国际癌症研究机构2020年的数据表明，随着新发病例数的快速增长，乳腺癌已取代肺癌成为全球第一大癌症[1]，严重威胁着女性健康。目前，手术治疗仍是乳腺癌的主要治疗方式之一。相关报道[2]显示，乳腺癌术后有5.6%～63.4%的患者会出现乳腺癌相关淋巴水肿（breast cancer-related lymphedema,BCRL）。BCRL是一种慢性、进行性发展、需要终身防治的疾病，严重时会影响患肢外形与功能，降低患者的生存质量[3-5]。因此，医护人员需持续关注乳腺癌患者术后淋巴水肿的防治及干预。个案管理作为院内医疗服务的延续，整合了传统的片段式健康管理，有利于患者在整个就医阶段接受连续、完整、高效且优质的健康服务[6]。本研究旨在通过开展基于中医乳腺护理门诊的个案管理，使BCRL患者能够得到连续、有效、专业的护理，提升患者日常生活能力、改善其生命质量。

1、对象与方法

1.1对象

采用便利抽样方法，选取2022年6月至2023年6月在我院乳腺外科就诊的乳腺癌术后淋巴水肿患者作为研究对象。纳入标准：(1)符合《中国抗癌协会乳腺癌诊治指南与规范（2021年版）》[7]原发性乳腺癌诊断标准，且经手术病理证实；(2)行腋窝淋巴结清扫术治疗；(3)年龄20～70岁；(4)根据《乳腺癌术后上肢淋巴水肿诊治指南与规范（2021年版）》[8]明确诊断为乳腺癌术后上肢淋巴水肿；(5)患者自愿参与本研究并签署知情同意书。排除标准：(1)合并其他系统严重疾病；(2)有严重心理障碍或精神疾病史者。病例剔除和脱落标准：(1)主动要求退出研究者；(2)依从性差，影响结果评估者；(3)因各种原因失访者。本研究经过医院伦理审批（202209）。研究共纳入60例患者，均为女性，按照入院时间先后顺序进行分组。以2022年6-12月入院的30例患者作为对照组，以2023年1-6月入院的30例患者作为观察组。两组患者一般资料比较，差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性，详见表1。

1.2干预方法

1.2.1对照组

由乳腺外科专科护士对患者实施常规护理。(1)入院当天：对患者进行评估及一般资料收集（包括人口学特征资料、量表评估等）；(2)出院前：给予患者针对性的出院指导，发放乳腺癌术后淋巴水肿健康手册并讲解。手册内容涵盖术后生活起居（指导患者养成良好的生活习惯）、皮肤护理、运动指导（告知现阶段适合患者的运动方法）、合理饮食、如何使用压力袖或绷带以及如何进行淋巴引流等。(3)出院当天：告知患者出院后如出现不适需及时前往医院复诊，术后6个月内应定期至中医乳腺护理门诊进行随访，淋巴水肿治疗师会结合患者情况给予相应干预（包括手法淋巴引流、压力治疗、中药熏洗、中药热奄包、循经推拿等）。(4)出院后：乳腺外科专科护士于患者出院后5～7 d对其进行电话随访；并于患者出院后3个月及6个月门诊随访时，对其再次进行各量表评估。

表1两组患者一般资料比较

1.2.2观察组

在对照组基础上结合个案管理模式干预，以3个月为1个周期，共干预2个周期，具体方法如下。

1.2.2. 1团队组建及分工

组建个案管理团队，成员包括1名乳腺外科护士长、2名乳腺外科医师，3名经统一培训的乳腺外科专科护士和2名经院内肿瘤专业组评定的个案管理护士。乳腺外科医师负责患者住院期间治疗方案的制订及技术支持；乳腺外科护士长兼淋巴水肿治疗师主要负责协调团队管理、出诊中医乳腺护理门诊、拟定个体化淋巴水肿治疗方案；个案管理护士全程参与患者的住院及门诊复诊管理，为乳腺癌淋巴水肿患者提供复诊及康复锻炼指导、健康教育、心理支持，以及协助淋巴水肿综合消肿治疗等护理服务；乳腺外科专科护士负责患者资料收集及量表评估，并协助完成患者的一般护理及出院指导等工作。

1.2.2. 2个案管理的实施

(1)第1阶段：收案。医生评估后，将BCRL患者转介给个案管理护士。个案管理护士于接到通知24 h内完成患者入院访视，内容包括向患者介绍团队成员、建立信任关系，解释研究目的及内容，取得患者及家属同意；同时完成患者信息采集，建立电子健康档案。(2)第2阶段：院内管案。个案管理护士全程参与患者住院期间的诊疗方案制订、专家小组查房、病例讨论等，了解患者的病情和治疗方案，督促方案的落实。(3)第3阶段：院外管案。采取线上线下结合的方式进行出院患者随访。线上随访主要通过微信推送相关宣教内容、微信群交流及远程视频评估等方式进行，患者及家属如有需求可随时联系个案管理护士。线下随访则在中医乳腺护理门诊展开，乳腺外科专科护士协助淋巴水肿治疗师进行评估及方案调整。乳腺外科专科护士提前1周提醒患者门诊随访并协助进行预约。(4)第4阶段：结案。针对达到结案标准（完成6个月随访，能掌握淋巴水肿维护期自我管理内容；自我护理能力量表评分≥116分）的患者进行结案。个案管理护士需确保患者档案的完整性，每次认真记录患者随访信息（包括照片、检查及问卷评价结果等），并将相关数据通过坚果云软件（4.23.4版）实时上传至共享平台，供医护人员随时查阅。同时，动态管理个案管理微信群，及时删除已结案患者；建档6个月仍未达标的患者则继续增加随访时间直至达标。各阶段具体干预内容详见表2。

1.3观察指标

1.3.1患侧与健侧臂围周径差值

个案管理护士于患者入院1～2 d内、出院3个月及6个月时，分别测量其两侧手臂周径，取腕横纹、腕横纹上10 cm、肘横纹、肘横纹上10 cm及肘横纹上15 cm共5处测量点，每处测量2次取平均值。计算患者健侧与患侧手臂5个测量点的周径差值，以最大差值作为两组比较数据。

1.3.2中医症候积分

按照《中医新药临床研究指导原则（试行）》[9]中相关标准进行评估。评估内容包括肢体肿胀、疼痛、夜不能寐、心烦易怒、肩痹、呕恶纳呆、神疲乏力、便秘、自汗盗汗及四肢麻木，共10个条目，按照症状严重程度进行评分，0～3分分别对应症状的“无、轻、中、重”。各条目分值总和为中医证候得分，总分为0～30分，分数越高表明患者相关症状越重。

1.3.3自我护理能力

采用自我护理能力量表（Exer‐cise of Self-Care Agency Scale,ESCA）于患者入院1～2 d内及出院6个月时对其进行评估。ESCA包括健康知识水平（17个条目）、自我护理技能（12个条目）、自我概念（8个条目）及自我护理责任感（6个条目）4个维度，共43个条目[10]。所有条目均采用5级评分法，从“非常不像我”到“非常像我”依次计0～4分，包括11项反向计分条目，总分为0～172分，得分越高表明患者的自我护理能力越强。ESCA的内容效度为0.98,Cronbach'sα系数为0.93[11]。

1.3.4生命质量

采用癌症治疗功能评估工具乳腺癌模块（Functional Assessment of Cancer Therapy-Breast,FACT-B）于患者入院1～2 d内及出院6个月时评价其生命质量。FACT-B包括生理（7个条目）、社会/家庭（7个条目）、情感（6个条目）、功能状况（7个条目）27个条目以及乳腺癌附加关注模块（9个条目）5个部分[12]，其中包括19项反向计分条目。所有条目均采用5级评分法，“一点也不、有一点、有些、相当、非常”依次计0～4分，总分0～144分，分数越高表明患者的生命质量越高。FACT-B的内容效度为0.91,5个维度的Cronbach'sα系数为0.61～0.84[12-13]。

表2基于中医护理门诊的乳腺癌术后淋巴水肿患者个案管理内容

注：ESCA为自我护理能力量表（Exercise of Self-Care Agency Scale)

1.4统计学方法

运用SPSS 22.0软件进行数据处理和分析。符合正态分布的计量资料以均数±标准差表示，组间比较采用两独立样本t检验；计数资料用例数与百分比表示，组间比较采用卡方检验或Fisher精确检验；等级资料组间比较采用秩和检验，以P<0.05视为差异有统计学意义。

2、结果

2.1两组患者干预前后患侧与健侧臂围差值比较

干预前，两组患者臂围周径测量差值比较，差异无统计学意义（P>0.05）。干预后3个月及6个月，观察组患者臂围周径差值均低于对照组（P<0.05），差异有统计学意义，详见表3。

表3两组患者干预前后臂围周径差值比较（cm,)

注：F组间=4.940,P=0.03;F时间=76.818,P<0.001;F交互=6.368,P=0.002

2.2两组患者干预前后中医症候积分比较

干预前，两组患者的中医症候积分比较，差异并无统计学意义（P>0.05）。干预6个月后，观察组患者中医症候积分低于对照组（P<0.05），差异有统计学意义。见表4。

表4两组患者干预前后中医症候积分比较（分，)

2.3两组患者干预前后自我护理能力评分比较

干预前，两组患者的ESCA总分及各维度得分比较，差异均无统计学意义（P>0.05）。出院6个月后，两组患者的ESCA总分及各维度得分均有所改善，且观察组患者的ESCA总分、自我护理技能及健康知识水平维度得分明显高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。详见表5。

2.4两组患者干预前后生命质量评分比较

表5两组患者干预前后自我护理能力量表（ESCA）总分及各维度评分比较

干预前，两组患者FACT-B总分及各维度得分比较，差异均无统计学意义（P>0.05）。干预6个月后，观察组患者的FACT-B总分、情感维度及附加关注模块评分均优于对照组，差异具有统计学意义（P<0.05），而生理、社会/家庭、功能状况维度评分比较，两组差异无统计学意义（P>0.05），详见表6。

表6两组患者干预前后生命质量（FACT-B）总分及各维度评分比较

3、讨论

3.1基于中医乳腺护理门诊的个案管理对乳腺癌术后淋巴水肿患者的干预效果

3.1.1有助于减轻患者淋巴水肿程度

表3可见，干预后，两组患者患肢淋巴水肿程度均较干预前有所缓解，且观察组缓解效果好于对照组（P<0.05）。表明基于中医乳腺护理门诊的个案管理可有效改善BCRL患者的淋巴水肿程度。这与邓妍等[14]的研究结果一致。个案管理改变了常规护理的统一干预方法，干预措施更具有针对性，通过及时评估了解患者的身心状态、康复情况等，开展个性化的健康教育。相关研究[15]表明，强化自我手法引流技术是预防水肿发生或延缓水肿加重的有效措施之一。通过定期随访，个案管理护士及淋巴水肿治疗师可及时了解患者情况并纠正其认知及操作偏差，鼓励患者及家属充分参与BCRL的防治，进而对于促进水肿消退、预防疾病发展起到积极作用。

3.1.2有利于改善患者的中医症候积分

表4可见，干预后观察组患者的中医症候积分明显低于对照组（P<0.05），表明基于中医护理门诊的个案管理有助于改善BCRL患者的肢体肿胀、疼痛、夜不能寐、心烦易怒等症状，与柳海泥[16]的部分研究结果一致。乳腺癌术后淋巴水肿属于中医学“水肿”范畴。淋巴水肿早期，患者脾虚湿盛，治疗护理以补虚健脾、利水消肿为主；血水同病者，以活血利水、化瘀消肿为主[17]。本研究个案管理自始至终都体现了中医护理理念。如收案阶段的建立四诊合参档案，以及管案随访阶段的对症施护及中医外治，通过让患者了解情志、膳食、起居、康复与淋巴水肿的关系，提升其对淋巴水肿相关证候的中医学认知，逐步养成健康的生活习惯，达到改善症状、调节情志的目的。

3.1.3有利于提高患者的自我护理能力

由表5可见，干预后观察组患者的ESCA总分提升优于对照组（P<0.05），说明其自我护理能力改善优于对照组。这与王雁等[18]的研究一致。BCRL患者的自我护理障碍因素主要包括：缺乏自我护理相关知识、思想上不重视、消极管理、随访困难、社会支持不足，以及患者存在焦虑、自卑、挫败感等负面情绪[19]。既往研究[20]也显示，BCRL患者的自我护理依从性较差，自我护理能力处于中等偏低水平，且治疗依从性会随着时间的延长呈下降趋势[21]。这也提示，BCRL患者需要由专人负责长期、持续性宣教，并针对多数患者在自我管理过程中存在的认知薄弱环节或误区进行及时讲解。本研究以个案管理师为主导，为患者进行分阶段、全程健康管理服务。个案管理护士与患者及家属双方共同拟定适合患者个人生活习惯、家庭经济条件、便于照护的个性化干预方案并逐步落实。针对较复杂的自我护理技能（如自我手法引流、自我绷带包扎、穿脱压力衣等），个案管理师为患者提供视频学习并进行“一对一”示范。个案管理师在不同阶段为患者制订清晰明确的康复目标，并通过开展线上线下相结合的随访，与患者及时互动，可以针对性地解决患者在护理及康复锻炼过程中遇到的问题，在一定程度上缓解了患者的焦虑、挫败感等负面情绪，有利于逐步提高患者的自我管理技能及认知水平，继而提升其治疗依从性。

3.1.4有助于提高患者生命质量

表6结果显示，干预6个月后，两组患者的生命质量均有所改善，观察组患者的FACT-B总分、情感维度及附加模块得分均优于对照组（P<0.05），与夏莹等[22]的研究结果相似。这也提示基于中医护理门诊的个案管理可有效改善乳腺癌术后淋巴水肿患者的生命质量。有研究[23]报道，33%的乳腺癌患者表示，缺乏家庭或社会支持会使自己感到易被误解、感觉被批评及需求被最小化。家人对于疾病及照护不了解使患者无法得到家属的帮助与支持。佟阳等[24]的研究也证实了社会支持既可以促进患者心理弹性水平提升、帮助患者建立正确对待疾病的认知，也可以直接影响患者自我管理效能，继而影响其自我护理能力和生活质量。

3.2基于中医乳腺护理门诊的个案管理实施中存在的问题及展望

(1)信息化有待完善。在开展个案管理初期，由于尚无专门的信息化系统，数据收集与查询等受到一定影响，归档管理效率较低，且随着患者数据的逐渐增多，相关问题更加突出。后续我们将个案管理相关信息建档上传至“坚果云”软件实时共享平台，便于团队成员进行统计分析，保障了数据收集的完整性和高效性。在未来研究中，可通过开发乳腺癌术后淋巴水肿个案管理信息系统等，进一步完善信息管理，弥补护理人力资源不足等问题。(2)长期干预效果有待验证。限于时间和人力，本研究样本量较少，干预时间较短，未能追踪长期效果，有待今后在远程医疗系统支持下进行大样本研究。(3)加强门诊随访与个案管理的结合。乳腺癌术后出院患者及家属往往难以在短时间内全面掌握淋巴水肿的相关宣教内容[25-26]。因此，需在强调定期门诊随访必要性的基础上，确保个案管理的持续跟进，及时评估患者及其家庭的健康管理能力，以控制淋巴水肿的发生发展，改善BCRL患者结局。

4、小结

乳腺癌术后淋巴水肿是乳腺癌根治手术后常见且难以缓解的并发症，对患者生活质量有着较大影响。以往BCRL患者常规出院门诊随访效果并不明显。一方面由于淋巴水肿手法引流难度较高、患者主观能动性较差，另一方面与常规随访模式不健全、监督体系不完善等有关。而基于中医乳腺护理门诊的个案管理模式有机结合了个案管理与护理门诊的功能优势，将个案管理在门诊护理平台得以延续，可确保患者出院后能够得到连续、有效、专业的护理，有效减轻了乳腺癌患者术后淋巴水肿情况，促进了其自我护理能力和生命质量提升。本次研究由于各方面条件限制，研究样本量较少，后续有待开展多中心、大样本研究，进一步验证相关模式的效果，深入探索适合我国国情和医院管理制度的乳腺癌术后淋巴水肿患者管理模式，以更好地促进患者健康。

参考文献:

[6]吕茵茵,沈犁.个案管理模式在疾病管理中的临床实践[J].中国护理管理,2018,18(7):970-973.

[7]中国抗癌协会乳腺癌专业委员会.中国抗癌协会乳腺癌诊治指南与规范(2021年版)[J].中国癌症杂志,2021,31(10):954-1040.

[8]中华医学会整形外科学分会淋巴水肿治疗学组.乳腺癌术后上肢淋巴水肿诊治指南与规范(2021年版)[J].组织工程与重建外科杂志,2021,17(6):457-461.

[9]郑筱萸.中药新药临床研究指导原则:试行[M].北京:中国医药科技出版社,2002:89.

[12]万崇华,张冬梅,汤学良,等.乳腺癌患者生命质量测定量表(FACT-B)中文版的修订[J].中国心理卫生杂志,2003,17(5):298-300.

[14]邓妍,胡露红.乳腺癌双职双轨个案管理模式的应用效果观察[J].护理学报,2020,27(2):21-23.

[15]刘颖,龙笑,赵沃娃,等.Vodder手法淋巴引流与自我淋巴引流对乳腺癌相关淋巴水肿的即时疗效观察[J].中国康复医学杂志,2021,36(12):1570-1573.

[16]柳海泥.护士主导的个案管理对改善更年期乳腺癌患者情绪及生存质量的干预研究[D].济南:山东大学,2022.

[17]国家中医药管理局医政司.95个中医优势病种中医诊疗方案[EB/OL].(2019-01-24)[2023-01-23].

[22]夏莹,王颖,邱妍,等.集束化护理管理策略在乳腺癌术后患者相关淋巴水肿预防护理中的应用[J].当代护士,2023,30(14):94-99

[25]易静静.乳腺癌术后患者出院准备度现状及其影响因素分析[J].当代护士(上旬刊),2019,26(1):18-20.

[26]谭艳,李旭英.乳腺癌手术患者护理服务需求的质性研究[J].齐鲁护理杂志,2016,22(10):4-6.

基金资助:2022年上海市宝山区科学技术委员会医学卫生项目(21-E-56);上海中医药大学“杏林学者-护理青年”人才项目(2022HLXL06);

文章来源:金玉兰,葛燕萍,程琳,等.基于中医护理门诊的个案管理对乳腺癌术后淋巴水肿的干预效果[J].上海护理,2024,24(10):30-35.