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艾灸治疗膝骨关节炎的系统评价再评价

2024-02-28 112 上传者：管理员

摘要：目的评价艾灸治疗膝骨关节炎的疗效和安全性，以及已发表的相关系统评价的方法学质量。方法计算机检索中国知识资源总库（CNKI）、维普资讯中文期刊服务平台、万方数据知识服务平台、中国生物医学文献服务系统、PubMed、Cochrane Library、Embase、Web of Science建库至2022年2月10日收录的艾灸治疗膝骨关节炎的系统评价，采用AMSTAR2量表进行方法学质量评价。汇总并根据纳排标准筛选收集的系统评价中纳入的随机对照试验（RCT），使用RevMan5.4软件进行Meta分析，采用GRADE工具评价证据质量。结果共纳入系统评价15篇，AMSTAR2量表评分显示低质量1篇，极低质量14篇。共涉及RCT 36项，Meta分析结果显示，艾灸相较于非甾体抗炎药改善西安大略麦马斯特大学骨性关节炎指数评分[MD=-5.95,95%CI(-9.25,-2.65)，低质量]、减轻疼痛[MD=-1.26,95%CI(-2.19,-0.32)，极低质量]、提高总有效率[RR=1.16,95%CI(1.11,1.22)，低质量]效果更佳。纳入试验报告了艾灸组不良事件（水泡），多于3 d内痊愈。结论艾灸相较于常用西医疗法，在改善患者疼痛、提高总有效率方面呈现一定优势，仍需设计严谨的高质量RCT进一步验证。

关键词：
AMSTAR2
Meta分析
系统评价再评价
膝骨关节炎
艾灸
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膝骨关节炎以持续的膝关节疼痛和功能减退为特征[1]，是一种严重影响中老年人生活质量的慢性退行性疾病[2]。在60岁以上的男性和女性人群中，膝骨关节炎发病率分别为10%和13%，且发病率随人口老龄化的进展及人群平均体质量增加呈现上升趋势[3]。疾病负担研究显示，髋关节和膝关节骨关节炎伤残损失寿命年在所有疾病中排第11位[4]。

国际骨关节炎研究学会指南中针对膝骨关节炎患者推荐患者教育、运动疗法、非甾体抗炎药（NSAIDs）等治疗手段[5]。Cook等[6]研究显示，NSAIDs常伴随胃肠道反应等不良反应，运动疗法也存在依从性差、定期运动难等缺陷；此外，当保守治疗失败，常采用手术治疗[5]，然而手术价格昂贵，有一定术后并发症风险，且不适用于所有人群[6]。

艾灸疗法作为传统医学的干预疗法之一，具有温经通络、祛寒逐痹作用，已发表随机对照试验（RCT）提示艾灸治疗膝骨关节炎有较好的疗效[7,8]。该领域也发表了多篇系统评价[9,10]，但存在结局指标多样、研究质量不一等问题。本研究采用AMSTAR2量表[11]对已发表的相关系统评价的方法学质量进行评价，并将其纳入的RCT汇总后重新进行Meta分析，以全面评估艾灸治疗膝骨关节炎的疗效和安全性，以期为临床艾灸治疗膝骨关节炎提供现有最佳证据参考。

1、资料与方法

1.1 数据来源与检索策略

计算机检索中国知识资源总库（CNKI）、维普资讯中文期刊服务平台（维普网）、万方数据知识服务平台（万方数据）、中国生物医学文献服务系统（Sino Med）、Pub Med、Cochrane Library、Embase、Web of Science，检索时间范围为建库至2022年2月10日，检索方式为主题词结合自由词。CNKI、Pub Med检索策略详见本文OSID码。

1.2 纳入标准

1.2.1 系统评价纳入标准

(1)研究类型：艾灸治疗膝骨关节炎RCT的系统评价和/或Meta分析；(2)研究对象：明确诊断为膝骨关节炎；(3)干预措施：试验组为单纯艾灸疗法或艾灸疗法为主联合西医常规治疗，对照组为西医常规治疗、安慰艾灸、空白对照；(4)结局指标：主要结局指标为西安大略麦马斯特大学骨性关节炎指数（WOMAC）评分、视觉模拟评分法（VAS）评分，次要结局指标包括Lysholm膝关节功能评分、有效率、生命质量量表、不良事件。

1.2.2 随机对照试验纳入标准

将最终纳入的系统评价中纳入的全部RCT进行提取和汇总，作为RCT的初始筛选资料。RCT纳入标准在研究对象、干预措施、结局指标方面同系统评价纳入标准。

1.3 排除标准

排除重复发表、无法获取全文的文献。

1.4 文献筛选

将检索到的系统评价导入Note Express3.5.0.9054，查重并删去重复文献后，由2名研究者独立筛选文献。首先阅读文献的题目、摘要，排除明显不符合标准的文献后，初筛纳入文献及2名研究者意见不一致的文献将保留，进一步阅读文献全文进行筛选。全文筛选过程如2名研究者意见不一致则进行讨论，讨论仍存在意见分歧则由第3名研究者判定。在确定纳入的系统评价后，对系统评价纳入的RCT进行汇总并查重，剔除重复后按照上述标准进行筛选。

1.5 资料提取

系统评价提取信息包括文献发表年份及期刊、检索策略、纳入RCT数量、受试人数、试验组与对照组干预措施、结局指标、基金资助等。

RCT提取信息包括5个方面。(1)基本信息：发表年份、期刊及资助来源；(2)研究对象：样本量、性别比例、年龄、诊断标准、疾病严重程度、病程、脱落人数等；(3)干预措施：名称、疗程、剂量、频率；(4)结局指标数据；(5)偏倚风险评价的相关信息。

上述资料提取由2名研究者独立完成后进行交叉核对，不一致处进行讨论，讨论仍不能达成一致则由第3名研究者判定。

1.6 评价方法

分别采用AMSTAR2量表、改良后Cochrane偏倚风险评估工具[12](Ro B）对纳入的系统评价、RCT的方法学质量进行评价。使用Rev Man5.4软件对纳入RCT进行Meta分析。通过卡方检验和I2检验异质性，I2≤50%选用固定效应模型（FE),I2>50%选用随机效应模型（RE）。连续性变量选择加权均数差（WMD）及95%可信区间（CI），二分类变量选择危险比（RR）及95%CI进行统计分析。并根据NSAIDs的种类、是否选用热敏灸、艾灸辅料是否包括除艾叶外其他中药成分进行亚组分析。对纳入10项以上RCT的Meta分析采用漏斗图检验发表偏倚。并采用GRADE[13]工具对合并证据进行评价。

2、结果

共检索到相关文献361篇，经筛选最终纳入系统评价15篇[14,15,16,17,18,19,20,21,22,23,24,25,26,27,28]。将15篇系统评价中纳入的RCT进行汇总后获得129项RCT，经剔除重复及筛选后，最终纳入36项研究。文献筛选流程及结果见图1。

2.1 系统评价文献特征及方法学质量

15篇系统评价发表年份为2015-2021年，其中5篇英文文献[15,16,20,22,25]，其余为中文文献。纳入RCT数量最多39项，最少4项；受试者人数634～3 293。11篇[14,15,16,17,20,21,22,23,24,25,28]采用Ro B工具评价纳入RCT的偏倚风险，2篇[18,19]采用Jadad量表[29]，另外2篇[26,27]同时应用Ro B工具和Jadad量表。详见表1。

图1 文献筛选流程

表1 纳入系统评价的文献特征

AMSTAR2量表评价结果显示，1项研究[17]方法学质量为“低级”，其余14项研究均为“极低级”。在关键条目中，13项研究[14,15,16,18,19,20,21,23,24,25,26,27,28]未提前注册研究方案，所有研究均未全面检索文献、均未提供排除文献清单及其理由，2项研究[18,19]未使用合理工具评估纳入文献的偏倚风险，9项研究[15,16,20,21,22,23,24,25,28]未采用合适的统计学方法进行Meta分析，7项研究[14,15,16,18,20,23,25]未充分调查发表偏倚。

2.2 随机对照试验文献特征及方法学质量

36项RCT[7,30,31,32,33,34,35,36,37,38,39,40,41,42,43,44,45,46,47,48,49,50,51,52,53,54,55,56,57,58,59,60,61,62,63,64]共涉及受试者3 352例。试验对照干预措施主要为NSAIDs、关节内注射透明质酸、氨基葡萄糖等。艾灸治疗多选用内膝眼、外膝眼、犊鼻、血海等腧穴，疗程多为28 d，纳入RCT的基本特征见表2。

表2 纳入RCT的基本特征

2.3 Meta分析结果

2.3.1 艾灸对比非甾体抗炎药

7项RCT[38,39,47,48,50,54,62]分析了WOMAC评分变化，Meta分析结果显示，艾灸相较NSAIDs能更好地降低膝骨关节炎患者的WOMAC评分[MD=-5.95,95%CI (-9.25,-2.65),I2=93%,n=612，低质量]。10项RCT[41,43,46,50,53,54,55,59,60,62]分析结果显示，艾灸改善VAS评分的效果优于NSAIDs[MD=-1.26,95%CI(-2.19,-0.32),I2=97%,n=751，极低质量]。此外，艾灸治疗膝骨关节炎患者的有效率优于NSAIDs[RR=1.16,95%CI (1.11,1.22),I2=24%,n=1 388，低质量]。

针对VAS评分、有效率2个结局指标绘制漏斗图显示，各研究点分布不对称，提示可能存在发表偏倚。

2.3.2 艾灸对比透明质酸

共纳入3项RCT[33,37,52]，合并结果显示艾灸相较关节内注射透明质酸，在有效率方面差异无统计学意义[RR=1.10,95%CI(0.87,1.40),I2=80%,n=238，极低质量]。

2.3.3 其他对比类型

分别仅1项RCT对比艾灸和氨基葡萄糖[61]、艾灸联合NSAIDs对比单独应用NSAIDs[56]、艾灸联合关节镜清理术对比单独应用关节镜清理术[40]、另有2项RCT对比艾灸联合关节内注射透明质酸对比单独应用关节内注射透明质酸[58,63]，见表3。

表3 纳入RCT的Meta分析结果

另1项RCT[45]对比了艾灸与安慰艾灸，采用生活质量测评量表简表（SF-36）评估受试者生活质量，并报告试验过程中出现的不良事件以评估艾灸疗法的安全性。结果显示，艾灸在改善患者一般健康的评分方面明显优于安慰艾灸；艾灸组报告22例受试者出现了大小不等的水泡，多数受试者在3 d内痊愈。

2.4 亚组分析

亚组分析结果显示，相较于仅有艾叶的艾灸疗法，在辅料中添加其他中药成分的艾灸疗法（如隔附子饼灸、隔姜灸、隔三七饼灸等）在改善患者WOMAC评分、VAS评分及提高有效率方面更具优势。艾灸对比不同种类NSAIDs有效率差异无统计学意义，传统灸与热敏灸疗效差异无统计学意义。

2.5 敏感性分析

根据纳入RCT是否明确随机序列生成方案、是否为多中心研究分组进行敏感性分析，未改变研究结论，提示结果的稳健性较好。

3、讨论

本研究共纳入艾灸治疗膝骨关节炎系统评价15篇，该领域已发表系统评价方法学质量较低，大部分研究在实施前未注册研究方案，所有系统评价均未报告纳入试验资金来源，无法判断结论是否受资助偏倚影响。针对系统评价纳入RCT数量进行分析，本文纳入截至2019年发表的RCT 35项，选取发表年份和筛选标准与本研究相似的2篇系统评价进行比较，其中1篇[23]检索了3个数据库纳入15项RCT，另1篇[24]检索了6个数据库仅纳入7项RCT，提示这2篇系统评价均可能存在漏检问题。

本研究Meta分析结果表明，在改善患者WOMAC评分方面，艾灸效果优于NSAIDs、氨基葡萄糖联合关节内注射透明质酸；在提高有效率方面，相较于单独应用NSAIDs，艾灸单用或联合NSAIDs均优势明显；且艾灸较NSAIDs改善患者VAS评分、Lysholm膝关节功能评分效果更佳。纳入36项RCT共报告24例受试者在艾灸治疗后出现不良反应（水泡），但多数患者能在3 d内痊愈，2组均无严重不良事件。方法学评价结果提示，现有RCT存在较多方法学局限，如随机方法不明确、未使用盲法、未注册试验方案、结局指标较单一且未报告核心结局指标等。

针对艾灸治疗膝骨关节炎，本研究获取当前已发表的相关系统评价进行分析，严格遵守双人双评原则进行文献筛选、资料提取与质量评价。对系统评价中的RCT进行汇总，重新进行资料提取、质量评价与Meta分析，并使用GRADE对合并后证据进行评价。相较于此前发表的文献[65]，本研究区分了不同对照类型并纳入了更多的结局指标，且重新进行了Meta分析。本研究仍存在一定局限性，如纳入的RCT全部来源于已有系统评价，未重新进行检索，可能存在漏检风险。

基于纳入系统评价和RCT的方法学现状，建议今后系统评价应提前注册研究方案，增加检索数据库数量及检索灰色文献等，制定文献筛选标准时应参考有效性试验核心结局指标集，并详细报告系统评价及其纳入研究的资金来源。今后的临床试验应明确报告随机序列生成方案及随机隐藏信息，详细说明患者基线情况，包括病程及分期、样本量计算依据，严格按照RCT报告统一标准（CONSORT)[66]进行报告。

综上所述，低确定性证据结果显示，艾灸治疗膝骨关节炎对改善患者WOMAC评分、VAS评分、Lysholm膝关节功能评分及提高有效率有潜在优势，且未见严重不良反应。但当前证据等级较低，今后仍需更多设计严谨的高质量RCT证据验证。

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