股骨头坏死又称股骨头缺血性坏死(ONFH)，是股骨头血供中断或受损，引起骨细胞及骨髓成分死亡及随后的修复，继而导致股骨头结构改变，股骨头塌陷，引起患者关节疼痛、关节活动障碍的疾病，是骨科领域的常见病[1]。但病因尚不明确[2]。辨证治疗股骨头坏死逐渐得到临床认可，并发挥其特有优势[3,4]。现将中医内服方剂治疗ONFH常用治法、方药总结分析如下，以供临床参考。

1、中医分型

中医文献中并无股骨头坏死、股骨头缺血性坏死的疾病名称，其可归结为“痹证”“骨痹”“骨蚀”等病名。经临床大样本研究发现，该病多为肝肾亏虚型，其次为脾肾阳虚型、痰瘀阻滞型，再次为寒湿痹阻型、湿热蕴结型及气滞血瘀型;临床上以虚证居多;致病原因以痰、瘀、虚为主，与肝、脾、肾密切相关，治疗上注重活血化瘀、补肝、补脾、补肾等[5]。2019年中华中医药学会专家组提出了新的股骨头坏死中医辨证标准:早期股骨头坏死分为气滞血瘀证，痰瘀阻络证，中期股骨头坏死分为经脉痹阻证，晚期股骨头坏死分为肝肾亏虚证[6]。同时提出了新的疗效评价标准[7]。

2、中医常用内服方剂及组方分析

2.1肝肾亏虚

董树平等[8]选择132例肝肾亏虚证股骨头坏死患者，随机分为试验组(骨坏死康复丸)66例及对照组(仙灵骨葆胶囊)66例，经6个月治疗，结果髋关节Harris评分试验组明显高于对照组(P<0.05)，试验组有效率明显高于对照组(P<0.05)，且未发生不良反应。骨坏死康复丸为郑州中医骨伤病医院院内制剂，成分包括淫羊藿108g，龟甲54g，当归54g，山药54g，枸杞子54g，肉苁蓉54g，熟地黄54g，生地黄54g，茯苓54g，菟丝子54g，巴戟天54g，牛膝54g，盐杜仲54g，制何首乌54g，五味子36g，五加皮36g，补骨脂36g，黄芪36g，泽泻36g，天门冬36g，麦门冬36g，酒萸肉27g。上药制成水蜜丸，9g/次，3次/d，温开水送服。董树平认为股骨头坏死属于“骨蚀”范畴，病理机制多因肝肾亏虚而致，肝主筋，肾主骨生髓，肝肾不足则筋脉失养，不能濡养筋骨而发病;又因筋脉绕骨护骨，筋脉失养则关节活动受限。同时气滞血瘀，不通则痛而引发疼痛。组方中，淫羊藿、当归、龟甲三药合用共为君药，共奏补肾补血止痛之功;五加皮、补骨脂、山药、肉苁蓉、枸杞、熟地黄、酒萸肉七药为臣药，共奏补肝肾，强筋骨之功;泽泻、牛膝、巴戟天、麦冬、杜仲、天门冬、菟丝子七药，阴阳双补，兼清虚火，补中有清，共为臣药。全方中以温阳益气，填精补髓为主，以缓急止痛为重点，兼加补肾调肝，强筋健骨之品，方中攻补兼施，标本兼治，切中病机。

宫云昭等[9]选择早期股骨头坏死患者(ARCO分期为Ⅰ、Ⅱ期)肝肾亏虚60例，随机分为治疗组及对照组，经2个月的治疗发现补肾壮骨通络汤可改善血液流变学、血脂的各项指标，与活血健骨片效果相当。临床观察[10]得出相关结论:补肾壮骨通络汤组患者VAS评分、JOA评分明显高于活血健骨片组(P<0.05)，但Harris评分无明显差异(P>0.05)，说明补肾壮骨汤具有比较明显的临床效果，血液学检查亦可证实。

补肾壮骨通络汤药用:白芍20g，延胡索15g，当归15g，独活15g，骨碎补15g，续断15g，狗脊15g，熟地黄15g，杜仲15g，怀牛膝15g，茯苓15g，白术15g，川芎12g，炙甘草10g，共奏补益肝肾、强壮筋骨、活血化瘀、行气通络止痛之效。方中续断、狗脊为君药，补肝肾、强筋骨;以杜仲、川芎、骨碎补、怀牛膝、延胡索为臣药，既能增强君药补肝肾强筋骨之效，又可活血行气止痛;以独活、当归、熟地黄、白术、茯苓、白芍为佐药，分别发挥补血活血、通络止痛、补气健脾之效;以甘草为使药，调和诸药。

2.2脾肾阳虚

耿嘉玮等[11]治疗脾肾两虚、瘀血阻络型股骨头坏死共，以芪参活骨方颗粒剂治疗，3个月为1个疗程，共2疗程。经治疗后影像学表现为稳定的67髋(69.07%)，Ⅱ期、Ⅲ期患者间比较，差异无统计学意义(P>0.05);髋关节Harris评分明显优于治疗前(P<0.01)，但组间比较无统计学意义(P>0.05);总有效率89.69%。芪参活骨方药用:炙黄芪24g，党参12g，制何首乌12g，炒白术12g，鹿角胶10g，土鳖虫8g，牛膝8g，骨碎补16g，鸡血藤16g，制远志6g，血竭4g,3个月为1个疗程，共2个疗程。股骨头坏死属于本虚标实之证，脾肾及气血亏虚为本，瘀血、痰湿为标，瘀、痰、湿三者贯穿疾病始终。根据以上病机，以黄芪、骨碎补、鹿角胶、党参为君药，共奏补气补血补肾之功;以土鳖虫、血竭、制何首乌、鸡血藤为臣药，共奏补益精血;活血止痛、化瘀通络之功;以牛膝、制远志、炒白术为佐药，共奏补气健脾、补肾壮骨、活血通络之效。芩参活骨方以脾肾两虚、瘀血阻络两型为理论基础，以颗粒剂为剂型，更方便服用及调整剂量;但本研究并未设立对照组，仅以治疗前后进行比较，其认为股骨头坏死患者早期治疗的功能恢复、有效率均有明显改善。

2.3痰瘀阻滞

郭中华等[12,13]选择160例痰瘀阻滞型1～2期股骨头坏死患者160例(233髋)，平均分为三组，即对照组(双氯芬酸钠组80例，仙灵骨葆胶囊组80例)以及观察组(通络骨蚀丸)，进行为期1年的临床观察，结果发现通络骨蚀丸组患者临床症状评分、股骨头塌陷区域、复发率、不良反应发生率明显优于对照组，同时还纳入了血液检查指标，包括血黏度指标、骨代谢指标，均优于对照组。针对不良反应的比较，观察组为5.6%(4/74)，低于对照组21%(15/71)，且反应轻微，停药后均缓解。其选用的通络骨蚀丸组成包括制川乌15g，川楝子15g，骨碎补15g，白芷15g，地龙15g，鸡血藤15g，接骨木15g，牛膝15g，制胆南星12g，白芍12g，白芷12g，赤芍12g，制草乌10g，全蝎10g，甘草10g，乳香9g，没药9g，细辛3g，蜈蚣2条，制成蜜丸口服。通络骨蚀丸是小活络丸加味而成，此方在小活络丹祛风除湿、化痰通络、活血止痛的基础上，酌加接骨木、白芍、赤芍、鸡血藤活血通络;加蜈蚣、全蝎加强地龙行窜之力，以解毒散结、疏通经络止痛;加乳香、没药活血化瘀而止痛;加细辛散寒止痛，白芷、川楝子疏肝行气止痛;加牛膝入肝肾经，以补益肝肾、强筋骨;甘草调和诸药。

2.4湿热蕴结

王懋成[14]总结57例股骨头坏死急性期患者，李兴云老师急性期以热、湿、瘀立论，以Harris髋关节功能评分为评价标准，总有效率为91.2%。其将股骨头坏死急性期分为三型:湿热型，辨证论治以当归拈痛汤，药用:茵陈蒿6g，黄芩6g，苦参6g，甘草6g，羌活15g，防风8g，知母8g，升麻5g，葛根10g，白术10g，当归10g，猪苓10g，泽泻10g。热毒型采用柴胡解毒汤加减:柴胡18g，黄芩10g，茵陈蒿10g，重楼10g，甘草10g，土茯苓30g，白花蛇舌草30g，凤尾草15g，虎杖15g，金钱草各15g。瘀热型采用仙方活命饮加减:金银花20g，白芷10g，浙贝母10g，防风10g，当归尾10g，皂角刺10g，天花粉各10g，赤芍15g，甘草6g，炮穿山甲3g，乳香5g，没药5g，陈皮6g。李兴云认为，股骨头坏死者多因过食肥甘厚味/饮酒，积而成湿，湿气不散久聚而化热，湿热互结，气机不通则为瘀;股骨头坏死之急性期是因湿、热、瘀三气交杂混合而致病，热毒瘀在里，疼痛、活动障碍等为表，故治疗应以清热解毒、清利湿热、清热祛瘀为主要治则，经辨证论治因人而调整具体方药加减。

2.5气滞血瘀

张素梅[15]选择80例气滞血瘀型股骨头坏死患者随机分为治疗组(40例，骨蚀再造丸治疗)及对照组(40例，强骨胶囊治疗)，两组患者均以双氯芬酸钠胶囊口服为基础治疗方案，经3个月的治疗，治疗组总有效率明显优于对照组(P<0.05)。骨蚀再造丸以补血活血、伸筋通络、通经止痛为治则。药物组成包括:红花、当归、鸡血藤、丹参、党参为君药，共奏补血活血之效;五加皮、杜仲、木瓜、续断、穿山甲为臣药，奏补肝肾强筋骨、祛湿伸筋之效;制没药、三七、甘草为臣、佐、使，分别发挥活血止痛行气、调和诸药之功。

2.6肾虚血瘀

李俊宇等[16]总结股骨头坏死ARCOI，Ⅱ，Ⅲa期患者共91例(143髋)，随机分为治疗组(丹郁骨康丸)73例和对照组(归红壮骨胶囊)70例，经3个疗程(每疗程1个月)的治疗后发现:以髋关节Harris评分为评价指标，丹郁骨康丸组明显优于归红壮骨胶囊(P<0.05)。归红壮骨胶囊是太和县中医院院内制剂，以补肾、活血立方。股骨头坏死者为本虚标实，肾虚为本，血瘀为实，肾主骨生髓，肾精亏损致骨枯而髓减，治疗当以补肾治其本，活血治其标，肾精足则髓海足，骨骼得养，故而坚强有力;活血以祛瘀止痛，瘀去则血行，通则不痛。其组方包括当归、红花、三七、麸炒白术、陈皮、地骨皮、续断、茯苓、骨碎补、淫羊藿、菟丝子、怀牛膝、黄芪、枸杞子、甘草(具体剂量未提供)。其中红花、续断为君药，奏活血祛瘀止痛、补肝肾强筋骨之功;臣药枸杞子、菟丝子、淫羊藿、骨碎补以补肾壮骨;三七活血散瘀，怀牛膝通利肢节筋脉。佐药黄芪、当归以益气养血和血并活血;茯苓、陈皮、麸炒白术以补益后天之本，行气健脾;地骨皮防瘀血化热，制约其余药物温热之性。甘草调和诸药为使。李勇强等[17]选择肾虚血瘀型早、中期股骨头坏死患者(ARCO分期为0、Ⅰ期和Ⅱ期)共106人，均给予“腾义和教授弃拐方”治疗，经2周为1个疗程，共2个疗程，治疗后发现:早、中期患者Harris评分、影像学表现、患者疼痛主诉均优于治疗前(P<0.05)，且ARCO分期早期组相关评分略优于ARCO分期中期组，但无统计学意义(P>0.05)。“腾义和教授弃拐方”组成:丹参、川芎、杜仲、当归、穿山甲、甘草各1袋，伸筋草、怀牛膝、补骨脂、骨碎补、淫羊藿各2袋，0.5g/袋，水冲服，2周为1个疗程，共2个疗程。其中以丹参、伸筋草、川芎、怀牛膝为君药，以活血化瘀、舒筋通络;以杜仲、补骨脂、骨碎补为臣药，以补肝肾强筋骨;以淫羊藿、穿山甲、当归为佐药，以滋阴补肾引血归源;以甘草为使药，调和诸药。李云峰[18]选择86例股骨头坏死患者，随机分为常规组(常规基础治疗)43例及中医组(基础治疗+益肾祛瘀壮骨中药)43例，治疗3个月，中医组血液指标明显优于常规组(P<0.05);李云峰还将股骨粗隆骨密度、血清血小板微颗粒(PMP)、血小板表面膜糖蛋白GPⅡb/Ⅲa(PAC-1)、P选择素(CD62P)骨代谢指标纳入观察指标;中医组Harris评分也明显优于常规组。该益肾祛瘀壮骨中药为巴林左旗蒙医中医医院院内制剂，组方包括川续断20g，黄芪20g，骨碎补20g，丹参15g，熟地黄15g，当归15g，山萸肉15g，首乌15g，牛膝15g，桃仁10g，穿山甲10g，红花10g，赤芍10g，川芎10g，地龙9g，土鳖虫9g，炙甘草6g。该方以益肾祛瘀为治则，方中以川续断、丹参为主要，丹参补血活血，为调理血分要药;以川续断则补益肝肾、强筋壮骨，两药合用具有活血化瘀、滋补肝肾。臣药为黄芪、桃仁、黄芪能够益气固表、托毒生肌、排脓止痛，以熟地黄滋阴补肾、填精益髓，以穿山甲可以活血散结、搜风通络，能够宣通脏腑、贯通经络、透达宫窍，上述四味药物可以增强君药破血逐瘀、滋肝益肾、消肿止痛的功效。臣药用红花以活血通络、化瘀止痛，当归活血止痛、补血调经，山萸肉以补肝肾、固虚脱，以何首乌滋阴养血、填精益髓。以赤芍以化瘀止痛、清热凉血，川芎以活血行气、祛风止痛，骨碎补以补肾壮骨、活血续筋，牛膝以补益肝肾，强筋壮骨，化瘀通经，地龙以平肝息风，通经络，土鳖虫以破瘀血、续筋骨。以炙甘草调和诸药为使药。全方合用，发挥急则治标、缓则之本，起到了标本兼治作用。张合勇等[19]选择80例股骨头坏死患者，随机分为试验组(40例，活血壮骨颗粒治疗)及对照组(40例，健步强身丸治疗)，经9d治疗后，结果发现:试验组有效率明显高于对照组(P<0.01)，且未发现不良事件发生。活血壮骨颗粒组成包括黄芪25g，鹿角20g，盐补骨脂20g，生地黄18g，熟地地18g，鸡血藤15g，党参12g，丹参12g，当归10g，山药10g，牛膝10g，烫骨碎补10g，枸杞子10g，盐杜仲10g，肉苁蓉各10g，茜草8g，酒川芎8g，赤芍8g，盐菟丝子各8g，酒续断7g，土鳖虫6g，盐巴戟天6g，桂枝6g，槟榔5g。张合勇认为股骨头坏死属“痹证”范畴，病机为肾虚、血瘀，故治则采用补肾壮骨、活血化瘀之法。方中选择党参、黄芪补气健脾补血;生地黄、熟地黄清热生津、补血滋阴;土鳖虫、鸡血藤、茜草丹参、破血补血化瘀止血;酒川芎、赤芍活血祛瘀止痛;盐杜仲、肉苁蓉、补骨脂、骨碎补、菟丝子、酒续断、牛膝补肝肾、强筋骨;鹿角、山药、枸杞子补肝肾;槟榔行气，桂枝以温通阴阳。

2.7多种症型辨证论治

王春生等[20]选择多型股骨头坏死患者共36例，随机分为观察组(18例，采用能够以辨证中药汤剂治疗)及对照组(18例，西医常规治疗)，经治疗后发现观察组总有效率明显优于对照组，该研究针对痰湿血瘀型、脉络瘀阻型、肝肾亏虚型进行针对性治疗:痰湿淤阻型:紫丹参15g，威灵仙15g，鸡血藤12g，五加皮9g，怀牛膝9g，三棱9g，莪术9g，以活血化瘀、祛湿通络;脉络瘀阻型:丹参15g，葛根各15g，牛膝12g，红花9g，三棱9g，泽泻9g，以破瘀散结、通络止痛;肝肾亏虚型:丹参15g，五加皮9g，牛膝9g，淫羊藿9g，巴戟天9g，三棱9g，熟地黄9g，泽泻9g，以滋补肝肾、活血化瘀。王春生等[20]认为股骨头坏死主要为本虚标实之证，即肝肾亏虚为本，血瘀痰阻为标，治疗采用三棱、丹参、莪术等以破瘀散结、活血通络;以五加皮、葛根等以养血活血止痛。但本研究仅规定股骨头坏死疾病诊断，并未针对某一症型进行比较;并未制定治疗时间及双盲研究。张福元[21]选择100例股骨头坏死患者，随机分对照组(50例，采用磷酸川芎嗪片口服)及观察组(50例，采用中药口服治疗)，经2个月的治疗，结果观察组疼痛评分、住院时长均明显优于对照组(P<0.05)，且不良反应发生率无明显差异(P>0.05)。张福元采用基础方+辨证论治的方案立方。基础方:黄芪50g，当归20g，秦艽20g，独活20g，杜仲20g，川芎15g，赤芍15g，桃仁15g，香附15g，三七10g，红花8g。如外伤型:加用乳香、松节、没药、地鳖虫、木瓜等;如酒精型:酌加枸杞、茯苓、白芍等;如风湿型:酌加威灵仙、羌活、石菖蒲、薏苡仁等;如激素型:酌加麝香、薏苡仁、茯苓、穿山甲等;如患者体弱，争取虚，酌加人参、熟地黄、大枣、山茱萸等。张福元认为，股骨头坏死患者应采用活血化瘀通络之法为主，并根据辨证不同，分别给予除湿、祛寒、扶正祛邪等方法，维持股骨头血供，减轻疼痛，改善病情。

3、总结

3.1有效

通过整理文献发现，中医药治疗股骨头坏死疗效确切，具有独特优势，可根据不同患者、不同症型、不同分期根据中医“整体思维、辨证论治”理论思想为指导，因人、因证施治，若能结合中医按摩、针灸、小针刀等治疗方案，同时根据西医分型，结合口服西药、冲击波等物理治疗方案，或可更好地改善患者生活质量，降低换髋等手术几率。

3.2安全

根据整理文献结果我们发现，中医药治疗股骨头坏死安全性较高，仅郭中华等[13]的研究结果报道5.6%(4/74)不良反应发生率，但仍低于对照组21%(15/71)，且反应轻微，停药后均缓解。

3.3缺少多中心、随机对照试验

所查询文献中多中心、随机对照临床试验较少，这可能与中医辨证思维、因人而异的治疗方案有关;因热而已，一人一方，限制了多中心试验的操作方案。但是张福元[21]的临床试验方案给我们提供了参考:以一基础方为基础，随证增加药味或药量。

3.4需进一步完善

中医药是宝贵的文化瑰宝，在临床工作中，应用中医药治疗包括股骨头坏死在内的各种疾病已经成为临床工作中重要的一部分，但如何准确掌握并应用整体观念、辨证论治，如何将中医药文化以准确、客观的临床试验论证其疗效及机制，仍需努力。

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