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垂体瘤应用神经导航辅助神经内镜经蝶手术治疗的疗效及安全性分析

2020-06-19 157 上传者：管理员

摘要：目的：分析神经导航辅助神经内镜经鼻蝶垂体瘤切除术的疗效及安全性。方法：回顾性分析行手术治疗的84例垂体瘤患者临床资料，其中43例患者行神经导航辅助神经内镜经蝶垂体瘤切除术(神经内镜组)，41例患者行显微镜下经蝶垂体瘤切除术(显微镜组);对两组手术一般情况、肿瘤切除程度、术后并发症、术后激素水平改善情况及术后6个月主要症状缓解情况进行统计分析。结果：与显微镜组相比，神经内镜组手术时间较长，术中出血量较少，术后住院时间较短，肿瘤切除程度提高，术后并发症较少，均有统计学差异(P<0.05)。术后2周，神经内镜组血清HGH、PRL、ACTH水平均明显低于显微镜组(P<0.05)。术后6个月，神经内镜组月经失调、视力减退、复视、头痛的缓解率均高于显微镜组，但组间对比无统计学差异(P>0.05)。结论：神经导航辅助神经内镜经蝶手术治疗垂体瘤具有较好疗效及安全性，优于显微镜手术。

关键词：
内镜
垂体瘤
神经导航
经鼻碟垂体瘤切除术
肿瘤
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垂体瘤是在临床较为常见，占颅内肿瘤的10%～15%[1]。因鼻窦解剖结构复杂、鼻腔狭窄等因素，经鼻碟显微镜下垂体瘤切除术易出现定位错误、迷路等，这会增加手术难度，使并发症发生率增高，且不易全切，易出现复发[2]。神经内镜联合神经导航技术经鼻碟垂体瘤切除术能够有效避免组织损伤，进一步减轻手术创伤，减少并发症[3]。本研究以84例垂体瘤手术患者进行回顾性分析，探讨神经导航辅助神经内镜经鼻蝶垂体瘤切除术的疗效及安全性，现报告如下。

1、资料与方法

1.1一般资料

纳入标准:(1)均经术前MRI、内分泌学检查明确诊断;(2)均采取经鼻碟垂体瘤切除术;(3)年龄18～60岁;(4)临床资料完整。排除标准:(1)鼻窦感染者;(2)鼻窦解剖明显异常者;(3)术前有采取其他治疗者;(4)复发病例。收集2013年6月至2018年5月我院行手术治疗的垂体瘤患者84例，根据手术方式不同分为神经内镜组(n=43)和显微镜组(n=41)。神经内镜组:男性17例，女性26例;年龄(46.22±6.89)岁;病程(2.32±0.64)年;病理类型:生长激素(HGH)型、催乳素(PRL)型、促肾上腺皮质激素型(ACTH)分别为22例、16例、5例;肿瘤大小(21.58±5.64)mm。显微镜组:男性14例，女性27例;年龄(45.43±7.54)岁;病程(2.21±0.51)年;病理类型:HGH型、PRL型、ACTH型分别为19例、16例、6例;肿瘤大小(22.34±5.13)mm。两组基线资料均衡可比(P>0.05)。

1.2手术方法

1.2.1神经内镜组

行神经导航辅助神经内镜经鼻蝶垂体瘤切除术。术前1d做好常规术前准备，并进行导航数据采集及方案设计。行头颅MRI扫描，将扫描数据上传至FDM-Excelim-04神经外科手术导航系统(上海复旦数字医疗科技有限公司)。术日予以手术导航注册，全身麻醉，患者取仰卧位，固定头部，将术前设计的导航数据上传至神经外科手术导航系统，根据术前规划进行注册标记，控制注册误差在2.0mm以内，并利用导航探针对体表解剖位置的指向来验证导航设计的准确性。注册完成后，将术野定位参考架、探针及标志贴等予以拆除。鼻腔等局部消毒后，重新置入消毒过的定位参考架、探针等。切开鼻粘膜，神经导航辅助神经内镜(德国蛇牌)下明确蝶窦前壁和开口，咬除蝶窦间隔，使鞍底得以暴露，神经导航辅助内镜下定位，磨开鞍底，在确保安全的前提下根据肿瘤大小尽可能开大骨窗，以利切净肿瘤。充分暴露鞍底硬膜，行硬脑膜“十”字形状切开，内镜下暴露肿瘤，行肿瘤分块或整块切除，需明确肿瘤与周围组织的关系，保护正常组织;完成肿瘤切除后行鞍底重建，充分止血，以海绵条填塞鼻腔。

1.2.2显微镜组

行显微镜下经鼻蝶垂体瘤切除术。术前剪除鼻毛，并行鼻腔清洗。采取全身麻醉，患者取仰卧位，头部微后倾，应用碘伏行鼻腔等局部消毒。显微镜下进行鼻腔撑开，切开鼻粘膜，离断鼻中隔。采用咬骨钳将梨骨喙突逐一咬除，打开蝶窦前壁，咬除蝶窦间隔，使鞍底得以暴露。行硬脑膜“十”字形状切开，暴露肿瘤，应用刮圈进行鞍内、鞍上肿瘤刮除。完成全切后，充分止血，以海绵条填塞鼻腔。

1.3观察指标

(1)手术一般情况:包括手术时间、术中出血量及术后住院时间。(2)肿瘤切除程度:根据术后MRI复查结果进行确定，以术后48h增强MRI扫描显示无残余肿瘤为完全切除，残余肿瘤体积不足10.0%为次全切，残余肿瘤体积低于20.0%为大部分切除[4]。(3)手术并发症:主要包括鼻中隔穿孔、脑脊液漏、一过性尿崩、电解质紊乱等。(4)激素水平改善情况:比较两组术前及术后2周空腹血清HGH、PRL、ACTH水平，检测方法为ELISA法，正常范围:HGH<0.476nmol/l,ACTH<8.13nmol/l,PRL为0.09～1.13nmol/l。(5)术后症状缓解情况:比较两组术后6个月时月经失调、视力减退、复视、头痛等症状缓解情况。

1.4统计学分析

应用SPSS21.0软件，定性资料以例(%)进行描述，分类资料比较用卡方检验或Fisher精确概率检验，等级资料比较用秩和检验;定量资料均服从正态分布，以均数±标准差(x±s)进行描述，组内前后比较用配对t检验，组间比较用独立样本t检验;以双侧P<0.05为差异有统计学意义。

2、结果

2.1手术一般情况

神经内镜组手术时间长于显微镜组，而术中出血量、术后住院时间少于对照组，均有统计学差异(P<0.05)，见表1。

表1两组手术一般情况对比(x±s)

2.2肿瘤切除程度

两组肿瘤切除程度对比有统计学差异(P<0.05)，神经内镜组优于显微镜组，见表2。

表2两组肿瘤切除程度对比(例，%)

2.3术后并发症

两组术后并发症发生率对比有统计学差异(P<0.05)，神经内镜组低于显微镜组，见表3。

表3两组术后并发症对比/例

2.4激素水平改善情况

两组术前HGH、PRL、ACTH对比无统计学差异(P>0.05)。两组术后2周HGH、PRL、ACTH相比术前降低，且神经内镜组低于显微镜组，均有统计学差异(P<0.05)，见表4。

表4两组手术前后激素水平变化对比[(x±s),(nmol·l-1)]

2.5术后症状缓解情况

术后6个月，神经内镜组月经失调、视力减退、复视、头痛的缓解率均高于显微镜组，但组间对比无统计学差异(P>0.05)，见表5。

表5两组术后6个月症状缓解情况对比/例

3、讨论

垂体瘤多生长于鞍内，并可延伸至鞍上或蝶窦内，还可能侵蚀海绵窦，其可引起机体内分泌改变，对HGH、PRL、ACTH等激素分泌产生影响，故患者多以月经紊乱、视力降低或视野缺损、头痛等原因入院就诊。手术仍是目前治疗垂体瘤的最有效手段。显微镜下经鼻蝶微创入路垂体瘤切除术是当前应用广泛的术式，其能够提供清晰手术视野，减轻正常组织损伤，但仍存在定位不易、手术难度较大、不易全切等缺陷[5,6]。

随着神经内镜技术的发展及神经导航技术的应用，神经内镜下经鼻蝶垂体瘤切除术成为治疗垂体瘤的新术式，由于具有广角照明及全景化视野等优点，且无需应用鼻内窥镜，能够减轻手术创伤[7]。神经导航具有三维空间定位功能，应用于垂体切除术中可实现实时导航，借助神经影像有助于精准定位，优化手术入路，进而提高手术切除效果，减少并发症[8,9]。还有研究表明，神经导航技术下内镜下经蝶垂体瘤切除疗效确切且安全性高[10]。本研究显示，神经导航辅助内镜下手术虽手术时间较长，但能够减少术中出血，缩短术后住院时间，提高肿瘤切除程度，减少术后并发症。激素水平的恢复是手术切除的重要目的，与术后症状缓解息息相关。本研究显示，神经内镜组术后2周血清HGH、PRL、ACTH水平明显低于显微镜组，表明神经导航辅助内镜手术在改善激素水平上具有优势。

内镜下垂体瘤切除术已成为可供临床选择的成熟术式，应用日益广泛。内镜的良好照明及镜头可随意变换的特点，有利于近距离、多角度观察病灶。研究认为，对于鞍区及其周围结构的观察，内镜所呈现的视野是显微镜的1.5～2.5倍，使其中解剖结构及周边情况显示更加清晰，有利于肿瘤切除[11]。与显微镜手术不同，其去除了硬性通道的建立，避免鼻中隔切除，仅需扩大蝶窦开口即可，故能够减少鼻中隔穿孔等发生，利于术后恢复[12]。本研究显示，神经内镜组术后并发症发生率为6.98%，与相关报道[13]接近。神经内镜也有其缺陷，表现在仅可提供缺乏立体感的二维影像，图像可能出现变形，且操作空间小，使手术操作困难。此外，内镜视物焦距较短，镜头易受污染，特别是当出血量较大时易影像视线。本研究内镜手术，均将细微硅胶管黏附于内镜旁，将管前端制作为斜面，便水冲镜头，如此有助于术野清晰，保证手术顺利进行。至于内镜缺乏立体感的不足，笔者认为或许可采取内镜深浅移动及根据估计立体尺寸设计吸引器宽度等方式，来建立空间感。准确的解剖定向对于避免内镜手术朝前颅底开颅尤为关键。术前进行详细影像学检查及图像分析，充分了解患者蝶窦形状，利用神经导航技术进行定位，充分发挥其导航作用有重要意义。神经导航技术能够进行术野解剖结构三维重建，提高定位的准确性。术中通过神经导航定位的反复使用，确保肿瘤更为安全地切除。但导航系统所采用的数据是术前获取，随着手术切除，肿瘤会不断变小，鞍隔降低，导航的精确度亦会随之降低。提示过度依赖导航系统，也可能引起正常组织损失。因此，联合应用神经导航与内镜才能实现肿瘤最大化切除，避免组织损失，最大程度减轻手术创伤。

综上所述，神经导航辅助神经内镜经鼻蝶垂体瘤切除术能够缩短住院时间，提高肿瘤切除程度，减少并发症，有助于术后激素水平恢复，疗效及安全性均优于显微镜手术。本研究存在不足，即属于小样本量、单中心的回顾性研究，缺乏术后复发的预先设计，未来有待开展大样本量、多中心前瞻性随机对照研究，并完善观察指标，以增强结果说服力。

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