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贾建东清消法治疗男性浆细胞性乳腺炎验案举隅

2025-03-07 60 上传者：管理员

摘要：浆细胞性乳腺炎是一种病情复杂的慢性感染性乳腺良性疾病，男性较少见。贾建东主任医师基于多年中西医临证经验，认为既要注重乳房局部的表现，更要注重全身内分泌功能的调节，充分发挥中西医结合治疗的优势，坚持整体辨证与局部辨证相结合、内治法与外治法相结合、手术与中药相结合，形成独特的综合疗法，治疗强调以“清消”贯穿疾病治疗始终。通过整理男性浆细胞性乳腺炎验案一则的治疗过程，阐述贾建东主任医师辨治该病的思路及用药特色，以飨同道。

关键词：
PCM
乳腺良性疾病
浆细胞性乳腺炎
清消法
粉刺性乳痈
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浆细胞乳腺炎(plasmacellmastitis,PCM),又称为“乳腺导管扩张症”“导管周围乳腺炎”或“非哺乳期乳腺炎”,中医将其归为“粉刺性乳痈”范畴[1],是一种非细菌性､难治性､易复发的乳腺良性疾病[2],常见于30~40岁非哺乳期或非妊娠期女性,男性较少见[3]｡近年来发病率呈明显上升趋势[4]｡该病现代医学治疗以手术为主,传统医学以疏肝清热､消肿散结､温阳化痰等为基本治法｡目前国内外对于男性浆细胞性乳腺炎相关文献报道较少,由于该病例较少,故治疗方案多据医师临床经验而定｡

贾建东,主任医师,中华中医药学会第二届乳腺病分会常委,世界中医药学会联合会乳腺病第一届专业委员会常务理事,天津市中西医结合学会第四届大肠肛门病专业委员会副主任委员,天津市医疗健康学会第一届显微及微创外科专业委员会常委,天津市医师协会第二届烧伤整形分会副会长｡贾建东对于各种疑难乳腺疾病的治疗有着丰富的经验,认为乳腺非特异性炎症性疾病与全身内分泌､免疫功能紊乱密切相关,对此类疾病既要注重乳房局部的表现,更要注重全身内分泌功能的调节,充分发挥中西医结合治疗的优势｡贾建东临床上坚持整体辨证与局部辨证相结合､内治法与外治法相结合､手术与中药相结合､辨证调护与功能保护相结合,形成独特的综合疗法｡男性浆乳虽然少见,但总体病机与女性相似,即早期为“郁､热”,后期为“瘀､热(火)”｡治疗强调中医辨证､内外同治贯穿全程,适时把握手术时机,选择恰当的手术方式,以达到标本兼治､减少复发的疗效｡本研究报道贾建东主任医师清消法治疗男性浆细胞性乳腺炎临床医案一则,以飨读者｡

1、病史资料

患者刘某,男,56岁,BMI:45.1kg/m2,2022年6月25日初诊,主诉:左乳晕区肿块红肿疼痛5天｡现病史:因“左乳晕区肿块红肿疼痛1天”于2022年6月20日就诊于我院急诊,完善相关化验检查后,予静脉滴注抗生素3d,效欠佳｡遂于2022年6月25日就诊于贾建东门诊｡刻下:神情,精神好,左乳晕区肿块,红肿疼痛,无发热,纳可,寐安,二便调,舌红,苔黄腻,脉沉弦数｡既往史:高血压病史,规律服用降血压药物,平素血压控制良好,无外伤史,家族无乳腺疾病史,吸烟20余年;既往嗜食肥甘厚味,现减重中｡PE:形体肥胖,双乳不对称,左乳略大于右乳,左乳头内陷,双乳头无溢液｡左乳环乳晕区可见皮色微红肿块,大小约9cm×9cm,边界欠清,活动度欠佳,质韧,压痛(+),右乳未见异常;双腋下未及明显肿大淋巴结｡

1.1化验检查

2022年6月20日于我院急诊查血常规+CRP:白细胞数:11.18×109/L､中性粒细胞绝对值:6.64×109/L､超敏CRP:4.94mg/L,查乳腺彩超结果示:考虑左乳头区炎性包块｡

1.2诊断依据

1.2.1中医诊断粉刺性乳痈(肝经郁热证)诊断依据:患者左乳晕区肿块,红肿疼痛为主症,无其他特殊不适,中医属“乳痈”“粉刺性乳痈”等病范畴｡本案患者肿块位于乳晕区,且患者为年逾五十男性,初步判断为粉刺性乳痈｡患者嗜食肥甘厚味､形体肥胖､嗜好吸烟,湿热常年蕴于体内,湿热侵袭肝经,煎津为痰,痰湿内聚,结于乳络,形成肿块,局部红肿疼痛｡舌红,苔黄腻,脉沉弦数,辨证为肝经郁热证｡

1.2.2西医诊断浆细胞性乳腺炎(左乳)诊断依据:患者男性,主诉“左乳晕区肿块红肿疼痛5天”,左乳头内陷,血常规+CRP:白细胞数:11.18×109/L,中性粒细胞绝对值:6.64×109/L,超敏CRP:4.94mg/L,乳腺彩超示:考虑左乳头区炎性包块,加之长期吸烟史,可初步判断为浆细胞性乳腺炎｡

1.3治疗措施

2022年6月25日初诊｡患者左乳晕区肿块,红肿疼痛,无发热,纳可,寐安,二便调,舌红,苔黄腻,脉沉弦数｡查体:形体肥胖,双乳不对称,左乳略大于右乳,左乳头内陷,双乳头无溢液｡左乳环乳晕区可见皮色微红肿块,大小约9cm×9cm,边界欠清,活动度欠佳,质韧,压痛(+),右乳未见异常;双腋下未及明显肿大淋巴结｡四诊合参,属肝经郁热证,治以疏肝清热､消肿散结｡方选柴胡清肝汤加减:北柴胡10g,防风10g,天花粉15g,连翘15g,炒牛蒡子10g,川芎15g,地黄15g,白芍30g,栀子10g,陈皮10g,皂角刺30g,浙贝母15g,当归20g,猫爪草15g｡7剂,1剂/d,水煎服,早晚分服｡同时予金黄膏外敷于患处｡

2022年7月2日二诊｡患者自述左乳晕区肿块疼痛较前减轻,仍红肿,无发热,舌红,苔黄,脉弦滑,余症同前｡PE:左乳晕区肿块,皮色较前红,皮温稍高,大小约7cm×7cm,边界尚清,活动度欠佳,质韧,乳晕区可扪及轻微波动感,触痛(+)｡处理:在彩超引导下行粗针穿刺抽脓术,抽出脓液,约20mL,调整中药:加生黄芪30g､醋鳖甲15g(先煎)｡服7剂,1剂/d,水煎服,早晚分服｡同时予金黄膏外敷于患处｡

2022年7月9日三诊｡患者左乳晕区肿块红肿,中央区跳痛,无发热,舌红,苔黄,脉滑数,余症同前｡PE:左乳晕区肿块红肿,皮色光亮,皮温升高,大小约7cm×7cm,边界尚清,活动度欠佳,质韧,中央区波动感(++),触痛(+++)｡处理:于波动感明显处,予以放射状小切口切开排脓,刮匙搔刮,充分引流｡调整中药:加蒲公英15g,嘱患者每日黄连消肿膏纱条换药,引流脓液,后改为生肌橡皮膏纱条提脓祛腐,继续金黄膏敷贴外敷及口服中药治疗｡

期间患者间断换药,经治2月余,局部红肿消退,肿块明显缩小,期间反复破溃,均予扩创引流｡

2022年9月14日终诊｡患者左乳晕区肿块肿痛不明显,诉咳嗽､咽痛､咽干,舌红,苔白,脉弦滑,余症同前｡PE:左乳晕区肿块明显变小,无红肿,大小约2×2cm,边界清,质韧,压痛(-)｡引流口与乳头已形成瘘管,遂于静脉麻醉下行左乳炎性病灶清创探查､乳头矫形术,术后部分伤口开放换药至愈合,术后继续服用柴胡清肝汤加减,巩固治疗｡

电话随访3个月,未再复发｡

按:《黄帝内经》曰:“丈夫八岁,肾气实,发长齿更……七八,肝气衰,筋不能动｡”本案男性患者年逾五十,正值肝气衰之时,加之既往嗜食肥甘厚味､形体肥胖､嗜好吸烟,湿热常年蕴于体内,湿热侵袭肝经,煎津为痰,痰湿内聚,结于乳络,形成肿块,局部红肿疼痛｡舌红,苔黄腻,脉沉弦数,辨证为肝经郁热证｡治以疏肝清热､消肿散结;选方:柴胡清肝汤加减｡柴胡清肝汤出自明代陈实功《外科正宗》:“治鬓疽初起未成者勿论阴阳表里俱可服之｡川芎､当归､白芍､生地黄､柴胡､黄芩､山栀､天花粉､防风､牛蒡子､连翘､甘草各一钱,水二钟煎八分,食远服｡”治以养血清火､疏肝散结,后世医家多用于治疗痈疽;后又被《医宗金鉴·外科卷上·头部》注曰:“此证发于鬓角……溃后不宜多见脓,脓多者过耗血液难敛｡初起宜服柴胡清肝汤解之……”柴胡清肝汤虽为治疗鬓疽所创,但作用养血清热､疏肝散结,用其治疗浆细胞性乳腺炎有异曲同工之妙,与贾建东医师治疗男性浆细胞性乳腺炎的治法思路不谋而合｡有研究发现[5],柴胡清肝汤治疗肿块期PCM有较好的疗效,同时还需结合外治法[6]｡

该患者初诊时肿块红肿热痛,边界欠清,活动度欠佳,质韧,压痛(+),处于肿块期｡此期用柴胡清肝汤以疏肝清热､消肿散结,配合金黄膏敷贴外敷箍围消肿｡方中柴胡疏肝行气､透邪解郁;栀子､连翘､天花粉､皂角刺清热解毒､消肿散结;浙贝母､猫爪草化痰散结消痈;防风祛风解表､引邪外出;牛蒡子疏散风热､解毒消肿;配伍四物汤以养血柔肝,该方以生地易熟地,取其清热之功;再加陈皮理气健脾､燥湿化痰｡二诊时肿块渐小,皮色较前红,皮温稍高,边界尚清,活动度欠佳,质韧,乳晕区可扪及轻微波动感,触痛(+),处于脓肿初起阶段,予穿刺抽脓,同时增加生黄芪､醋鳖甲以益气养血托毒､软坚散结｡三诊时肿块红肿,皮色光亮,皮温升高,边界尚清,活动度欠佳,质韧,中央区波动感(++),触痛(+++),在波动感明显处予小切口引流给邪出路,黄连消肿膏纱条消肿止痛,配合刮匙搔刮,后期外用生肌橡皮膏纱条提脓祛腐,同时调整中药,增加入肝胃二经的蒲公英以清热解毒､消痈通乳散结｡2月余后复诊,患者左乳红肿消退,肿块明显减小,边界清,质韧,压痛(-),处于瘘管期,遂行手术治疗,剔除瘘管并行乳头矫形术｡术后恢复阶段,以柴胡清肝汤配合益气活血药物加减,巩固疗效,改善体质,防止复发｡

2、讨论

2.1注重疾病病因病机,强调清消之法

现代医学中,PCM发病机制尚未明确,男性发病原因可能包括乳头内陷或发育不良导致的乳腺导管排泄异常､男性乳腺发育､血清泌乳素升高､乳管损伤､细菌感染､吸烟史､超重或肥胖及自身免疫性因素等[7-11]｡该患者左乳头内陷导致乳孔闭塞,乳管不畅,且长期吸烟,烟草燃烧产物可能进一步损伤乳腺导管,乳管的慢性长期损伤致使PCM的发生发展｡

传统医学认为PCM病因多为肝郁气滞[12]､情志内伤[13]､饮食劳倦､冲任失调､痰热瘀结[14]､阳气虚弱[15]｡自金代医家刘完素提出“六气皆能化火”的观点,后代医家治痈多遵火热论,现代医家多以清朝《医宗金鉴·外科心法要诀》“痈疽原是火毒生,经络阻塞气血凝”为宗旨治疗浆细胞性乳腺炎,收获颇丰[16]｡该患者乳房局部肿块初发时皮肤焮红肿痛,治疗中肿块成脓迅速,疼痛剧烈,脓肿破溃后形成瘘管,伴见形体肥胖､口干口渴､睡眠欠佳等全身症状,望其舌质红苔黄腻,切其脉沉弦数,因其嗜食肥甘厚味,以致饮食内停,困乏脾胃;又因压力过大而肝气不舒,肝木克土,脾胃运化失司,气机升降失常,则津液输布障碍,郁而化热,湿热蕴于体内,煎津为痰,进一步阻滞气机,痰湿热邪结聚于乳房而形成肿块[17]｡痰湿日久蕴而化热,热盛肉腐,蒸酿成脓,正如陈远公《疡医大全·乳痈门主论》所言:“有乳上生痈,先疼后肿,寻常发热,变成疡痈,此证男妇皆有之,而女人居多……唯男子则不然,乃胃火炽盛,不上升于口舌,而中壅于乳房,乃生此证,故乳痈乃阳证也｡”故男性乳痈多为阳证,更易进入化脓阶段｡脓成溃后,虽脓出通畅,但余毒未清,腐肉不去,新肉不生,久之成瘘,此为瘘管阶段[18]｡

明代医家孙文胤《丹台玉案》载:“夫乳病者,乳房阳明胃经所司,乳头厥阴肝经所属｡”《外证医案汇编》云:“乳证,皆云肝脾郁结,则为癖核;胃气壅滞,则为痈疽｡”认为男性粉刺性乳痈多与肝胃郁热有关｡贾建东医师也认同此观点,总结男性PCM早期为肝胃郁热,后期为瘀热(火)互结,治疗以清热疏肝､消肿散结为主,分期灵活加减用药对症治疗,将“清消”之法贯穿始终｡同样,顾氏外科第五代传人刘胜教授[7]和刘丽芳教授[19]也认同该病出现初期红热俱甚,后化脓破溃,溃后易敛的特征时,应考虑辨证为疮疡的阳证,以清消法为主要治疗方法｡

2.2中西医内外结合治疗

贾建东主任医师认为该病中医辨证为本虚标实的半阴半阳证,临床应在整体辨证的基础上,根据肿块期､脓肿期､窦道瘘管期分期辨证,治疗以中西医结合内外治为主,根据不同的病期,选择不同的内外治法｡内治法以柴胡清肝汤贯穿始终,不同分期灵活加减用药以对症处理,肿块期用柴胡清肝汤以疏肝清热､消肿散结,脓肿期在柴胡清肝汤的基础上加用益气托里透脓､软坚散结的药物､窦道瘘管期则是加用益气活血药,配合不同阶段的外治法:外敷金黄膏以箍围消肿､托里化脓,黄连消肿膏纱条引流脓液､给邪出路,生肌橡皮膏纱条提脓祛腐､生肌收口｡

治疗上坚持整体辨证与局部辨证相结合､内治法与外治法相结合､手术与中药相结合,强调以“清消”贯穿疾病始终,适时把握手术时机,选择恰当的手术方式,才能达到标本兼治､减少复发｡本研究为临床验案举隅,未来将积累更多病历,以期进行更深入的临床研究｡

参考文献:

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