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腹腔镜直肠癌根治术中保留左结肠动脉对直肠癌患者的影响

2020-06-19 216 上传者：管理员

摘要：目的：探讨腹腔镜直肠癌根治术中保留左结肠动脉对直肠癌患者胃肠功能、机体免疫及远期预后的影响。方法：收集150例接受腹腔镜直肠癌根治术治疗的直肠癌患者，按术中是否保留左结肠动脉分为保留组与不保留组，保留组术中距左结肠动脉分叉下缘0.5～1.0cm处切断肠系膜下动脉，保留左结肠动脉;不保留组距肠系膜根部1.0～1.5cm切断，比较两组手术一般情况及手术前后胃肠道功能、排尿功能及免疫功能的改变，统计手术并发症，统计随访36个月患者生存情况。结果：(1)保留组与不保留组手术各指标皆相似，比较差异无统计学意义(P>0.05);(2)术前两组胃肠激素、免疫指标对比差异无统计学意义(P>0.05)，术后3d两组胃肠激素、免疫指标皆降低，不保留组胃肠激素水平低于保留组(P<0.05)，两组免疫指标相近，对比差异无统计学意义(P>0.05);(3)保留组术后3个月胃肠道功能、膀胱功能评定量表评分皆优于不保留组，术后并发症发生率低于不保留组(P<0.05);(4)两组随访36个月生存函数比较差异无统计学意义(P>0.05)。结论：腹腔镜直肠癌根治术中保留左结肠动脉对免疫系统无明显负面影响，且可促进患者胃肠功能、排尿功能恢复，减少并发症发生，远期预后与不保留左结肠动脉相似。

关键词：
免疫
左结肠动脉
根治术
直肠癌
胃肠功能
腹腔镜
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直肠癌发病率居于恶性肿瘤前列，病理以管状腺癌为主[1]。早期为完全清扫淋巴结，通常于肠系膜根部切断血管，不保留左结肠动脉，但术后吻合口瘘发生风险高[2]。近年来有学者发现，对肠系膜实施低位结扎，保留左结肠动脉可降低吻合口瘘发生率[3]。本研究分别对腹腔镜直肠癌根治术保留与不保留左结肠动脉患者手术及术后恢复情况展开了对比，以期为指导直肠癌术式的选择提供依据。

1、资料与方法

1.1研究对象

收集2014年1月至2016年2月医院收治的150例接受腹腔镜直肠癌根治术患者的临床资料。纳入标准:年龄>18岁;纤维结肠镜病理确诊为直肠癌;行腹腔镜直肠癌根治术，根治性及相对根治性切除;术前未接受其他抗肿瘤治疗;美国麻醉师协会分级(ASA)Ⅰ～Ⅱ级[4];未出现腹膜、盆腔等转移;术前肛门括约肌功能基本正常;术后均完成3年随访调查;病例资料完善。排除标准:直肠癌可疑转移者;合并全身恶性肿瘤者;姑息性切除者;完全性肠梗阻者;中转开腹病例;凝血功能障碍者;自身免疫功能紊乱者;全身代谢性疾病者;心肝肾肺器质性功能障碍者;急慢性感染者;孕期或哺乳期女性;临床及随访资料不全者。

按术中是否保留左结肠动脉分为保留组(n=89)与不保留组(n=61)。保留组中男性52例，女性37例;年龄27～78岁，平均(59.5±7.5)岁;肿瘤直径2～8cm，平均(3.7±1.7)cm;肿瘤距肛缘距离3～9cm，平均(5.8±1.4)cm;肿瘤分期:Ⅰ期22例，Ⅱ期39例，Ⅲ期28例。不保留组中男性35例，女性26例;年龄26～77岁，平均(59.9±7.2)岁;肿瘤直径2～7cm，平均(3.5±1.6)cm;肿瘤距肛缘距离3～8cm，平均(5.9±1.2)cm;肿瘤分期:Ⅰ期14例，Ⅱ期27例，Ⅲ期20例。两组性别、年龄、肿瘤直径、肿瘤距肛缘距离、肿瘤分期等资料对比差异无统计学意义。

1.2方法

两组术前均完善常规筛查，予降糖、降压、营养支持等对症处理，术前3d开始肠道准备，进全流质，术前1d口服硫酸镁清洁灌肠。均接受腹腔镜直肠癌根治术，遵循直肠全系膜切除(TME)原则[5]，由同一外科医师进行手术。头低足高位，气管插管全麻，三孔法建立气腹通道，脐下缘孔置入腹腔镜探查腹腔，确定肿瘤位置，沿降结肠乙状结肠剪开侧腹膜，上部延伸至结肠脾区，下至腹膜返折区，右侧游离乙状结肠，暴露输尿管，中央入路打开后腹膜，头侧解剖，辨认肠系膜下动脉走向。保留组术中保留左结肠动脉，打开肠系膜下动脉血管鞘，暴露左结肠动脉，距左结肠动脉分叉下缘0.5～1.0cm处切断肠系膜下动脉，继续分离清扫肠系膜下静脉周围淋巴结及脂肪组织，距肿瘤下侧>2cm处切断肠管，左下腹辅助切口，拉出肠管，连同系膜切除肿瘤及周围肠管，无张力状态下采用管型吻合器行端端吻合，重建消化道，置管引流，关闭切口。不保留组术中不保留左结肠动脉，距肠系膜根部1.0～1.5cm结扎、切断血管，清扫肠系膜下血管根部淋巴结。

1.3观察指标

(1)手术情况。统计两组手术时间、术中出血量、淋巴结清扫总数、肠系膜根部淋巴结清扫数目、肠管近切缘长度、肠管远切缘长度、术后排气时间、拔管时间、住院时间。(2)胃肠功能评估。术前、术后3d均采集外周空腹静脉血4ml，应用日本日立公司7600型全自动生化分析仪，采用放射免疫法测定患者血清胃动素(MTL)、胃泌素(GAS)水平，试剂盒购自深圳晶美生物工程有限公司。并于术前、术后3个月采用胃肠道生活质量指数表(GIQLI)[6]评定患者胃肠道功能的改变，量表包括症状、情绪、躯体功能、社会功能、药物治疗等维度，共含36个条目，每项0～4分5级评分，总分0～144分，评分越高，表示生活质量越好;采用膀胱功能评定量表[7]评估患者排尿功能的变化，共包括6个维度，每维度4级哦凝分，评分越高，表示膀胱功能越好。(3)免疫功能测定。同上取血标本，采用美国贝克曼库尔特公司CytoFLEX流式细胞仪采用间接免疫法测定CD3+、CD4+、CD8+水平，计算CD4+/CD8+比值。(4)淋巴结情况及手术并发症观察。统计两组术后肠系膜根部淋巴结阳性率及吻合口瘘、吻合口出血等手术并发症发生率。(5)随访情况。两组术后6个月内均每3个月随访，超过6个月每半年随访1次，采用电话、门诊复查的形式，均至少完成36个月调查，统计随访肿瘤复发、转移及患者生存情况。

1.4统计学分析

应用SPSS20.0软件分析数据，计量数据采用(x±s)表示，组间对比t检验，重复测量计量数据采用单因素方差分析，组内行LSD-t检验;计数资料采用构成比(%)表示，进行χ2检验或Fisher确切概率分析，生存分析采用Kaplan-Meier法，P<0.05为差异有统计学意义。

2、结果

2.1两组手术情况比较

两组手术各指标比较差异皆无统计学意义(P>0.05)，见表1。

表1两组手术情况比较(x±s)

2.2两组手术前后胃肠激素水平比较

术前两组MTL、GAS对比差异无统计学意义(P>0.05)，术后3d，两组胃肠激素皆降低，不保留组低于保留组(P<0.05)，见表2。

表2两组手术前后胃肠激素水平比较(x±s,pg/ml)

2.3两组胃肠道功能评分及排尿功能评分比较

术前两组GIQLI、膀胱功能评定量表评分对比差异无统计学意义(P>0.05)，术后3个月，两组GIQLI评分、膀胱功能评定量表评分上升，保留组评分皆高于不保留组(P<0.05)，见表3。

表3两组胃肠道功能评分及排尿功能评分比较(x±s，分)

2.4两组手术前后免疫功能变化对比

术前两组免疫指标对比差异无统计学意义(P>0.05)，术后3d，两组CD3+、CD4+、CD4+/CD8+均较术前降低，CD8+较术前上升(P<0.05)，但组间对比差异无统计学意义(P>0.05)，见表4。

表4两组手术前后免疫功能变化对比(x±s)

2.5两组淋巴结情况及手术并发症发生率对比

保留组吻合口瘘及总并发症发生率皆低于不保留组(P<0.05)，见表5。

表5两组手术并发症发生率对比(例，%)

2.6两组随访36个月生存情况比较

两组随访36个月生存函数见图1，比较差异无统计学意义(Log-Rank检验=1.484,P=0.223>0.05)。

图1两组生存函数比较

3、讨论

腹腔镜直肠癌根治术保留左结肠动脉是近年来临床争论的重点。早期腹腔镜直肠癌根治术更多应用高位结扎肠系膜动脉，保留或不保留左结肠动脉，通常不主张清扫肠系膜根部淋巴结[8]。近年来随术式的不断规范，一般主张清扫253组淋巴结，且部分为预防复发，通常自手术根部离断肠系膜下动脉，不保留左结肠动脉。但数据显示，直接结扎肠系膜下动脉，不保留左结肠动脉术后吻合口瘘、吻合口出血发生率较高[9]。屈景辉等[10]表示，肠系膜根部结扎切断血管对吻合口周围血运影响大，造成自主神经损伤，影响排尿功能。本研究中，不保留组术中自肠系膜根部切断血管，发现其术后胃肠道功能及排尿功能评分改善均不及术中保留左结肠动脉的保留组，同时术后吻合口瘘、吻合口出血、尿潴留发生率皆较保留组高，这与Chiantera等[11]研究结果存在共性，考虑保留左结肠动脉可确保近端结肠血供，获取更长肠管游离，避免吻合口张力过高，降低吻合口缺血所引起末端回肠造口发生，减少吻合口瘘发生风险;而不保留左结肠仅靠边缘动脉供血，残端血供受到影响，造成吻合口瘘发生。

但对保留与不保留左结肠动脉的根治效果及安全性争议居多。李心翔等[12]表示，肠系膜根部离断后更易清扫周围淋巴结，减少远期复发、转移。有学者指出，腹腔镜下左结肠动脉保留必须建立在253组淋巴结彻底清扫的基础上[13]。253组淋巴结是肠系膜根部淋巴结，是直肠癌转移的常见淋巴结，转移率在0.8%～11.5%之间[14,15]。随腹腔镜技术的发展及医师水平的不断提升，目前已可实现在腹腔镜下清扫小动脉周围淋巴结，保留左结肠动脉[16]。腹腔镜直视下可清晰显示乙状结肠系膜根部交界处，配合超声刀沿交汇区打开浆膜，越过肠系膜至屈氏韧带，解剖Gerota筋膜、Toldt's筋膜间隙，肠系膜上下分离扩宽间隙，解剖肠系膜下动脉、左结肠动脉及直肠上动脉等，可实现血管根部、脂肪结缔组织淋巴结清扫[17,18]。本研究发现，保留组与不保留组在一般手术情况对比方面无明显差别，两者肠系膜根部淋巴结阳性率类似，表明遵照TME原则规范清扫淋巴结，保留左结肠动脉对淋巴结清扫数目无影响，可达到满意的根治效果。同时术后3d，保留组、不保留组胃肠激素水平皆降低，但保留组降低幅度低于不保留组，同时胃肠功能评分及膀胱功能评定量表评分较不保留组好，考虑与术中保留左结肠动脉可获取更好的肠管血流灌注，避免吻合口、肠管缺血，促进胃肠道功能恢复，进而改善患者排尿、排便功能。此外，两组腹腔镜根治术后免疫功能皆有下降，考虑与手术应激对机体免疫干扰有关，引起术后免疫抑制。但两组组间各免疫指标对比无差异，提示保留左结肠动脉对直肠癌术后免疫功能无明显影响。另，进行生存分析发现，两组随访36个月生存时间类似，与周家铭等[19]研究结论相同，表明直肠癌根治术中保留与不保留左结肠动脉对患者生存情况无影响，表明两者可达到类似的远期获益效果。

故我们认为保留左结肠动脉直肠癌腹腔镜根治术较不保留根治术有助于直肠癌患者获取更好的远端结肠、吻合口血供。同时对淋巴结清扫数目无影响，可控制吻合口瘘发生，降低并发症发生率，促进胃肠功能、排尿功能恢复，且可达到与不保留左结肠动脉相似的远期获益效果。

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