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胃癌病人围术期营养管理方案的构建

2024-07-19 100 上传者：管理员

摘要：目的:构建胃癌病人围术期营养管理方案。方法:组建研究团队，通过文献循证形成胃癌病人围术期营养管理方案初稿，采用德尔菲函询对15名相关专科领域专家进行专家咨询，进一步修改、完善，形成胃癌病人围术期营养管理方案。结果:共进行2轮专家咨询，2轮咨询专家问卷回收率分别为88.24%和100.00%,2轮专家权威系数分别为0.827和0.833,2轮肯德尔和谐系数分别为0.178和0.180(均P<0.001)。最终形成包含胃癌病人营养管理模式、胃癌病人术前营养干预、胃癌病人术后营养干预、营养支持的监测与护理、出院后营养指导5个一级指标、12个二级指标、31个三级指标的胃癌病人围术期营养管理方案。结论:构建的胃癌病人围术期营养管理方案具有一定的科学性、可靠性、实用性。

关键词：
围术期
循证护理
德尔菲法
胃癌
胃癌根治术
营养管理
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胃癌是世界上第五常见的癌症及第三大致死率高的癌症，我国发病率和死亡率均高于全球水平[1,2]。消化道肿瘤对病人营养状况影响较大，胃作为机体主要消化器官，发生肿瘤时病人常出现饱腹感、厌食及手术应激反应，这对病人营养和代谢产生不良影响[3]。胃癌营养不良居肿瘤疾病中首位，其发生率达41.6%～86.1%[4],严重影响病人免疫、代谢及营养状况[5,6]。早期针对胃癌治疗方式首选手术，然而胃癌根治术予以病人的创伤较大，会导致病人应激反应大、恢复慢、住院时间长[7]。因此，在围术期给胃癌病人提供营养支持非常重要，通过营养支持有助于病人早下床活动和加快恢复，可以减少炎症反应持续时间、降低并发症发生率、缩短住院时间，胃癌手术病人可从精心计划的围术期人工营养支持中获益[8,9]。目前针对胃癌术前的营养方案较成熟，但由于我国临床床位周转较快，病人术前住院的时间并不长，更多临床干预时间在术后恢复的这段时间，胃癌病人出院后的营养状况也需要关注。因此，本研究基于循证方法分析，采用德尔菲法构建胃癌病人围术期营养管理方案，以期为临床胃癌病人围术期营养干预提供规范化方案，改善病人营养状况。

1、对象与方法

1.1组建研究团队

研究团队成员包括胃肠外科主任护师1人、胃肠外科主任医师1人、胃肠外科护士长1人、胃肠专科护士2人、营养师1人、护理研究生3人。其中主任护师负责协调、安排及德尔菲法专家的选择；主任医师、护士长、营养师和专科护士根据循证证据及自身临床工作经验完成方案初稿；研究生负责数据的收集与分析。

1.2构建方案初稿

1.2.1文献检索

根据6S模型自上而下检索资源，包括BMJ Best practice、UpToDate、Joanna Briggs Institute(JBI)循证卫生保健中心、国际指南协作网、英国国家卫生与临床优化研究所、苏格兰院际指南网、美国国家综合癌症网站、加拿大安大略注册护士协会、欧洲营养与代谢协会、the Cochran Library、PubMed,中文数据库包括中国生物医学网、中国知网、万方数据库、维普数据库。英文检索词包括“gastric cancer”“gastric neoplasm”“stomach neoplasm”“stomach cancer”“nutrition support”“nutrition intervention”“nutrition therapy”“nutrition*”“operative”“surgery”“perioperative”“preoperative”“intraoperative”“postoperative”;中文检索词包括胃癌、胃肿瘤、胃切除术、胃癌根治术、营养支持、营养治疗、营养护理、手术、围术期、术前、术中、术后。检索时限为2013年1月1日—2023年6月30日。

1.2.2形成方案初稿

研究团队成员根据胃癌病人围术期营养管理经验及采纳多学科意见，整理已有循证证据，初步形成方案，包括胃癌病人营养管理模式、胃癌病人术前营养干预、胃癌病人术中营养干预、胃癌病人术后营养干预、营养支持的监测与护理、出院后营养指导6个一级条目，围绕一级条目，研究团队成员进行讨论，逐级构建二级条目和三级条目，最终形成胃癌病人围术期营养管理方案初稿。

1.3德尔菲专家函询

1.3.1拟订函询问卷

初步拟订函询问卷：1)致专家信，包括研究的背景、目的、内容；2)专家基本情况调查表；3)《胃癌病人围术期营养管理方案》咨询表；4)专家判断依据和熟悉程度调查表；5)专家对本研究的意见及建议。各条目采用Likert 5级评分法，重要性评分标准由“很不重要”到“很重要”分别计1～5分，可操作性评分标准由“很不强”到“很强”计1～5分。

1.3.2遴选函询专家

专家遴选标准：在三级甲等医院工作；工作年限≥10年；从事胃肠外科护理、医疗、营养工作；具有中级及以上职称；本科及以上学历；自愿参与本研究。

1.3.3实施专家函询

2023年7月—2023年10月进行专家函询，采用邮件发放问卷，邮件中明确回收问卷时间，问卷发放后适当提醒，确保按时收回。研究共进行2轮函询，1轮函询后，研究团队根据条目纳入标准、专家意见及团队讨论决定是否予以采纳，修改方案初稿，形成第2轮函询问卷，2轮函询时间间隔3周。条目纳入标准为重要性和可操作性得分均满足均数>3.50分和变异系数<0.25[10]。

1.4统计学方法

采用SPSS 23.0软件进行数据分析。符合正态分布的定量资料采用均数±标准差

表示；定性资料采用频数、百分比(%)表示；采用问卷回收率表示专家积极程度；采用判断系数和熟悉程度系数的算数平均数计算专家权威系数；采用肯德尔和谐系数及变异系数表示专家意见协调程度。

2、结果

2.1胃癌围术期营养管理的最佳证据总结

初步检索文献2 363篇，剔除重复文献和不符合纳入排除标准的文献后共纳入22篇文献，其中指南5篇[8,11,12,13,14],专家共识5篇[15,16,17,18,19],系统评价11篇[9,20,21,22,23,24,25,26,27,28,29],证据总结1篇[30]。经文献质量评价后22篇文献均予纳入。

2.2专家咨询结果

2.2.1函询专家的一般资料

本研究选取了17名专家，其中15名专家完成了2轮专家函询，年龄(34.67±3.44)岁，工作年限(11.67±3.75)年，其中胃肠外科护理专家12人，胃肠外科医生2人，营养师1人；高级职称12人，中级职称3人；硕士2人，本科13人。

2.2.2专家积极性和权威程度

第1轮共发放问卷17份，回收15份，问卷回收率为88.24%,10名专家提出修改意见；第2轮共发放问卷15份，回收15份，问卷回收率为100.00%,5名专家提出修改意见，专家积极性较高。专家熟悉程度为0.813,0.813,判断依据为0.840,0.853,专家权威系数为0.827,0.833,均>0.7,权威程度较高[31]。

2.2.3专家意见协调程度

第1轮专家函询各条目重要性的变异系数为0.063～0.436,可操作性的变异系数为0.063～0.339。第2轮专家函询各条目重要性的变异系数为0.055～0.237,可操作性的变异系数为0.063～0.240。第1轮专家函询重要性的肯德尔和谐系数为0.423,可操作性的肯德尔和谐系数为0.178,第2轮专家函询重要性的肯德尔和谐系数为0.448,可操作性的肯德尔和谐系数为0.180,差异有统计学意义(P<0.001),专家意见趋于一致。

2.2.4专家函询结果

第1轮函询后根据专家意见及团队讨论修改方案。7名专家认为“胃癌病人术中营养干预”重要性、可操作性低，建议删除，经团队成员讨论后决定删除。1名专家认为团队培训中培训后需要进行考核，建议增加，经团队成员讨论后决定采纳。1名专家认为能量、蛋白质需求计算依据应改为体重，经团队成员讨论后决定采纳。第2轮函询中1名专家认为应根据手术方式选择营养支持，经讨论不予增加。4名专家提出，肠内营养并发症评估应运用于整个肠内营养治疗过程中，建议修改，团队成员讨论后决定采纳。最终方案包括5个一级指标、12个二级指标、31个三级指标，见表1。

表1胃癌病人围术期营养管理方案

3、讨论

3.1制订的胃癌病人围术期营养管理方案具有必要性

研究表明，85.91%的恶性肿瘤病人住院期间会发生营养不良，其中57.89%的病人为重度营养不良[32]。肿瘤营养不良问题在胃癌等消化道肿瘤中尤为严重[33],甚至有一半以上的恶性肿瘤病人营养不良问题并未予以重视[32]。营养不良会影响病人住院天数、术后恢复等[34],对营养不良病人积极采取营养干预有利于改善其生活质量[35]。然而目前围术期消化道恶性肿瘤病人营养评定及营养干预时间、方案等尚未明确[36]。围术期是胃癌病人营养不良的高危时段[37]。因此，亟待制订围术期胃癌病人个体化和精准化的营养管理方案，旨在改善病人的营养状况，提高胃癌根治术的治疗效果，延续生存时间，优化病人生存质量。

3.2制订的胃癌病人围术期营养管理方案具有科学性与可靠性

研究团队在循证基础上进行最佳证据总结，并通过德尔菲法函询多名专家，专家职称均为中级及以上，工作年限均>10年，相关理论与实践经验丰富，2轮专家权威系数分别为0.827和0.833,权威性较高。2轮专家函询问卷回收率分别为88.24%、100.00%,意见提出率分别为66.67%、33.33%,专家积极性较高。2轮专家函询条目肯德尔和谐系数均具有统计学意义，证明协调程度较好，且第2轮肯德尔和谐系数高于第1轮，表明专家意见基本趋于一致。经过2轮函询后各条目均满足重要性和可操作性评分均数>3.50分且变异系数<0.25的标准。综上所述，本研究通过循证及德尔菲法制定，函询专家的权威性、积极性较高，专家意见协调性较好，方案具有科学性与可靠性。

3.3制订的胃癌病人围术期营养管理方案具有实用性

本研究团队在构建方案过程中，时刻以临床实践问题作为方案制订的首要依据，因而具有较强的实用性。研究表明营养管理依赖于临床护士，但由于人员短缺、专业知识限制等问题导致干预效果不明显[38]。因此，本方案设计的研究内容在胃肠外科医师、营养师、临床护士之间形成多学科管理模式，最终形成了包含胃癌病人营养管理模式、胃癌病人术前营养干预、胃癌病人术后营养干预、营养支持的监测与护理、出院后营养指导共5个一级指标、12个二级指标、31个三级指标的胃癌病人围术期营养管理方案。方案包括营养风险筛查时间、营养风险筛查工具、营养分级管理、营养支持方式的选择等，描述细致且可操作性强，可为临床胃癌围术期营养管理的护理工作流程提供依据与规范。根据本研究制定的方案，护理人员通过实施胃癌病人围术期营养管理方案为病人提供标准化和个性化的营养支持。

4、小结

研究基于循证方法和德尔菲法构建的胃癌病人围术期营养管理方案具有科学性、可靠性与实用性，目的是为胃癌病人围术期营养管理标准化实施提供理论支持。但此研究也存在一定局限性，参与本研究函询专家的所处地域涉及人员数量有限，可能会影响构建方案的全面性。此外，研究尚未进行临床实践研究，该方案是否有效和可操作仍需研究团队继续予以临床应用，结合临床效果反馈，将方案进行进一步优化。

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