抑郁症是一类以情绪或心境低落为主要表现的疾病,核心症状为情绪低落､兴趣减退､快感缺失等,并常伴有其他认知､躯体及行为症状,如睡眠障碍､反应迟钝､疲乏感等[1],给患者家庭､社会带来沉重负担｡据LancetPsychiatry报道,我国抑郁症的终身患病率已达3.4%[2]｡失眠是抑郁症患者的常见症状,约有60%以上抑郁症患者同时符合失眠的诊断标准[3],而失眠患者罹患抑郁症的风险也增加3~4倍[4]｡目前西医治疗抑郁症合并失眠常联用抗抑郁药与镇静类药物,如三环类抗抑郁药､选择性5-羟色胺再摄取抑制剂等与苯二氮类药物或非苯二氮类药物联合使用,但存在药物依赖､停药后症状易反复等现象｡一项Meta分析结果显示,针灸治疗该病能有效改善抑郁､失眠等症,且具有不良反应少等优势[5],并且常规针刺､火针､艾灸等联用效果优于单一针法[6]｡本文基于抑郁与失眠的中医理论及现代研究,探讨针灸治疗该病的中医机理,以期为提高临床疗效提供参考｡

1、抑郁与失眠的中医病机

1.1抑郁症的中医病机

根据抑郁症的主要症状,可将其归为郁证､百合病､脏躁等情志病范畴｡早在《黄帝内经》中,“郁”就作为病名出现｡《素问·六元正纪大论篇》提出木火土金水五气之郁,后世医家对诸“郁”多有阐发;朱震亨在《丹溪心法》提出气､血､湿､痰､火､食“六郁”;张景岳在《景岳全书》中提出怒､思､忧“三郁”,均影响深远｡着眼于抑郁症情绪低落､无愉快感､精力减退等核心症状,其主要表现可分为精神低落､悲伤欲哭､怔忡烦躁等情志异常,以及失眠乏力､少食消瘦等机体异常,常见中医证型有肝气郁结､肝郁脾虚､心脾两虚､肾虚肝郁等[7]｡根据抑郁症涉及的气血脏腑证候,该病与肝､心､脾､肾等脏功能异常关系密切,主要病机可归纳为情志内伤,引起气机郁滞,进而肝失疏泄､脾失健运,日久可因“郁”致“虚”,出现心脾两虚､肝肾亏虚等证,在不同病程及病机转归过程中可见肝､脾､肾､心各脏的郁､虚等证[8]｡

1.2失眠的中医病机

失眠一般指患者对睡眠时间和(或)质量不满足并影响白天社会功能的一种主观体验,失眠症的诊断则需综合对睡眠的质和量长期不满､日间不良后果､阳性检测结果等综合判断[9]｡中医学多称其“不寐”,另有“目不瞑､不得眠､少睡”等诸多论述｡如《灵枢·邪客》中认为“目不瞑”的原因为“卫气独卫其外,行于阳,不得入于阴”,《伤寒论》中多次论及“烦躁不得眠”“虚烦不得眠”等症及酸枣仁汤等方药｡失眠作为一种原发性或继发性睡眠障碍,可单独出现,也常作为其他疾病的伴发或继发症状,常见肝郁化火､胃气失和､痰热内扰､瘀血内阻､心胆气虚､阴虚火旺､心脾两虚､心肾不交等证型[9-10]｡总体而言,失眠的中医病因不外乎阴阳失调､气血失和､脏腑功能失调等,病机涉及心､肝､脾(胃)､肾等脏腑[11],大致可分为以肝郁､痰热为主的实证及以气血亏虚为主的虚证,治疗当以补虚泻实､调整阴阳为原则,用药随证施以疏肝泻火､补益心脾､养血安神､交通心肾､清化痰热等法｡

1.3抑郁症并发失眠的中医病机

抑郁与失眠可单独发生,也可同时出现,失眠本身即为抑郁的临床表现之一,而长期失眠也可能出现抑郁｡从现象学而言,抑郁症与失眠症存在重叠症状,如心境恶劣､动力或精力下降以及躯体化症状等,临床上可见抑郁症伴发失眠(以抑郁症诊断为主)､抑郁症与失眠共病(均达诊断标准)､失眠症伴发抑郁(以失眠症诊断为主)等不同表现,二者关系较为复杂,很难判断失眠与抑郁的因果关系[12]｡中医典籍中对于“郁证”“不寐”共病多有阐述,如《景岳全书》中根据是否有外邪将“不寐”分为实证､虚证,并明确指出存在“凡思虑劳倦,惊恐忧疑,及别无所累而常多不寐者”现象,认为情志异常与失眠往往同时出现[13]｡

探讨抑郁症并发失眠的中医病机,可从“郁证”与“不寐”的核心病因及病机转归着眼｡抑郁症､失眠均与肝､心､脾､肾等脏功能失调相关,以其病程发展而言,抑郁症大致可分为以“肝郁气滞”为主要特点的早期及以“心脾两虚”为主的中后期,而失眠也可分为以郁､热为主的实证,以及以气虚､阴虚为主的虚证,其病机亦有密切关联｡抑郁症前期多因情志不节､思虑过多,肝气疏泄不及,气机失于条达以致郁结,证多以“实”为主,易生热象,“阳不入阴”,此时失眠往往因肝郁､痰热而发;抑郁日久,肝木克土,脾胃失于健运,可见胃气失和所致失眠;如再发展,外则生化乏源,内则久思耗血,因“郁”致“虚”,脏腑气血渐虚,此阶段则可见心胆气虚､心脾两虚､心肾不交等失眠｡简言之,抑郁症不同阶段伴发失眠亦有不同,早期多“郁”,多见实证,中后期则多为虚证｡因此中医治疗时,需根据各证施以疏肝泻火､清化痰热､健脾和胃､补益心脾､养血安神､交通心肾等法,而针灸治疗该病同样也需针对不同证型选穴施针｡

2、针灸治疗抑郁合并失眠的常用疗法

2.1常规针刺治疗抑郁合并失眠

已有研究表明,针灸治疗抑郁症合并失眠疗效确切,且有不良反应少､依赖性低等优点,近年已有多项临床试验研究证实针刺治疗该病具有较好的临床效果及较高的安全性[5]｡林艺如等[14]以平补平泻法针刺百会､四神聪､印堂､内关(双)等穴,治疗抑郁症并发失眠患者,效果优于单独使用草酸艾司西酞普兰｡覃彪民等[15]以提插捻转补泻法针刺神门､印堂､百会､三阴交､四神聪等穴,联合口服氟西汀､黛力新片,能有效改善患者症状｡陈雪梅[16]选取百会､神门､三阴交､照海､申脉､四神聪等穴,不同穴位采取相应补泻针法,治疗抑郁并发失眠疗效确切｡穆薪竹[17]选取百会､神门为主穴,以三阴交､申脉､照海､四神聪､太冲､悬钟等为配穴,辨证采取补泻手法,联合地西泮､阿普唑仑等对抑郁并发失眠患者进行治疗,疗效优于单独口服西药｡

2.2其他针法治疗抑郁合并失眠

有研究表明采用电针､穴位贴敷､耳穴压豆及联合针灸疗法治疗抑郁合并失眠,疗效确切[18]｡陈丽萍等[19]采用电针百会､足三里联合重复经颅磁刺激治疗卒中后抑郁伴失眠患者,疗效优于单独使用草酸艾司西酞普兰｡王士安等[20]采用电针神庭､百会､四神聪､中脘､天枢､气海､大横､关元､足三里､三阴交等穴,配合常规西药治疗抑郁症并发失眠,疗效优于基础治疗及假电针治疗｡沈萍等[21]联合穴位敷贴与抗抑郁药物,日间贴于太渊､间始､列缺､内关､大陵､神门等穴,夜间贴于人迎､水突､天突､气舍､颈臂､缺盆等穴,能有效改善患者抑郁､失眠症状｡冯钰涵等[22]选取印堂､内关､三阴交为主穴,再根据中医辨证补充配穴,如心脾两虚加心俞､脾俞,脾胃不和加中脘､丰隆,肝火旺加太冲,采用远红外磁疗贴敷联合劳拉西泮治疗抑郁症伴失眠患者,疗效优于口服西药｡丁金磊等[23]采用平补平泻针刺印堂､四神聪､安眠､神门等穴,补法针刺心俞､脾俞等穴,再联合心俞(双侧)､脾俞(双侧)､中脘､足三里(双侧)毫火针治疗心脾两虚型失眠抑郁共病患者,疗效优于单独针刺｡

3、针灸治疗抑郁合并失眠的中医机理

3.1针灸治疗抑郁合并失眠的穴位与经络

综上,针灸治疗抑郁合并失眠的常用穴位有百会､神门､印堂､四神聪､足三里､三阴交､照海､太冲､合谷､心俞､脾俞等,针刺手法以平补平泻为主,其中常以百会､印堂､四神聪等头部穴位作为主穴,再根据证型选择配穴,如肝郁气滞配太冲,心脾两虚配神门､心俞､脾俞等｡根据穴位不同,进针手法也有区别,如百会､四神聪等头部腧穴多向后平刺或斜刺,神门､照海､三阴交等四肢远端腧穴多行直刺,心俞､脾俞等背部俞穴多沿脊柱方向斜刺､行补法｡治疗涉及经络有督脉､手少阴心经､足阳明胃经､足太阴脾经､足厥阴肝经､足太阳膀胱经等｡此外,特定经络穴位组合在治疗该病时也多有应用,如督脉与足太阳膀胱经诸穴联用,激发诸身阳气,达宣阳通达之效;合谷､太冲联用,可调理气机升降､通达阴阳｡

就常用穴位而言,百会属督脉,为阳气交汇之所,与脑相通,针刺既能醒脑,又可平衡阴阳;印堂､四神聪与督脉相通,针刺能助督脉行气､宁心安神;针刺太冲可安神宁心､针刺神门可补益心气､针刺足三里可健脾和胃[24],可针对抑郁合并失眠的不同证型随症选取｡以涉及经络而言,督脉为“阳脉之海”,总督诸阳,该病核心症状为情绪低落,刺激督脉可温阳行气;此外抑郁合并失眠中医病机涉及肝､心､脾(胃)､肾诸多脏腑,随证选取各经腧穴,可针对不同阶段证型进行治疗｡

3.2“理气解郁､宣阳安神”———针灸治疗抑郁合并失眠的总体原则

基于抑郁合并失眠的中医病机,梳理针灸治疗该病的选穴规律可发现,其治疗总体原则不外理气､解郁､宣阳､安神等｡有学者认为治疗该病应从阳经穴位宣阳开郁､阴经穴位从阴引阳及特定穴位疏通脏腑阳气等思路进行选穴[25]｡也有学者认为应从“调枢启神”角度论治[26]｡如前所述,抑郁症合并失眠的各阶段主要证候不同,抑郁初期多以肝郁气滞为主,郁则生热,此阶段失眠常责之于肝郁､痰热,针灸治疗时除督脉主穴之外,配穴应多取足厥阴肝经､手少阴心经诸穴如太冲､神门等,以达理气解郁､引阳入阴､除烦安神之效｡抑郁日久则因“郁”致“虚”,失眠多见心胆气虚､心脾两虚､心肾不交等证,针灸治疗除取督脉诸穴为主穴外,配穴应多选足太阳膀胱等经诸穴,以达提振阳气､宣阳开郁､温补脾肾,交通阴阳之效｡简言之,针灸治疗该病应根据各阶段不同证型,明辨虚实,在督脉头面部诸穴之外,起病初期证候以“郁”为主,配穴应以理气解郁为原则,中后期常见诸多“虚”证,配穴应以宣阳安神为原则｡

4、结语

抑郁症患者常伴有失眠症状,而长期失眠也可能出现抑郁,针灸治疗两者共病疗效确切,且有不良反应少等优势｡抑郁症､失眠的中医病机均与肝､心､脾､肾等脏功能失调相关,以病程及病机转归而言,抑郁症早期以“肝郁气滞”为主,中后期以“心脾两虚”为主,而失眠的辨证分型也可大致分实证､虚证两类,前者以郁､热为主,后者气虚､阴虚为主｡抑郁失眠共病核心病机在于情志不节､气机阻滞,肝郁而后脾虚,久而因郁致虚,前期多见实热,后期以虚为主｡因此针灸治疗该病应根据主要症状,针对不同证型及病机阶段选穴施针｡临床常以百会､印堂､四神聪等为主穴,配穴应随证选用,如肝郁气滞配太冲等,心脾两虚配神门､心俞､脾俞等,常用穴位涉及督脉､手少阴心经､足太阳膀胱经等｡针灸治疗抑郁合并失眠的中医机理可总结为“理气解郁､宣阳安神”,初期以肝郁气滞为主,督脉主穴配足厥阴肝经､手少阴心经等穴,以达理气解郁､引阳入阴之效;中后期因“郁”致“虚”,督脉诸穴配足太阳膀胱经诸穴,以达提振阳气､宣阳安神之效｡

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基金资助:磐安县科学技术局项目(磐科社202015,磐科社202121);

文章来源:张剑平,付星.针灸治疗抑郁症合并失眠的中医机理探讨[J].中国中医基础医学杂志,2025,31(05):889-891.