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社会生态理论视角下HIV阳性MSM自我表露体验质性研究

2024-03-28 174 上传者：管理员

摘要：目的探寻HIV阳性MSM的自我表露体验，为制定针对性干预策略提供参考。方法 2023年6-9月，以描述性现象学研究方法为指导，采用目的抽样法选取南京市某三甲医院感染科门诊18名HIV阳性MSM为研究对象，基于社会生态学理论框架进行半结构式深入访谈，运用Colaizzi现象学研究方法分析所收集资料。结果根据访谈对象自我表露体验提炼出3个主题，9个亚主题：微观系统—困扰与成长并存（自我表露困境、多重负性体验、创伤后成长体验）、中观系统—人际关系改变（同性亲密关系挑战、同伴支持、家庭氛围改变）、宏观系统—外部支持受限（主流文化情景下感知性少数压力、信息支持系统薄弱、差异化就医体验）。结论 HIV阳性MSM自我表露体验复杂，受自身相关认知、表露对象反应、外部支持等多重因素影响。医护人员应关注HIV阳性MSM自我表露状况，综合考虑其所处社会生态系统，给予患者表露相关健康教育，加强表露双方心理应对指导，提供专业化、个性化医疗服务，进而有利于患者获得更积极的表露体验，缓解其情绪困扰，提高生存质量。

关键词：
男男性行为
社会生态系统理论
自我表露
艾滋病病毒
质性研究
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我国艾滋病疫情形势依然严峻，其中MSM社区的HIV流行是防治工作重点关注对象[1]。由于大众对男男性行为和HIV感染的双重污名，HIV阳性MSM承受着较高的心理负担，严重影响其心理健康[2,3]。自我表露（self-disclosure）是个体向他人表露自身情感、观点、经历、感受等信息的过程[4]，良好的自我表露有利于个体更好地调节压力源，对个体的健康状态产生积极的影响[5]。既往仅有少量艾滋病患者自我表露相关的现况研究，聚焦于HIV阳性MSM的自我表露体验的探究尚欠缺。社会生态系统理论强调系统与个体相互作用且影响着个体发展，并将人的社会生态系统区分为微观系统、中观系统、宏观系统3种基本类型[6]。微观系统指个体系统，包括影响个体行为的生物、心理、社会等子系统；中观系统指家庭、其他社会群体等构成的小规模群体，宏观系统指组织、机构、社会文化等组成的规模更大的群体[7]。该理论现已被运用于慢性病影响因素分析、照护者体验、健康促进等方面并发挥重要指导作用[8,9]。因此，本文基于社会生态理论，通过对HIV阳性MSM进行深入访谈，了解其自我表露体验，为后期制定提高该特定人群自我表露的个体化干预方案提供一定的依据。

1、对象与方法

1.1对象

选取2023年6-9月南京市某三甲医院感染科门诊符合标准的HIV阳性MSM为研究对象。纳入标准：1）年龄≥18岁；2）既往已确诊为HIV感染；3）自我报告HIV感染途径为男男性行为；4）能够进行流畅的言语表达；5）对本研究知情同意，自愿参与研究。排除标准：1）合并有严重的心、脑、肺等器质性疾病者；2）不具有自主行为能力者；3）患有精神疾病。本研究经南京中医药大学南京附属医院伦理委员会批准（编号：2023-SL-kt029）。

1.2方法

采用目的性抽样法，样本量以资料信息饱和为原则，即在资料分析过程中，不再出现新的主题。为保护受访者隐私，采用匿名方式，按访谈顺序进行编号Nl～N18代替。

1.2.1确定访谈提纲

基于社会生态系统理论框架，结合文献回顾和研究目的，初步拟定访谈提纲。后经课题组反复讨论和对两名患者进行预访谈，调整并确定最终访谈提纲如下：1）您目前有过向他人自我表露吗？原因是什么？2）自我表露时，您内心的想法、感受是怎么样的?3）自我表露行为对您家庭、生活最大的影响和改变是什么?4）自我表露后，您最主要的压力有哪些，分别来自哪里?5）现阶段您最需要获得哪方面的支持和帮助?

1.2.2资料收集方法

以质性研究中的现象学研究方法为指导，采用半结构化访谈收集资料。访谈前，研究者与受访者建立友好、信任的关系，说明访谈的目的、方法和内容，取得受访者同意并签署知情同意书。访谈过程中，研究者需根据访谈提纲提问并录音，仔细倾听，鼓励受访者表达内心的真实感受和体验，不予暗示性提问。酌情调整提问方式和顺序，以收集更多的信息，同时观察访谈对象肢体动作、表情等非语言性表达。访谈时间控制在30～40 min，访谈地点选择在安静且私密的诊室。

1.3资料分析方法

每次访谈结束后的24 h内，将录音资料转录成文字。采用Colaizzi现象学7步分析法[10]对转录资料进行分析，仔细阅读，对反复出现的陈述进行编码，汇集、归纳形成相应的主题；对存在疑问的地方，最后返到受访者处核实，以确保研究资料的真实性。资料分析由两名研究者分别进行，对出现分歧的部分与第三方讨论共同决定。

2、结果

2.1基本情况

本研究最终纳入18名受访者，年龄范围23～63岁，平均（38±12）岁；已婚4人，未婚12人，离异2人；文化程度：初中6人，高中或专科5人，本科及以上7人；病程跨越0～11年，受访者基本情况见表1。

2.2自我表露体验

基于社会生态系统理论，通过对18例访谈资料的分析整理，将HIV阳性MSM的自我表露体验归纳为9个亚主题，进一步提炼成3大主题：微观系统—困扰与成长并存；中观系统—人际关系改变；宏观系统—外部支持受限。

2.2.1微观系统：困扰与成长并存

共归纳出3个副主题，依次为自我表露困境、多重负性体验、创伤后成长体验，各副主题及访谈内容见表2。

2.2.2中观系统：人际关系改变

共归纳出3个副主题，分别为同性亲密关系挑战、同伴支持，家庭氛围改变，各副主题及访谈内容见表3。

2.2.3宏观系统：外部支持受限

共归纳出3个副主题，分别为主流文化情境下感知性少数压力，信息支持系统薄弱、差异化就医体验，各副主题及访谈内容见表4。

3、讨论

本研究结果显示，就微观层面而言，部分患者未进行自我表露，分别为无表露意愿者和有表露意愿者。前者与自我防御意识强烈、担心隐私泄露密切相关，后者主要由于表露内容、时机困窘而选择未进行或延缓进行自我表露[11]。因此，医务人员需加强该部分患者沟通交流，建立信任，提高其对于自我表露的正确认知，鼓励、引导其根据自身具体情况，权衡利弊，决定是否需要及时表露。大多患者虽有自我表露行为，但不知晓如何恰当地进行自我表露。有研究显示，患者首次表露体验会极大影响后续是否继续表露。部分患者经历了疾病表露相关的负性体验后（包括自责、愧疚、罪恶感等负性情绪以及感知歧视污名），会停止向他人表露，转为自我消化[12,13]。反之，对于有积极体验的患者，自我表露不仅利于其压力释放，促进心理健康，还增加了自身与家人朋友的亲密度，获得更多的社会支持。因此，医务人员应向患者提供自我表露的技能，改善其自我表露体验[14,15]。GABBIDON等[16]研究显示，表露过程模型可以帮助HIV感染者回答为何以及何时选择表露等问题，同时解释自我表露决策和结果过程。李程娟等[17]研究显示，基于DPM的自我表露干预可有效提高HIV/AIDS患者的自我表露水平，改善心理状况。未来可结合量性研究，探究HIV阳性MSM自我表露状况，并进一步完善其基于DPM自我表露干预方案。

表1 18例受访者基本情况

表2微观系统层面

表3中观系统层面

表4宏观系统层面

本研究显示，在中观层面上，患者自我表露体验效果依赖于亲密伴侣、同伴以及家人等多方面支持。同伴支持在HIV阳性MSM自我表露中发挥着重要作用，通过互相交流疾病体验和治疗经验，患者可以从中获得治疗的信心和希望，间接弥补患者心理支持的欠缺[18,19]。在对家人、亲密对象的表露中，患者常处于复杂的心理状态，既希望通过向对方表露以获得支持与关爱，缓解独自承受病痛的压力，同时又担心遭遇责骂和抛弃[20]。这与其表露对象知晓患者状况后的心理适应密切相关。未来可以进一步探索自我表露后患者与伴侣、家属的共同应对体验，为后续医务人员采取针对性心理干预提供依据。

本研究结果表明，在宏观层面上，患者存在感知性少数压力、信息支持系统薄弱和差异化就医体验。主流文化背景下，强调异性恋正统性、孝道文化以及男子形象[21],HIV阳性MSM面临着婚姻、生育、疾病污名等多重压力[22]，往往造成其难以舒适、理性地自我表露。且由于信息支持系统薄弱，部分患者存在自我表露意识薄弱、羞于表露、缺乏表露支持等问题。因此，未来在相关政策支持下，医疗机构可增设HIV阳性MSM特定关怀诊室，鼓励患者进行私密问题表露，如涉及肛门保健、性向压力心理舒缓、亲密伴侣暴力应对等[23,24,25]。此外，患者在不同医疗场所中表露自身情况有着差异化体验。前往定点专科医院就诊的患者更可能获得正向反馈，而部分前往非定点医院就诊的患者面临诊疗权益受损，医疗资源获取受限等问题[26,27]。分析其原因与部分医务人员对疾病认知有限、患者自我污名、非私密就诊环境等因素有关[28]。近年来，HIV“检测不到=不传播”（Undetectable equals untransmittable,U=U）在多个国家得到支持和发展，极大地改善了HIV污名化[29]。今后可将“U=U”教育[30]，纳入继续医学教育中，改善医务人员的相关认知，减少医疗机构内部的体制性污名化。

本研究的研究对象来自同一诊疗机构，样本代表具有局限性，今后可考虑开展多中心研究，同时结合量性研究，进一步补充研究结论。

综上，HIV阳性MSM具有复杂的情感体验，涉及个人、家庭、社会、医疗多个层次，患者自身表露方式、表露对象反应，往往动态影响着患者体验。因此，本研究提示医务人员应从微观、中观和宏观多层面分析患者自我表露状况，为其制定个性化的干预措施，帮助患者获得更积极的表露体验，缓解情绪困扰，提高生存质量。微观层面上，医务人员应重视患者自我表露体验，开展相关健康教育，提高其认知水平，增强自我表露技能；中观层面上，应提供患者及表露对象心理健康服务，改善表露双方心理应对能力，同时灵活应用同伴支持，给予其情感支持；宏观层面上，艾滋病管理部门应基于我国国情和文化背景，优化就诊条件，加强医务人员HIV污名相关的认知培训，最大程度为患者提供无负担就诊环境，维护其诊疗权益，提升表露体验。

利益冲突：所有作者均声明不存在利益冲突。

参考文献:

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基金资助:南京市卫生科技发展专项资金项目(YKK19111)~~;