DRG成本核算的工作规范，统一了医疗成本的核算单元、核算口径和核算办法。医疗成本核算的深度、广度都有很大的提高，能够真实全面的体现病种成本项目的成本归集路径和价值结构，为公立医院医疗业务的精细化管理和成本管控奠定了重要的会计基础。从而为医疗服务项目定价、科室运营、学科发展、标杆医院绩效指标对标等方面提供了同质化、标准化的管理信息。

公立医院全面落实成本管控责任，能够确保国家医改政策落地，促进医疗收支结构调整，提高医疗技术人员的待遇，增强医院竞争实力，实现医疗服务效率的最大化，进而推进公立医院的公益性，实现国家分级诊疗目标，防止医保资金滥用，加强公立医院在复兴中国战略中的支撑作用。

二、公立医院实施成本管控的现实意义

（一）医疗成本管理规范的需要

随着世界科技水平进步、国家经济发展和信息技术的广泛应用，医疗技术日新月异，医疗集团丛生，互联网医疗和社会办医如雨后春笋，焕发出成长活力。从外部来讲，公立医院医疗服务价值的购买者包括医保、患者、医药供货商以及政府等；医疗服务的对象既有社会基本医疗保障的支付对象，也有患者的特殊需求，还有政府和员工。建立起职责清、效率高、赏罚明的现代医院管理制度，厘清这些投入主体的需求，明确公立医院的责任和义务，使公立医院能够坚持公益性主导，满足人民群众不断满足生活和发展的需要，越来越重要。

长期以来公立医院积累的成本管理的问题亟待解决。由于成本核算能力有限，精细化不足，成本管理不严格，公立医院成本管理存在诸多问题。如，人员冗余和同工不同酬、工程维修的随意性，决策前缺乏可行性论证与风险评估，医药、材料供销环节的跑冒滴漏，大型仪器设备闲置，资源能耗高，医疗服务项目价格滥用，等等。内部绩效分配以收定制，医保按项目付费，导致绩效奖励错配。这些问题制约着公立医院的深化改革。

（二）医保支付改革的强力影响

随着全民医保制度的建立和完善，医保基金支出基本占到了公立医院收入的50%以上，尤其在县级医院能占到80%。医院收入来源的主体是基本医保，医保是公立医院医疗服务的最大客户。医保支付改革的核心，就是确定医疗机构在医疗服务目录内的总成本。医保政策的目的是通过支付改革，控制公立医院医疗费用的增长幅度，防止医保资金穿底，保证参保人员的利益，倒逼医院实施精细化管理，不断更新医院发展内涵，找到医院自己的学科优势和发展道路。公立医院必须做好病案首页质控、规范医疗人员行为，加强医院建设，实现医院公益性的回归；严格药品和耗材的成本管控，才能提高成本管控效益，防止医保资金倒挂，确保医院的正常运转。

（三）医院内部绩效改革的需要

在医改和现代医疗管理驱动下，公立医院的医疗管理体系已经形成了主诊医师制、全院床位统一调配、护理垂直管理、基于医疗水平和成本绩效的薪酬体系等四项主要举措，进一步明确和理顺了各级医务人员的责、权、利。内部绩效分配是医院发展的指挥棒，具有很强的导向性。为了促进医院的科学发展，落实国家对公立医院的要求，提高内部绩效分配的科学性，从以收定制转向采用RBRVS等方法，成为越来越多的选择。

三、公立医院成本管控的具体措施

（一）落实总会计师职责

医院经济管理的内容涉及资金管理、招投标管理、基本建设、社会办医合作等多个领域，每一个领域都具有很强的专业性，需要长时间的业务积累和政策研究，才能做好相关工作。随着医院经营规模的扩展，互联网医疗和医联体的诞生，集团化的医疗管理使的医院的经济活动更加繁杂。医院财务管理工作的难度在不断加大，管理会计、财务预测成为医院常用的方法。如何利用好稀缺的卫生资源，由懂财务、懂医疗、善管理的专业人员来筹划和管理医院的资产资金，就显得极为必要和重要了。

医院设置总会计师，不仅可以加强医院管理，是提高医院综合效益的有力保障，还是健全和完善医院内部管理控制的需要，是实现医院由“医学专家”管理向“管理专家”过渡的有效途径。总会计师应当作为医院高层管理团队的主要成员，参与医院的运营管理，在医院预决算、重大项目决策、重大经济合同、重要合作等方面发表专业性意见和建议；组织编制医院预决算、财务运行分析报告、成本分析报告，向医院领导层报告医院运行情况；组织开展季度、年度运营会议，开展专项分析，听取各方面的意见和建议，了解掌握医院运行中的实际情况。在做好决策服务的同时，开展必要的业务指导，确保医院经济政策和管理要求得到贯彻落实。医院总会计师应该有医院高层管理人员的共性，同时还应具备主管医院财务、信息、价格、资金筹划、财务监督等财务专业工作的特殊素质，兼有“通才”与“专才”的角色能力。医院总会计师应当选择具备职业品质、专业素质以及管理素质三方面能力的人员，以胜任其最高财务负责人的职责要求。

（二）完善全面预算管理

全面预算管理体现成本效益原则，能够发挥成本预测、成本控制的效能，实现各类成本的科学管控。公立医院在全面预算管理中要落实好以下成本管控措施。第一，预决算必须经过医院最高领导层集体决策。医院领导层审议确定医院的总体目标，收支总额。结合医院发展战略，正确和合理的安排年度预算目标和重点工作，发挥好预算管理中的医院层面的组织领导作用。第二，重大投入必须经过可行性论证程序，从投入的目的、经费额度，使用效益和存在的风险，以及项目完成后预算绩效的评价指标方面做出系统的报告，经过决策程序方可列入医院预算，防止决策失误造成成本增加。

第三，保证预算的严肃性，严格落实无预算不开支的管理规则；严格预算执行审批，防止成本失控。第四，提高年度预算编制和预算分配水平，在引进人才、资产购置、技术投入方面设置成本效益的评估指标，达不到的就不能增加投入，加强预算资金分配的科学性，实现资源、资金、资产配置的有效性。第五，落实预算管理责任，按照医院成本管理的需要，划细成本核算单元，分解好医院总成本和科室成本、病种成本管控的管理目标和责任，从上到下全面落实医疗质量管理要求、医药供应保障制度、医院节能降耗的目标等资金投入的效益管理等要求及任务，结合实际确定绩效考核中成本管控的关键指标，确保医院内部成本管理的各级责任落实到位。第六，建立定期的预算执行报告，开展有效的信息反馈制度，及时调整预算执行的偏离度，确保年度成本管理目标实现。

（三）采用信息化程度高的成本核算软件

采用现代化的成本核算软件，应当确保成本核算的真实、精细和准确。目前常用的财务软件一般都是在会计核算基础上设计开发的，虽然在财务核算方面进行了政府会计制度的改革，提高了单位预算执行和财务管理的报告能力和单位总体运营水平，可以给医院行政决策提供一定的参考，但是在内部核算，尤其是医疗资源的运营管理方面，线条不够清晰，数据化集成能力不足，一体化和互联互通的作用不足。公立医院要做好成本核算软件采用前的调研工作，选择具有行业经验的软件公司提供软件服务。要以医院为主体，加强软件实施效能的理念沟通，把医院行业管理的规范做法和管理经验融合到软件中去。

信息化程度高的成本核算软件应当满足医院科主任医疗管理的各项需求，在病种成本和医疗服务项目成本核算方面，全过程反映从住院病人的临床路径和医疗费用的所有费用，实现财务核算的数据穿透和医疗服务信息的融合，为科主任层次的医疗实践提供有效的管理指导。同时，医院信息化建设要本着医院运营管理做好系统设计，协调好各个职能部门在医院运行中的流程设计和内控需要。

（四）构建严格的成本控制流程

规范的内部控制是医院良性运转的基本保障。医疗机构在构建成本控制流程时，要以财务和资金管理为主线，以全面预算管理确定的的归口部门和科室成本管理责任为主体，分析成本动因和运营效果的评价指标后，结合医院实际设立各个成本核算单元的成本管控的责任和管控目标，并建立绩效考核结果的奖惩体系。

按照现代医院内部控制要求的原则，从全面系统、沟通协调、运行顺畅的角度夯实医疗服务流程、医药供应链以及重大经济决策的流程管理。建立关键岗位人员强制休假、定期岗位轮换、不相容职务分离等岗位责任管理制度；在年度预算执行的基础上，合理确定关键指标的质量和效益评价标准，在季度、半年的运营分析会议中及时沟通运营情况和成本控制目标的完成情况，以及存在的现实问题，结合问题给出解决方案，合理控制运行成本。临床科室，以药品合理使用和病案首页填报质量、直接成本管控为重点；行政部门以管理成本为重点；药学部以阳光采购和国家基药采购政策落实、处方点评为重点；

基建部门以建设项目可行性论证和效益评估为重点；设备部门以大型设备采购的可行性论证和科室已有设备的使用效率评价为重点；检验部门以材料试剂管控为重点；财务部门以重大经济事项事前预测、预算编制和预算项目绩效评价为重点；招投标管理部门以技术参数管理和专家管理、合理中标结果分析为重点；医保部门以病种管理和医保额度控制为重点，系统做好医院层面和业务层面的成本管控流程和考核指标设计。围绕决定医院国家绩效考核结果的影响因素，提高医院在医疗质量、运营管理、发展潜力以及满意度方面的改革和发展能力。把病案首页、医保资金监管、医药采购政策方面的要求落实到医院运行管理的各个方面。

（五）建立现代化的成本管理理念

现代成本管理中，成本管理的属性不是职能管理，而是战略管理，是从战略层面出发统筹成本管理工作。公立医院要从长远利益出发，将所有部门和所有活动视为整体，统筹考虑成本问题，引导各部门、员工形成成本意识，自觉进行成本管理，实现成本管控降本提效的作用。战略成本动因是培养医院的竞争优势而不是简单的计算成本，例如，医院在对医疗设备等进行投资时，一定要从长期分析，以是否能够增加医院的竞争力和竞争优势进行决策，而不是简单的以价格为主要因素进行决策。

六、结语

现代医疗成本管理范围应该是全价值链的成本管理。不仅要节流，更要开源。坚持医院文化建设，提高医生诊疗能力、优质护理服务、改善就医环境和优化流程、平安医院建设等医院文化竞争力。同时，增加美容、健康等特需医疗服务，提高医疗“治未病”等预防性健康服务能力，开展生命学科的前沿探索，逐步引入基因、干细胞治疗等新的技术和方法，开辟新的医疗服务领域，在开拓医疗市场的同时满足人民群众更多的个性化的医疗服务需求。

在成本管理应用层面，通过给科主任普及本量利分析等原理，优化科室运营效能；在技术支撑层面，构建医院智能分析平台，让数据“看得懂、用得上、管得住”。借助信息化技术，形成现代医院医疗数据管理仓库，从科室运营和病历分析、价格监控、医保资金使用、国家医疗绩效考核等形成不同的成本数据分析体系和模式，对应医保飞行检查和三级医院评审等工作中发现的突出问题，完善不同管理层的数据需求，提高发现问题、解决问题和防范风险的能力。通过院领导决策分析平台和科室运营数据分析平台，对不同指标数据进行精准分析和可视化展现，全面满足院长、分管院长、科主任等不同管理层的决策需求。

参考文献:

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文章来源：马春莺.新医改背景下公立医院成本管控对策研究[J].财会研究,2021(08):47-50.