随着社会的发展,多学科融合发展已成趋势,为中医骨伤科的临床诊疗提供了新的挑战和机遇｡笔者传承自省级非物质文化遗产“张氏传统整骨技法”,并融合人体生物力学､运动解剖学､肌筋膜理论和传统功法等理论和技术,经多年临床实践,总结提出“正骨—平衡肌筋膜—纠正锻炼”三位一体的中医骨伤科诊疗模型｡该模型是一套以力学结构改变为核心,涵盖基本原理､诊断评估､治疗靶点､临床路径､身法劲力､治疗方法和健康教育等内容的理论系统,可以有效提高中医骨伤科的诊疗效率｡

1、基本原理

近年来,中医骨伤科疾病谱变化明显,主要病种由外伤性疾病向劳损性疾病转变[1]｡究其原因,计算机､手机的普及应用使人们的生活方式发生变化,导致肌肉劳损､筋膜凝结,出现结构张力失衡,牵拉骨关节错位,局部异常应力影响到神经､血管就会出现疼痛､麻木､肿胀等症状[2]｡其病变的本质是人体力学结构的异常改变,与之对应的治疗的基本原理就是恢复并保持人体正常的力学结构[3]｡因此,力学结构改变是本诊疗模型的核心｡

1.1物理改变筋膜泛指各种结缔组织结构,本诊疗模型涉及的主要是肌肉骨骼系统的筋膜,即深筋膜[4]｡若因前述原因导致损伤,一方面,筋膜基质发生致密化,即从溶胶状态变为凝胶状态;另一方面,筋膜在修复过程中,成纤维细胞会分泌大量胶原蛋白,生成杂乱无章的胶原纤维｡以上两方面变化会使筋膜粘连增厚､弹性下降[5],无法发挥正常功能,导致关节肌肉运动时不同部位间的同步收缩无法协调完成,出现肌肉僵硬､活动受限,关节内撞击和软组织撞击,从而引发疼痛[6]｡

筋膜内的致密点通常对压力敏感,按压､牵拉等机械应力可以使其中的胶原纤维重新排列,还会升高基质温度,也可通过热疗加热基质,使其从凝胶状态向溶胶状态转变,从而恢复筋膜正常功能[5]｡

除了筋膜的病变,前述病因会使肌肉在3个层面出现6种病变:平行于肌束方向上可能会出现伸长或缩短的问题;垂直于肌束方向上可能会出现松弛或紧张的问题;在肌肉收缩发力上可能会出现无力或过激的问题｡这些病变会导致身体两侧或互相拮抗的肌群之间的张力失衡,应力集中,刺激到外周感受器,引发疼痛[7],同时失衡的肌筋膜无法为骨骼提供充分的固定､保护作用,甚至会对其形成异常的牵拉,最终导致骨性结构的错位､旋转､增生和磨损等异常改变[8]｡

通过正骨手法､筋膜手法和针对性的锻炼方法等,辅以热疗等物理治疗,恢复肌筋膜的正常状态和肌骨正常的力学结构,实现“骨正筋柔”,即是本模型“正骨—平衡肌筋膜—纠正锻炼”三位一体治疗骨伤类疾病的基本思路｡

1.2化学改变上述损伤过程中除了筋膜､肌肉的变化,还会导致毛细血管收缩或受压迫,局部血液循环障碍,细胞供氧受阻,代谢废物堆积,线粒体损伤,无法正常产生ATP,导致横桥摆动因缺少供能而停止,粗细肌丝无法分离,最终形成结节或激痛点,不断释放出的疼痛物质刺激外周感受器就会产生疼痛[9-10],无菌性炎症可致局部发热｡

由于这一系列化学变化是由物理变化导致的,所以解决的根本方法还是物理疗法,也可以对症内服或外用中药或非甾体类解热镇痛药等化学药物[11]｡

2、诊断评估

诊断是治疗的前提,精准的诊断才能保证治疗的安全性和有效性｡对于骨伤类疾病的诊断,主要用到的是望诊､问诊和触诊,还要配合必要的体格检查和影像检查,以确定相应的治疗靶点､具体手法和锻炼方法,进而形成“正骨—平衡肌筋膜—纠正锻炼”三位一体的治疗方案｡

2.1望诊望诊可分为望整体和望局部｡望整体的体态和活动姿态,可快速了解和初步推测患者的病位和可能的病因｡望局部的皮肤､血管､肌肉､骨关节等,可了解局部的气血运行情况,辅助判断肌筋膜存在变长､缩短､无力等何种病变｡

2.2问诊询问现病史,梳理病情的变化过程,为后续触诊选择靶点提供方向｡询问既往史,有助于鉴别诊断和规避禁忌证｡同时,了解患者的日常生活习惯､运动习惯和情绪状况,也有助于发现病因,并为日常调护方案提供依据｡

2.3触诊触诊是本诊疗模型的重要环节,要仔细在疼痛区域及与病症相关的关键部位触诊:触筋翻转,诊查肌筋膜是否有粘连､紧张､僵硬和拧转等病变;触骨错位,诊查骨关节是否有错位､分离､拧转和偏斜等病变;触病位深浅,由浅入深地触诊各个层次,以判断病位深浅和病程长短;触肿胀积液,若结构异常导致血管受压迫,局部血液循环不畅,常会出现软组织肿胀､关节腔积液等病变;触临界点,通过按压､弹拨寻找激痛点､结节,确定引发筋骨被动运动的极限临界点;触气血盛衰,通过感受局部皮肤､肌筋膜的弹性､凉热和润燥滑涩等,了解患者的体质强弱和气血盛衰｡通过触诊,能够对患者的病情有一个客观的了解,与望诊､问诊相结合,可以进行初步诊断,并确定治疗的部位和方法｡在后续的手法治疗中,触诊也是在持续循环进行的,以不断修正诊断和治疗方案｡

2.4体格检查体格检查是使用特定的方法,触发疼痛､活动受限等症状,以检查神经､肌肉功能,确定神经卡压情况,对于辅助诊断､鉴别诊断具有重要意义｡

2.5影像检查影像检查包括X线､CT和核磁共振等,有助于明确病变情况,辅助诊断,提高效率,规避禁忌证,保证医疗安全｡

3、治疗靶点

治疗靶点是手法施术的部位,是“正骨—平衡肌筋膜—纠正锻炼”三位一体中医骨伤科诊疗模型的重要组成部分｡根据诊断精准地推断并找到靶点,是疗效的保证｡

3.1筋膜靶点筋膜靶点是筋膜手法治疗操作的位点,全身常用的筋膜靶点(双侧)共计226个,分布情况如下:头部8个,面部22个,颈部12个,肩部20个,大臂8个,肘部6个,前臂8个,腕部8个,掌指部32个,胸部8个,腹部9个,背部6个,腰部5个,骨盆20个,大腿8个,膝部26个,小腿8个,踝部12个｡

3.2正骨靶点正骨靶点是正骨手法治疗操作的位点,全身常用的正骨靶点(双侧)共计176个,分布情况如下:头部4个,颈椎14个,胸椎24个,腰椎10个,骶髂关节4个,骶尾部3个,肩部6个,胸肋部10个,髋部3个,膝部4个,踝部8个,肘部6个,腕掌指关节40个,足趾部40个｡

4、临床路径

每次诊疗过程会发生至少5次判断,以不断修正,从而形成最终的“正骨—平衡肌筋膜—纠正锻炼”三位一体的治疗方案｡

第1次是将望诊和问诊收集的信息输入诊疗模型,以形成初步诊断,并指导触诊和体格检查,对于复诊患者,在这一步中则需要询问疗效,以判断上次诊疗的方向是否正确,选择的靶点以及施用的手法是否恰当｡第2次是将触诊､体格检查以及相关影像等检查所获得的客观临床资料输入诊疗模型,以修正诊断｡第3次是根据诊断,向患者确认未描述但大概率应存在的症状和初步的治疗思路,通过确认的结果修正诊疗方案｡第4次是根据诊疗模型输出的治疗方案,施以筋膜手法治疗,根据疗效修正诊疗方案｡第5次是根据诊疗模型输出的治疗方案,施以正骨手法治疗,根据疗效再次修正诊疗方案｡

治疗结束后,须根据本次诊疗形成的最终方案与患者沟通,包括后续治疗的次数､频率,以及热敷､锻炼等患者自行操作的辅助治疗方式,还要交代注意事项,进行健康科普教育,并约定下一次的诊疗时间｡

5、身法劲力

与其他科室的治疗不同,推拿正骨医师自身是药,即有“人即是药”的特殊性,因此需要通过劲力训练修炼身法劲力,提高“药物”质量,从而提高疗效｡劲力训练体系脱胎自传统武术,用以开发身体功能,练习劲力的合理用法,对于医师可以优化身法劲力,对于患者可以增加觉知与运动能力｡本体系主要分为心法､练法和身法3部分,习练者通过练习会获得较高的身体协调与应用能力｡心法强调切勿意念过重,即不要将注意力过度集中于自己的某一感官,不要刻意关注如何完成治疗动作,不要预设发力的临界点和终点,使身心处于一种松弛的状态,从而能够让体内的力量自然地传导,让医师与患者的身体之间产生良好的互动和信息传递｡练法主要包括抻筋拔骨､开肩､开胯､脊柱涌动､桩功､丹田觉知､身体中轴觉知和身体重心移动等,常用的训练工具包括飞力士棒､战绳和单杆哑铃等｡身法主要体现在治疗手法的整劲､松沉劲､听劲和节奏等｡5.1间架结构与发力模式通过训练,学习辨识自身的各个部分,打开关节,独立控制,灵活自如,再将身体各部有机组合为统一的整体,上下内外贯通,即先拆后合,去除僵力､拙力与努气发力的习惯,骨骼关节归正支撑,肌肉筋膜张力网通透自然,最终形成“沉肩坠肘”､“松腰落胯”等间架结构下身体特定的运动发力模式｡如此可以充分发挥骨架的杠杆作用,减少力在自身肌肉筋膜张力网中的“内耗”,使源于身体核心的力量,包括脊柱周围小肌群的力量无有损耗地传递至身体远端,从而让医师能够在耗费最少体力的同时发挥手法最大的治疗效果｡

5.2听劲､重心移动､接力和节奏前述基础上,在与患者身体互动的过程中,还要学会听劲[12],即在治疗过程中,感知患处肌筋膜或骨关节被动运动时达到极限的临界点,此临界点是手法发力的时机,也是达成治疗目标的关键点｡达到临界点后,医师通过自身身体重心的移动,以及接受来自患者身体的力,一并转化为手法的力,带动患者肢体运动,以完成手法治疗,此为“接力”｡同时,还要讲求手法的节奏｡手法频率不可过快,要给患者身心反应的时间和对手法进行消化吸收的时间｡

6、治疗方法

治疗方法包括正骨手法､筋膜手法和针对性的锻炼方法等,即“正骨—平衡肌筋膜—纠正锻炼”三位一体的治疗模式,根据患者病情或辅以工具治疗､热疗等,最终达到恢复肌筋膜的正常状态和肌骨正常的力学结构并形成稳定态的目的｡

6.1正骨手法“骨正”是人体正常力学结构的基础｡本诊疗模型使用的正骨手法传承自省级非物质文化遗产“张氏传统整骨技法”,特有无痛小关节矫正法,即在触诊精确定位偏歪小关节的基础上,使用沿脊柱切线方向的可移动最小力,而非剪切力,力线“划过”脊柱,并不作用在脊髓,实现安全无痛的骨关节矫正,纠正骨与骨之间位置和角度的异常,以恢复其正常的空间结构｡

6.2筋膜手法筋膜手法可以释放肌肉筋膜系统局部集中的应力,解除压迫,平衡肌筋膜张力,有助于骨关节的复位和稳定态的形成｡针对异常的肌肉筋膜,通过引入“空间结构”的物理概念,将主要的筋膜手法分为3类,即“横向扩张空间”的弹拨法､“纵向拉伸空间”的拉伸法和“平铺扩展空间”的擀筋法｡根据具体病情的不同,进行不同手法的组合,可以更为全面立体地解决肌肉筋膜的病变｡弹拨法作用于应力集中区域或肌腱附着点,可以松解粘连,放松肌筋膜,从而横向扩张局部空间,解除压迫｡拉伸法主要采取被动拉伸的方式,可以沿肌束方向直线拉伸,也可以环绕关节以趋近活动范围极限的方式进行拉伸,有利于改善关节囊､韧带和肌筋膜的空间结构｡擀筋法利用擀筋棒､筋膜球和泡沫轴等工具,在垂直方向上平摊扩展肌筋膜,使其高度降低,表面积增大,以扩展空间,降低压力｡这3类筋膜手法在不同部位､不同体位包含了各种具体的手法｡

6.3锻炼方法纠正锻炼作为“正骨—平衡肌筋膜—纠正锻炼”三位一体治疗模式的最后一个关键环节,主要内容是通过主动的纠正性锻炼强化肌筋膜,以辅助筋膜手法平衡肌筋膜,矫正体态以辅助正骨手法保持骨关节正常对位,纠正患者日常错误的运动模式,以避免持续损伤,同时练觉知､养气血,学会正确地使用自己的身体｡纠正锻炼对于维持治疗后的正常稳态具有决定性作用,是完整治疗方案在中后期的重要内容｡患者的年龄､病情和体质不同,适合的锻炼方法也不相同,据此可以分为三阶运动,进行系统进阶式锻炼｡另根据锻炼内容的不同,可以分为身体觉知训练､运动模式训练､开关节与抻筋拔骨训练､自我按摩修复锻炼､泡沫轴或擀筋棒锻炼､飞力士棒锻炼､平衡板或平衡球锻炼､桩功锻炼和十二经筋锻炼等;根据锻炼部位的不同,可以分为颈椎､胸椎､腰椎､骨盆和四肢的锻炼,分别练习各个部位在屈伸和旋转方向上的基础运动,然后再整合,最终实现开关节,开经筋,通经络,养气血,掌握松沉整劲,回塑自身间架结构的效果,即达到调形､调息､调心,以“返先天”的目的｡这种从身体底层觉知入手,开发身体更深层的运动,即本元运动｡本元运动让身体回归本能,始终处于极度合理的运作状态,并对其他运动有增益作用｡

6.4热疗热疗是十分重要的辅助治疗手段,可以扩张血管,促进血管活性物质释放,增加毛细血管通透性,同时温热可以刺激温度觉感受器,通过丘脑下部反射,使血管平滑肌松弛,降低血管张力,改善血液循环,改善局部新陈代谢,加速无菌性炎症消除,促进积液的吸收和局部组织的修复[13-14]｡

7、健康教育

健康教育帮助患者正确认识自己的身体,纠正对骨伤科类疾病的错误观念,缓解不必要的焦虑,进而改变日常不良习惯和姿势,从根本上减少疾病的发生､发展｡此部分从认知层面进行纠正,与身形的治疗､锻炼相辅相成｡

8、小结

“正骨—平衡肌筋膜—纠正锻炼”三位一体的中医骨伤科诊疗模型是在现代生物力学与传统中医整骨技法融合基础上创新而成,主要包含六大特色模块:力学结构理论､触诊判断体系､筋膜释放疗法､关节筋膜靶点､非遗正骨技法和劲力训练体系｡力学结构理论和触诊判断体系构成医师诊断推理模型的主体,筋膜释放疗法和筋膜靶点解决肌肉筋膜的病变,非遗正骨技法和关节靶点解决骨关节角度和位置的异常改变,劲力训练体系则可以优化医师劲力,提高疗效,还可以增加患者的觉知与运动能力,有助于疗效的维持｡

本模型以力学结构改变为核心,从底层逻辑的角度出发,构建中医骨伤科诊疗框架体系,完整包含了当前中医骨伤科常见疾病诊疗的道(原理)､法(方法)､术(技术),对临床具有较强的指导意义｡

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文章来源:曲嘉,郑贤程.基于力学结构改变理论构建中医骨伤科诊疗模型[J].中国医药指南,2025,23(11):141-144.