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中医辨治膀胱咳验案的研究讨论

2020-07-27 821 上传者：管理员

摘要：膀胱咳的记载首见于《黄帝内经》,以“肾咳不已,则膀胱受之,膀胱咳状,咳而遗溺……”阐发其发病机理。历代医家根据自身经验各有发挥:沈金鳌、林佩琴等运用茯苓甘草汤加减有所收效;程钟龄主张用止嗽散加茯芩、半夏治疗;清•周笙在《医林口谱》中云“咳而遗溺,午前甚者,气虚也”;方隅在《医林绳墨》云:“妇人咳嗽,而溺出者,宜生脉散加归、术、柴、黄芩……”;先贤朱进忠先生独创咳嗽遗尿方,临证中用此方加减常获佳效。笔者依《黄帝内经》之义,聚诸医家之智慧,掘其所长,临证处方,灵机而变,遵循“补其不足,泻其有余,通补核心,上下共治,标本兼顾”的原则,达到阴阳调和,诸症自除。现将验案5则介绍如下。

关键词：
中医药疗法
咳嗽
女性
验案
黄帝内经
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1、肺肾同调,纳气止遗

案1.黄某某,女,55岁。2016年8月21日初诊。

主诉:咳嗽遗尿10多年。患者10年前忍尿同房后出现咳嗽伴有点滴遗尿,经中西药治疗未见明显改善。刻下:形体偏胖,面色黧黑,尤其双眼为甚,咳嗽伴有点滴尿出,常常憋气不咳,腰膝酸软,疲乏无力,呼吸少气,排尿不畅,尿少不尽,常用卫生纸垫,深以为苦。腹部肌肉柔软,按压无抵抗,少腹坠胀感。舌质淡嫩、苔薄白,尺脉细弱。辨证属肺肾亏虚。治法:补肺温肾,纳气止遗。拟补中益气汤合都气丸加减。处方:

生黄芪15 g,党参10 g,山萸肉15 g,山药15 g,生地黄15 g,茯苓9 g,泽泻9 g,五味子9 g,车前子15 g(包煎),肉桂3 g(后下),附子10 g(先煎),怀牛膝6 g,升麻6 g,柴胡6 g,炙百部15 g,炙紫菀10 g,制枇杷叶15 g,炙甘草6 g。7剂,水煎,每日1剂,分2次服。

8月27日二诊:患者诉咳嗽遗尿次数减少,少腹坠感减轻,药已见效,宜守原法,故用上方继续巩固,再服4周。1年后回访已愈。

按:患者年老体弱,病已数十载,“久病必虚”,累及肺肾两脏。《灵枢·本输》云:“少阳属肾,肾上连肺,故将两脏。”肾阳不足,气化失司,水液失调,则小便不利,淋漓不尽;腰为肾之府,房事所致肾阳虚损则为腰膝酸软;阳不化气,水津不布,则面色黧黑;阳虚水停则舌质淡嫩;气虚不足则疲乏无力,呼吸少气;清阳下陷则脏腑有坠胀感。故方用补中益气汤健补肺脾,元气得补,肺气得充,肺无碍也;都气丸温补阳气,令阳气旺则气化复,气化复则水津升降不适其度,运化不停其机,则肾足也;酌加百部、枇杷叶、紫菀等止咳化痰之品治其标。肺肾同治,标本兼顾,上下共调,诸症自除。

2、疏通三焦,调节气机

案2.任某某,女,32岁。2017年1月6日初诊。

主诉:咳嗽遗尿1年余。刻诊:形体中等,面色正常,自诉感冒后久咳不已,偶有用力咳嗽时伴有尿液流出,夜间尤甚,胸闷不舒,排尿通畅。腹部充实,有一定抵抗感,按压时咳嗽加剧伴有遗尿。舌质淡、苔白,右寸浮弱左关脉弦细。辨证属三焦失调,气机不畅。治法:疏通三焦,调节气机。拟小柴胡汤加减。处方:

柴胡12 g,黄芩10 g,姜半夏12 g,党参12 g,五味子12 g,香附10 g,川芎9 g,益智仁15 g,山药15 g,芡实15 g,炙甘草6 g。7剂,水煎,每日1剂,分2次服。

1月13日复诊:夜间咳嗽减轻,随之咳嗽遗尿好转,继续服药1月。半年后路遇患者诉诸症全消。

按:患者感冒后咳嗽乃外感邪气侵袭于肺,迁延不愈,郁而不畅,其病机为气机郁滞之“三焦咳”。《素问·咳论》云:“五脏六腑皆令人咳,非独肺也。”咳嗽剧烈,三焦气滞,“三焦者,中渎之府也,水道出焉”,故而气机瘀滞,咳嗽剧烈则阴窍不固,尿液流出。以小柴胡汤加减通调水津,散郁滞,升清降浊,清气得升则遗尿自止,浊气自降则咳嗽乃停,气机调畅,运行无殊,配山药、益智仁收敛肾气,敛精止遗。全方标本兼顾,通调三焦,气机运行全身不息,则症状自消。

案3.陈某某,女,28岁。2017年2月6日初诊。

主诉:咳嗽遗尿2月余。形体消瘦,面色偏白,产后3月,因产女婴婆媳怄气,后偶有咳嗽无力遗尿,疲乏无力,少气懒言,情绪低落,胸闷心烦,口干欠润。腹部平软,按之无抵抗感。舌质淡红苔白,脉虚弱略带弦。辨证属肺气不足,三焦郁而化火。治法:补肺气,通三焦,泻郁火。拟咳嗽遗尿方加减。处方:

柴胡10 g,当归9 g,麦冬10 g,天冬10 g,五味子15 g,太子参30 g,黄芪30 g,黄芩10 g,佛手10 g,郁金10 g,炒白芍15 g,桔梗6 g,紫菀10 g。7剂,水煎,每日1剂,分2次服。

2月13日复诊:患者咳嗽遗尿好转,面色改善,乏力减轻,效不更方,继续服用15剂。

按:患者产后本气血大亏,肺气不足则咳嗽无力,疲乏无力,少气懒言;复遇家庭琐事,肝气郁结不舒则情绪低落;肝失疏泄,三焦气机不畅,水液失其调布,则从阴窍而出。大剂量黄芪、太子参合当归同用,取当归补血汤之意,“有形之血不能速生,无形之气所当急固”;柴胡、黄芩取小柴胡之意,调节全身气机;炒白芍敛阴固涩;麦冬、天冬、五味子滋补肺阴;佛手、郁金疏肝理气;桔梗、紫菀开宣肺气。全方气阴双补,疏肝理气,调节气机,则咳嗽遗尿症除。

3、上下共治,以达和平

案4.黄某某,女,19岁。2017年9月12日初诊。

主诉:咳嗽遗尿2年余。刻诊:形体瘦小,面色黧黑,以眼眶下为甚。自诉2年前感冒咳嗽用力后所致,咳嗽有痰,口不渴饮,小便淋漓不尽。腹部膨满,按压充实有力,舌质淡、苔白润,脉滑略带紧。辨证:肺气痹阻,阳虚不化。治法:开宣肺气,温阳止遗。拟春泽汤合小青龙汤加减。处方:

桂枝10 g,炒白术10 g,猪苓12 g,茯苓15 g,泽泻15 g,党参10 g,干姜10 g,细辛3 g,五味子10 g,姜半夏10 g。7剂,水煎,每日1剂,分2次服。

2019年9月19日复诊:患者咳嗽、咳痰减轻,面色稍改,继续服用1月。后回访痊愈。

按:患者素体本虚,先天不足,肺肾失其所养。稍感外寒则肺气虚损加剧,不能摄津,肾失气化,水犯高原,痰饮内生;一旦风寒束表,影响肺气宣发,水津输运,呈现外寒内饮之证。风寒外束,肺气郁而不宣,逆而不降,遂生咳嗽;肾阳不足,不能化气行水则成遗尿。以春泽汤化气行水,使气化正常,水津四布则遗尿可愈;小青龙汤温化寒饮,宣肺降气则咳嗽自消。全方上下同治,标本兼顾,方证对治,则顽疾遂除。

4、标本兼顾,祛病疗疾

案5.邱某某,女,33岁。2019年7月2日初诊。

主诉:产后咳嗽遗尿2年余。患者诉2年前产后感寒后出现咳嗽,稍用力则尿出。自夏天始咳,秋天加剧,冬天好转。形体中等,面色黧黑,咳嗽有痰,痰少色白,小便清长,舌质淡、苔白垂涎欲滴,脉细弱。辨证属阳虚水泛。治法:温阳化气,止咳收敛。拟附子理中汤合小青龙汤加减。处方:

附子10 g(先煎),干姜10 g,炒白术15 g,太子参10 g,麻黄6 g,姜半夏12 g,细辛3 g,五味子9 g,蜜枇杷叶15 g,炙紫菀12 g。7剂,水煎,每日1剂分2次服。

7月11日复诊:药后咳嗽显减,效不更方,继续服用月余,病人回家久未至,后电话回访已愈。

按:患者产后气血大虚,外邪乘虚入体,邪气稽留,久病不愈,咳嗽不已,遗尿症出。遵《寓意草》“冬至一阳初生,则葭管飞灰;夏至一阴初生,则葽蜩迭应”之旨。患者呈现冬至后安、夏至后甚之象,皆由冬至一阳初生,阳气来复,病家阳虚之体得天地复生之阳气资助,有所好转;夏至一阴初生,阳气始衰而阴气渐生,病家已虚之阳,复受天地渐生之阴的郁遏,不堪其用而发病。细审之,患者形盛体虚,四肢不温,冬季尤甚,皆阳虚之症。故用附子理中汤温阳化气,小青龙汤祛体内寒饮,枇杷叶、紫菀不论寒热虚实咳嗽均可用之治其标。全方标本兼顾,细审其因,方证对应,顽疾得愈。

5、结语

膀胱咳是女性隐匿性疾病,大多羞于启齿,不能及时得到治疗。膀胱咳的病机与肺、肾、三焦密切相关。肺主宣发肃降,肺气郁闭不得宣泄,宣发不利,宣发与肃降相反相成,肃降过强,水液不能正常输布,稍感咳嗽,则肺气逼遏于肾,母病及子,小便自出;三焦者,“决渎之官,水道出焉”,主疏通水道,运化水液,“三焦气治,则脉络通而水道利”,三焦气滞,运行不畅,则脉络阻滞,水道不利,稍感咳嗽则尿出;肾气不足,不能固涩,闭藏功能失司,咳嗽则遗尿。肺气宣发肃降而行水的功能,有赖于肾气的促进;肾气所蒸化及升降水液,有赖于肺气得宣降使之下归于膀胱;三焦为其通道,三者和则咳嗽遗尿止,故而临床治疗中提倡“肺肾同调,疏通三焦,上下共治,标本兼顾,以达和平”。

刘延庆,汤荔,盛宝琴.中医辨治膀胱咳验案5则[J].江苏中医药,2020,52(07):53-54.