近年来，随着中医护理技术的普及和国家大力扶持，中医护理技术在我国的运用已达到空前的水平，中医护理技术发展迅速，而相关规范未及时配套，存在诸多安全隐患，循证护理为护士临床实践提供决策支持，逐渐成为护理质量改进中重要的部分，使护理工作更规范、科学，提高临床的护理实践。为护士提供新的护理理念和实践方式，因此，基于循证护理制订一套系统化、科学化的中医护理技术临床管理模式，规范中医药护理技术的安全运行和发展，是目前亟待解决的问题。现报告如下。

1、资料与方法

1.1 建立课题小组

建立医护结合的循证研究小组(共10名),组员均接受过相应的循证护理实践培训。其中临床医师2名，从事临床护理管理护士5名，从事临床管理研究护士3名；受教育程度：硕士研究生3名，博士研究生在读1名，博士研究生6名。

1.2 证据检索

1.2.1 确定PICO

P(patient/problem)表示问题针对的对象：中医护理技术；I(intervention)表示干预措施：建立并实施新的管理方案；C(Control/Comparison)表示对照组：传统的中医护理技术管理方法；O(Outcome)表示预期结果：中医护理服务质量、中医护理技术不良事件发生率和患者满意度。

1.2.2 证据检索

以“Traditional Chinese Medicine nursing/TCM nursing/Traditional Chinese Medicine technology/TCM nursing technology/Traditional Chinese Medicine skills/TCM nursing skills/Traditional Chinese Medicine nursing technology operation/TCM nursing technology operation/nursing new technology/Traditional Chinese Medicine nursing quality/TCM nursing quality/”and“/program/specification/implementation/management/application/”为英文检索词；以“中医护理/中医护理技术/中医护理技能/中医护理技术操作/护理新技术/中医护理质量/”and“方案/规范/实施/管理/应用”为中文检索词，依照证据金字塔“6S”模型自上而下，检索 Best Practice、JBI 循证护理数据库、Cochrane Library、复旦大学 JBI 循证护理合作中心的循证资源[1,2,3]及加拿大安大略注册护士协会(RNAO)、英国卫生医疗质量标准署(NICE)、美国国立指南库(NGC)、PubMed数据库、中国生物医学文献数据库、中国知网数据库、万方数据库、维普数据库等，自建立数据库开始，截至2023年1月。

1.2.3 文献质量评级

本研究采用文献质量评估工具，对拟纳入的文献质量进行评估，并在评估前向3名研究者说明评估方法，以确保评估的质量。

1.2.4 纳入与排除标准

纳入标准：①研究主题为“中医护理技术“和“中医护理技术管理”。②语言为中文或英文，属于证据研究、系统评价、指南、论文，文献语言为中文、英文；研究对象为中医护理技术及中医护理人员。③可获取全文，偏倚风险较低。排除标准：论文的研究类型主要是观点性文章、新闻报道、评论等。阅读和抽取相关的相关资料，根据医院实际情况，对护理技术管理模式进行总结，制订专家函询表。

1.2.5 数据获取

对拟纳入的资料进行汇总归纳，提炼资料，进一步对已获取的证据进行整理与总结。

1.2.6 制订实施方案初稿

利用检索中医护理服务领域的专业标准、技术评估、资料整理和原始资料等方法，开展文献的质量评估与资料整理，形成中医护理技术管理方案初稿。

1.3 德尔菲专家函询

1.3.1 专家遴选

本研究共选择15名国内中医医疗机构的中医护理领域专家和护理管理专家，具有10年及以上中医护理临床经验或中医护理管理工作经历，硕士及以上受教育程度，中级及以上职称。

1.3.2 专家函询问卷

①研究介绍：包括研究背景、目的、意义和填表说明等。②中医护理技术管理方案专家函询表：主要内容为专家对中医护理技术管理方案初稿中拟订的证据条目，采用Likert 5级评分法，“非常不重要～非常重要”分别表示1～5分，每个条目后设置修改意见栏和条目增删栏，方便专家给予开放性意见。③专家基本情况调查及权威程度调查表：通过电子邮箱发送专家函询问卷，要求填写完整并于1周内回复。采用重要程度均数和变异系数筛选条目，若重要程度均数≥3.50、变异系数<0.25,则条目可保留；专家提出的修改意见经研究小组讨论后决定是否采纳。

2、结果

2.1 纳入文献一般特征

初步检索出24078篇文献，剔除重复文献、明显不相关文献后，最终拟纳入21篇原始文献，包括2篇随机对照实验(RCT)研究、14篇类实验研究、5篇质性研究，纳入文献一般特征见表1。

表1 纳入文献一般特征

2.2 证据汇总

仔细阅读已纳入的文献，如证据来源存在矛盾，应遵循证据优先、高质量证据优先、近期发表优先的原则，进行内容筛选，共获取44条证据，包括管理架构、规范与优化、技术类别、培训考核、师资力量、人员资质、创新与推广、安全风险、文化建设9个维度。对拟纳入证据，采用澳大利亚JBI循证卫生保健中心(2014)的评价工具[1,2,3],对证据质量进行评价，经课题研究小组对其FAME结构评价，具备可行性、适应性、临床意义、有效性等均可纳入，结果见表2。

表2 中医护理技术管理方案证据汇总

2.3 德尔菲专家函询结果

依据21篇原始文献内容及汇总的44条证据，制订中医护理技术管理方案初稿，包括管理架构、规范与优化、技术类别、培训考核、师资力量、人员资质、创新与推广、不良事件和文化建设9个维度。

2.3.1 专家一般情况

专家领域：医疗2名(13.3%),临床护理5名(33.3%),护理管理8名(53.4%);年龄：30～39岁8名(53.3%),40～49岁7名(46.7%);受教育程度：硕士研究生7名(46.6%),博士研究生在读7名(46.6%),博士研究生1名(6.8%);职称：中级7名(46.6%),副高级6名(40.0%),高级2名(13.4%)。

2.3.2 专家权威性情况

专家权威系数(Cr)计算公式为Cr=(Ca+Cs)/2,咨询专家个人Cr为0.85～1.0,专家群体Cr为0.906。

2.3.3 专家修改意见

本次方案专家共建议增加7条，优化4条。专家建议在“规范与优化”的中医护理方案中增加科室具体实施措施；“技术类别”结合我院现行状况，增加四类技术，并增加各类技术对应项目；增加“培训考核”的中医操作规范化培训教师资质和投入力度；“人员资质”增加“四种类别技术的具体要求细则，增加中医护理技术会诊人员资质及会诊流程；“创新与推广”与目前医院推广方式相结合，增加创新与推广模式；“文化建设”添加精神文化、制度文化、行为文化和物质文化建设具体实施策略，专家建议优化管理架构、优化“安全风险”中的4条可合并维度。其他方面经专家讨论均无不同意见，确定中医护理技术管理方案初稿，经专家确认后，最终确定包含管理架构、规范与优化、技术类别、培训考核、师资团队、人员资质、安全风险、创新与推广，文化建设9个维度的中医护理技术管理方案终稿。①管理架构：中医专科组实施三级管理模式，即护理部-中医护理质控小组长-中医护理质控组成员。a.护理部：是全院最高级别的护理机构，其职责是统一实施中医特色护理的质量控制评价标准，制订操作指南并进行质量评价，进行直接的监督和帮助。b.中医护理质控组长：由各科指定1名组长，负责本部门的中医特色护理质量控制标准、操作指南的制订及质量评估。c.中医护理质控组成员：每个科室配备1名中医护士，负责本部门的特色护理培训及评估。②规范与优化：a.参照2014年国家中医药管理局医政司《中医护理技术操作手册》,实施中医护理技术。依据《中医护理技术操作手册》制订适合我院的中医护理技术操作规范，包括概念、适应证、禁忌证、取穴、方法及疗程、健康教育、操作注意事项、操作流程、技术评价标准、评估周期、并发症防范及处理措施等。b.科室依据中医临床常见疾病和优势病种，参照2013～2015年国家中医药管理局先后制订的52个中医特色病种中医护理方案，制订科室疾病中医护理方案。c.科室中医护理技术的实施参照中医护理方案并每年优化，成立护理循证科研组，量化指标及效果，促进中医护理规范化、合理化、科学化和治疗效果的量化，定期优化操作流程及规范。③技术类别：按技术操作风险、复杂性和专科性对中医护理技术进行分类。a.一类中医护理技术：技术操作风险性较低、流程较简单、专科性较低的中医护理技术。中医外治：穴位贴敷、中医熏洗法、中药足浴疗法、中药封包、中药热奄包疗法、中药熏药疗法、中药定向透药疗法、中药涂擦疗法、中药会阴擦洗、中药硬膏贴热贴敷疗法、中药塌渍法、中药熨烫疗法、中药雾化吸入、中药干热敷、中药湿敷、中药熏蒸、中药外敷、药物面膜综合治疗。中医理疗：红外线治疗、肾脏理疗、超声波疗法、低频疗法、电子生物反馈法、微波治疗、磁热疗法、中频理疗、多功能艾灸仪、经络导平、中药电脉冲离子导入法、无气压治疗、经颅磁刺激治疗仪。b.二类中医护理技术：技术操作风险性较高、流程较复杂、专科性较强的中医护理技术，如开天门、拔罐法、药物罐、走罐治疗、平衡火罐、艾灸疗法、艾箱灸、隔药灸、隔物灸、隔药饼灸、脐灸法、雷火灸、通阴三阳灸、刮痧法、耳穴贴压、中药鼻饲、中药保留灌肠、中药直肠滴入、穴位按摩、药棒穴位按摩、新生儿抚触、新生儿药浴、小儿水疗法、核桃明目灸。c.三类中医护理技术：风险性高、技术操作流程复杂、专科性强的中医护理技术，如易罐循经拍打疗法、督灸、益肺灸、脐火疗法、生物全息耳穴贴压疗法、全息经络刮痧、虎符铜砭刮痧、虎符铜砭面部刮痧、虎符铜砭耳部刮痧、蜡疗、荷叶中药封包疗法、中药开窍利咽棒咽部冷刺激疗法、砭石足底放射疗法、乳房积乳疏通术、双乳手指点穴法、小儿捏脊、中药鼻窦冲洗疗法、经穴体外反搏、穴位注射。d.四类中医护理技术：技术操作风险性非常高、流程非常复杂、专科性非常强的中医护理技术，如揿针、刺络拔罐、腕踝针、放血疗法、自血疗法、梅花针、火针。④培训考核：a.科室的一、二类技术由护士长、护理总带教和专科护士成立中医护理技术培训考核小组，并设立培训档案；三、四类技术由达到相应资格的护士进行自愿申报。护理部依据科室需求进行筛选，由指定的老师(医疗专家和中医护理学组的专家)进行中医护理技术培训和考核。b.以中医护理技能知识水平、中医护理技术开展工作量、护理安全水平、实施中医护理方案以及项目科研5个条目，作为量化主要考核指标。中医护理理论知识评价、中医护理技能水平考核、科研成果产出、中医护理查房、中医护理方案实施、患者对中医护理质量的满意度、护理文书质量、中医护理敏感指标等共11个条目作为中医岗位量化考核标准。c.理论知识培训：培训主要以线上和线下两种模式相结合，线上培训主要借助钉钉和护理助手2个软件平台，对各层级护士推送相应理论知识培训课件，以观看学习视频、视频回放等多种形式开展线上教学；线下学习则主要采取自主学习和集体学习。d.中医操作规范化培训采用线上与线下两种模式进行学习。将制作的中医护理技术操作视频上传至护理助手和院内网平台进行线上学习；线下学习以各中医学组举办的工作坊、情境演练或技能中心集中培训考核为主；加大培训经费投入，及时优化设施，营造良好的培训环境。e.选拔优秀中医护理骨干开展进修深造、培训学习，培养中医护理专科护士等，之后依据科室实际需求推广开展中医护理新技术。⑤师资团队：a.建立中医护理技术培训考核基地，组建中医护理技术培训团队：一、二类技术由单元护士长和中医专科护士组成的培训团队进行考核，并建立学习档案；三、四类技术由护理部指定的中医副主任护师和副主任医师进行考核记录备案。b.邀请国内知名中医护理专家为中医专科护士进行专项技术专题讲座、操作演练。⑥人员资质：a.按照技术操作的难易及风险程度，确定护理技术等级(初级、中级、高级)的准入标准(包括受教育程度、职称、工作经验、系统培训等),制订一套规范化的护理技术培训体系和考核体系。一类技术：护理人员系统中医药知识和技能培训年度考核合格；通过病区组织的中医药知识理论和技能考核；通过病区组织的中医药知识理论和技能考核。二类技术：层级岗位为N1B级及以上；护理人员系统中医药知识和技能培训学时≥100学时；通过医学部或大科组织的中医药知识理论和技能考核。三类技术：层级岗位为N2A级及以上；护理人员系统中医药知识和技能培训学时≥100学时；通过护理部组织的中医护理学组专家成员组织的中医药知识理论和技能考核。优先条件：具备三级甲等中医医院3个月及以上进修经历。四类技术：层级岗位为 N2C级及以上；护理人员系统中医药知识和技能培训学时≥100 学时；优先具备三级甲等中医医院中医护理门诊3 个月及以上进修经历或全国中医护理骨干人才培训考试合格证；通过护理部组织的医疗专家、中医护理学组专家成员组织的中医药知识理论和技能考核；开展中医特色护理技术的科室，设置中医护理技术特色治疗室，配置1名中医护理技术专科护士。b.资质持有：护理人员在本院区范围内进行科室调动时，所取得的技术准入资质仍持续有效；护理部每年组织检查1次，科室根据护理人员的调动需随时进行更新。c.护理会诊资质：对中医特色护理实施中的难点，采取护理会诊方式，帮助护理单元解决疑难问题。会诊人员由各学组成员组成，学组组长均为副高级以上职称、具备三级甲等中医医院中医护理门诊3 个月及以上进修经历或全国中医护理骨干人才培训考试合格证；组长接到会诊通知后，安排学组内成员进行会诊，对疑难病案进行组内讨论后制订方案或安排多学科会诊。d.各类中医护理技术的岗位风险设定应和岗位绩效考核中系数相对应。⑦创新与推广：a.改良与创新用具，鼓励发明专利和实用新型专利申报和转化，量化操作指标及效果。b.规范新技术新业务准入评价标准：严格遵循新技术、新项目诊疗规范与医学伦理；护理部对新技术、新项目进行初步筛选，由医务处组成伦理委员会、医院医学技术指导委员会，对新技术、新项目的团队资质、技术设施、有效性、社会效益、伦理及风险处理等进行评审与论证，通过后上报至院长处批准。二、三类医疗技术审核后需上报至上级卫生行政主管部门进行备案；新技术新项目的实施要经过中期评估、评估、验收，验收合格的按照常规技术管理，不合格的停止实施，新技术新项目实施2年后改为常规技术；制订医疗技术新业务和新业务风险应急预案，出现突发事件，立即启动医疗技术应急预案，降低医疗技术风险；建立新技术新项目管理档案，对项目进行全过程管理与评估，定期检查，年终考核。c.与国家现代化技术相结合，编制中医护理技术应用与推广方案，包括目标、拟推广中医项目、技术适宜对象、推广途径、实施方案等。d.“传帮带”模式协同兄弟医院同质化发展，兄弟医院定期组织骨干护士学习交流新技术、新业务，并组织评选优秀新技术、新业务。⑧安全风险：a.严格按照标准执行中医护理技术分级管理方案，以减少中医护理技术操作相关不良事件的发生。b.构建不良事件免责直报、实时监控追踪系统，完善奖惩制度。c.实施个体化护理质量核心管理制度，着重于关键部门、环节、时段、人员和核心制度，并通过主动有效的补救措施，降低护理不良事件发生率。d.建立不良事件讨论本，针对不良事件定期召开专题会议，分析总结并制订相应的预防和应对方案。e.定期开展学习会议，与其他护理人员共同进行研讨分析，吸取经验，优化流程和制度，避免类似事件再次发生。f.加强护理人员“护理实践中的法律风险管理”知识学习，界定护士中医护理技术执业范围。⑨文化建设：a.在全院各科室构建良好且融洽的中医护理技术开展文化氛围，建设具有中医护理技术特色的中医护理治疗室。b.强化中医药特色文化的内涵建设，探索中医药文化载体，从精神文化、制度文化、行为文化、物质文化4个方面，积极推进中医护理文化建设。精神文化：学习和弘扬中国历代名医精神；制度文化：不断完善中医护理技术的各项管理制度；行为文化：通过学术活动、学组活动，系列人文讲座，传统文化节日活动等文化交流活动，引导学术和学习的风气，充分展现护理人员的“仁、和、精、诚”的素质；物质文化：从整体规划、室内风格等方面，应充分体现中国护理文化的特点，并将中医护理文化融入环境营造中。

3、讨论

构建的中医护理技术管理方案具有科学性和可靠性。本研究采用循证的方法，检索中医护理技术管理方面的指南、证据总结和文献，进行质量评价与证据总结，制订中医护理管理方案初稿，具有科学性；邀请国内临床中医护理专家对中医护理方案初稿进行函询，专家具有一定的代表性和权威性；专家资质、专家的积极性、权威程度、专家意见协调程度决定了研究结果的科学性和可靠性[25]。通过专家自我评价对方案条目的判断依据和熟悉度，计算专家权威性，专家Cr均>0.8,说明本研究专家权威性高，该方案论证结果可信[26]。

中医护理技术管理方案内容分析。中医护理技术管理办法现行参考《医疗技术临床应用管理办法》,随着护理学科发展，中医护理技术亟待制订细化的、规范的、科学的中医护理技术管理方案，本研究基于循证将中医护理技术管理分为管理架构、规范与优化、技术类别、培训考核、师资团队、人员资质、安全风险、创新与推广和文化建设9个维度，体现中医护理技术管理的完整性和系统性。本方案详细描述中医护理技术每个维度具体的实施管理步骤，为同行提供借鉴，本研究构建的中医护理技术管理方案，可操作性强、方案覆盖范围广、中医护理特色突出。

构建中医护理技术管理方案的意义《三级中医医院评审标准实施细则》规定，中医医院每年要开展10项以上的中医护理技术项目，科室开展至少4项中医护理技术项目，且使用人数逐年增加。按照国家中医药管理局中医护理重点专科统计，全国122所中医医院开展的中医护理技术项目有50多项[6]。张广清等[27,28]对全国48家中医医院研究发现，至少25项中医专科特色护理技术已运用于临床，中医护理技术在医院应用效果为98.8%。而中医护理技术的管理尚无规范化要求，为响应国家对中医药事业的发展要求，规范化、精细化、科学化的管理方法对保证患者安全至关重要。基于循证构建的中医护理技术管理方案，通过专家函询，依据医疗卫生体制改革政策，方案中各维度实施方法详细可行，方案的制订补充中医护理技术管理的局限性，促进中医护理学科的发展。

本文基于循证医学及专家论证，构建中医护理技术新的管理方案，今后拟将进一步开展临床应用研究，以检验其适用性和临床应用效果，为中医护理技术的临床管理提供参考依据，以规范中医护理技术的临床实践，促进中医护理技术良性发展。

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基金资助:河南省中医药文化与管理研究项目(编号:TCM2023001);河南省中医药科学研究专项课题项目(编号:2021JDZY019);河南省中医药科学研究专项课题项目(编号:2022JDZX075);河南省中医药科学研究专项课题项目(编号:2023ZXZX1114);

文章来源:杨艳明,刘姝,秦阳阳等.基于循证证据的中医护理技术管理方案的构建[J].齐鲁护理杂志,2024,30(01):84-90.