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艾拉光动力联合微波疗法治疗HIV阳性男性肛周及肛管尖锐湿疣的临床价值

2025-08-25 42 上传者：管理员

摘要：目的分析艾拉光动力（ALA-PDT）治疗人类免疫缺陷病毒（HIV）阳性男性患者肛周及肛管尖锐湿疣的临床价值。方法回顾性分析2021年6月至2024年6月金华市中心医院收治的54例HIV阳性肛周及肛管尖锐湿疣男性患者,其中使用棒状光源ALA-PDT联合微波疗法27例（联合组）,单使用微波疗法27例（微波组）。比较两组患者临床疗效及不良反应发生率。结果纳入的54例患者中人乳头瘤病毒（HPV）分型以11（37.03%）、6（33.33%）、16（25.93%）、18（16.67%）型为主,单一型检出率为38.9%（21/54）,多重型检出率为61.1%（33/54）。治疗前两组患者CD4+/CD8+比较差异无统计学意义（P>0.05）;治疗后联合组CD4+/CD8+指标显著高于微波组（P<0.05）。联合组治愈率为77.8%,显著高于微波组的44.4%（P<0.05）。治疗3、6个月后联合组HPV分型的转阴率分别为66.7%、77.8%,显著高于微波组的37.0%、44.4%（均P<0.05）。联合组溃疡、瘢痕及色素改变等发生率显著低于微波组,术后疼痛发生率显著高于微波组（均P<0.05）。结论较单微波疗法,ALA-PDT联合微波疗法治疗HIV阳性男性患者肛周及肛管尖锐湿疣治愈率高、复发率低,同时可促进受损创面及人体免疫功能修复,降低不良反应发生率,值得临床推广应用。

关键词：
人类免疫缺陷病毒
尖锐湿疣
微波
棒状光源
艾拉光动力
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尖锐湿疣（condyloma acuminatum，CA）是由人乳头瘤病毒（human papilloma virus，HPV）感染引起的性传播疾病，临床特征为外生殖器、肛周及肛管等部位皮肤黏膜的疣状赘生物[1]。肛管作为男男性行为者的高风险暴露部位，是男性CA的好发部位。研究发现，人类免疫缺陷病毒（human immunodeficiency virus，HIV）感染者合并HPV感染的风险是普通人群的3倍。在HIV阳性人群中，男性肛门出现疣体的概率较女性高出3倍；HIV阳性且合并HPV感染的男性患者被诊断为肛门高级别上皮瘤样变和肛门癌的概率分别是女性患者的8和25倍[2]。这些数据表明，针对HIV阳性男性患者合并HPV感染的情况，临床需要采取更加积极有效的治疗策略。CA的传统临床治疗方法包括外涂药物如细胞抑制剂（质量浓度20%~25%鬼臼毒素、质量浓度0.15%~1.00%鬼臼毒素、质量浓度5%氟尿嘧啶）治疗、液氮冷冻治疗、CO2激光治疗、手术切除等，但由于肛周及肛管特殊的生理结构特点，发病于此部位的CA治疗处理难度较大，因而导致不同程度的高复发率[3]。HIV阳性的CA患者由于免疫力降低和HPV的免疫逃逸，疣体清除难度更加大[2-4]。艾拉光动力（aminolevulinic acid photodynamic therapy，ALAPDT）是一种联合应用光敏剂和特定波长光源的新型药械疗法，目前已作为腔道内CA的一线治疗，具有彻底清除临床及亚临床HPV感染病灶、治愈率高、复发率低的优势[5]。本研究旨在探索ALA-PDT在治疗HIV阳性男性患者肛周及肛管CA的临床效果，现报道如下。

1、对象和方法

1.1对象

回顾性选取2021年6月至2024年6月金华市中心医院收治的54例HIV阳性伴发肛周及肛管CA的男性患者，其中接受棒状光源ALA-PDT联合微波治疗27例（联合组），单使用微波治疗27例（微波组）。纳入标准：（1）符合《中国艾滋病诊疗指南（2018年版）》[6]中相关诊断标准；（2）符合中国《临床皮肤病学》CA诊断标准[1]；（3）年龄18~66岁；（4）发疹部位为肛周及肛管；（5）质量浓度5%乙酸溶液白试验阳性；（6）接受HPV分型检测；（7）首次发病；（8）发现疣体时间不超过3个月。排除标准：（1）严重心、肺、肝、肾等系统性疾病患者；（2）HIV阴性；（3）对光敏剂过敏；（4）肛管深处CA，一次性肛门镜和棒状光源无法观察到和治疗的区域；（5）不接受HPV分型检测。纳入的54例患者中，检出肛周及肛管CA的HPV分型为11型20例（37.03%），6型18例（33.33%），16型14例（25.93%），18型9例（16.67%），58型7例（12.96%），52型6例（11.11%），33型5例（9.26%），31型4例（7.41%），66型4例（7.41%），59型4例（7.41%），51型4例（7.41%），45型4例（7.41%），39型3例（5.56%），56型3例（5.56%），68型2例（3.70%），35型1例（1.85%），53型1例（1.85%）。单一型检出率为38.9%（21例），多重型检出率为61.1%（33例），其中二型16例、三型13例、四型3例、五型1例。两组患者治疗前年龄、病程、疣体数目、疣体直径、HPV等临床资料比较，差异均无统计学意义，见表1。本研究经本院医学伦理委员会审查通过[批准文号：（研）2025590101]，所有纳入患者均签署知情同意书。

1.2主要试剂

光敏剂5-氨基酮戊酸（5- aminolevulinic acid，5-ALA，粉剂，规格：318 mg/瓶，纯度≥98%，批号：210103）购于上海复旦张江生物制药有限公司，黑暗下低温储存。治疗前使用温敏凝胶配成质量浓度20%的混悬液，现配即用。HPV分型操作试剂盒（规格：30人份/盒，批号：2021A001）购于潮州凯普生物化学有限公司。

1.3治疗方法

微波组采用微波治疗：患者在治疗前2~3 d清淡饮食，治疗前排空肠道；治疗时采取胸膝位，肛周皮损处充分暴露于光源下，碘伏溶液常规消毒肛周，一次性无菌扩肛器前端涂抹石蜡油，插入肛门内，暴露病变疣体，碘伏溶液消毒肛管处皮肤及黏膜，无菌纱布蘸取0.9%氯化钠溶液洗脱碘伏；5%利多卡因水溶液皮损处局部浸润麻醉，使用微波治疗仪[徐州市宝兴医疗设备有限公司，型号：WB-3100（AIII），额定功率：100 W]，选择合适的微波探针，15~30 W功率下局部轻点压5~10 s，直至疣体变硬、基底部发白，碘伏棉球擦拭凝固坏死的疣体。治疗1次/周，直至疣体完全消失。随访6个月。联合组采用棒状光源ALA-PDT联合微波治疗：患者微波治疗结束后，根据病灶面积范围，配置需要的5-ALA混悬液；制作肛管内敷药装置，选取一次性无菌纱布，依据患者肛门大小，卷曲成直径约1~3 cm圆柱状，塞入一次性薄膜或橡胶手套，底部打结扎紧；用一次性棉片围绕圆柱体包裹，选取3.0粗细的外科手术线固定，留取8~10 cm长余线，方便给药装置取出及固定；用1 mL一次性无菌注射器将5-ALA混悬液均匀涂抹予敷药装置上的棉片，缓慢轻柔塞入肛内；肛周病灶处以5-ALA混悬液浸润棉片覆盖，范围至病灶处周围1 cm外观正常皮肤区。封包3 h后去除棉片和肛内给药装置；碘伏消毒，肛内使用妇科治疗仪（徐州市科诺医学仪器设备有限公司，型号：科诺KN7000G）配有的棒状光源（一次性棒状保护套）插入治疗，照光20~30 min，功率80~100 mW/cm2；肛外使用光电发光二极管光动力治疗仪（武汉亚格光电技术股份有限公司，型号：LED-IBS）照射20 min，功率80~100 mW/cm2。治疗1次/周，常规4~6次为1个疗程，观察肉眼无新发疣体，5%乙酸溶液白试验阴性后，巩固治疗1次结束疗程。

1.4观察指标

所有患者治疗结束后4周每周复查1次，5~12周每2周复查1次，之后每4周复查1次，观察及记录肛周及肛管内疣体复发情况和术后不良反应发生情况，随访半年。依据HPV分型操作试剂盒说明书提供的方法，分别在治疗前、治疗后3及6个月刷取疣体区域的组织进行HPV分型检测，观察并记录治疗前后CD4+/CD8+情况。术后不良反应包括局部红肿、疼痛、出血、瘢痕、色素改变情况等。其中，疼痛程度采用疼痛数字评定量表评估，分级标准如下：无痛（0分）、轻度疼痛（1~3分）、中度疼痛（4~6分）、重度疼痛（7~10分）[5]。治愈标准为治疗结束24周无肉眼新发疣体且5%乙酸溶液白试验阴性；复发标准为治疗24周内发现肉眼新发疣体且5%乙酸溶液白试验阳性。

1.5统计学处理

采用SPSS 22.0统计软件。计量资料以表示，组间比较采用两独立样本t检验。计数资料以例（%）表示，组间比较采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

表1两组患者治疗前临床资料比较

2、结果

2.1两组患者治疗前后CD4+/CD8+比较

治疗前联合组CD4+/CD8+为（0.75±0.12），微波组为（0.81±0.17），两组比较差异无统计学意义（t=-1.498，P=0.140）；治疗后联合组CD4+/CD8+为（1.02±0.24），微波组为（0.89±0.15），联合组显著高于微波组，差异有统计学意义（t=2.387，P=0.021）。

2.2两组患者治疗效果比较

54例患者中，肛周CA共治愈40例（74.07%），肛管CA共治愈35例（64.81%）。不同解剖部位CA的治愈率比较，差异无统计学意义（χ2=1.090，P=0.296）。治疗结束后，联合组肛周、肛管以及肛周+肛管复合治愈率均显著高于微波组（均P＜0.05）。随访结果显示，治疗后3和6个月联合组HPV转阴率均显著优于微波组，差异均有统计学意义（均P＜0.05）。见表2。

2.3两组患者术后不良反应率比较

联合组轻度疼痛、中度疼痛及总体疼痛（轻度+中度疼痛）发生率均显著高于微波组，溃疡、瘢痕、色素改变发生率均显著低于微波组（均P＜0.05）。出血发生率两组间比较差异无统计学意义（P＞0.05），见表3。

表2两组患者治疗效果比较

表3两组患者不良反应发生情况比较

3、讨论

随着经济的快速发展和人口流动率的增加，中国HIV的发病率和检出率逐年上升[7]。研究提示HIV和HPV感染存在显著的相互作用关系。在HIV感染患者群体中，HPV分型检出率及HPV多重感染发生率均显著高于普通人群。值得注意的是，在检出的HPV分型中，HPV-16、HPV-18等高危致癌亚型的比例显著增加，这一发现提示HIV感染可能通过免疫抑制机制增加HPV感染风险，并显著提高CA的恶性转化率。HPV感染导致的局部黏膜屏障受损也会增加HIV感染风险[8]。临床研究证实CA的发病、复发、HPV病毒清除困难均与宿主自身细胞免疫有关，也与HPV感染的病毒类型有关[9]。本研究基线资料比较显示，两组HPV分型分布无差异，确保了疗效比较不受初始感染型别偏倚的影响，为探索治疗手段对复杂感染模式的普适性提供了证据。HIV靶向攻击人体CD4+ T淋巴细胞，导致CD4+ T淋巴细胞数量进行性下降、CD8+ T淋巴细胞数量代偿性增加，最终出现CD4 +/CD8 +降低[7]。Giomi等[10]研究发现接受ALA-PDT治疗的患者表皮和真皮中树突状细胞、CD4+ T淋巴细胞数量显著增多，提示机体细胞免疫功能增强。这和本研究结果一致，联合组患者CD4+/CD8+显著高于微波组，联合组3、6个月HPV分型转阴率显著高于微波组，表明ALA-PDT治疗可能提高患者免疫调节作用，有效促进HPV清除，改善患者预后。

肛周及肛管生理结构特殊，具有皱褶多、局部血运丰富等特点，治疗难度大和复发率高[11]。本研究结果显示，不同解剖部位CA的治愈率相当，组间差异无统计学意义。这一发现提示在当前治疗方案下，肛周与肛管CA的临床治愈难度可能不存在显著差异。微波疗法通过热辐射作用于病变组织，引起组织变性坏死脱落，相较于激光、冷冻、化学腐蚀等方式更加适合肛周及肛管CA患者，不易引起局部皮肤黏膜出血、溃疡、色素改变和瘢痕形成等[12-13]。本研究使用棒状光源ALA-PDT联合微波疗法治疗CA，棒状光源可充分撑开肛周皱襞，达到“面”覆盖式治疗，能有效清除临床和潜伏状态的HPV[14]。相比单使用微波疗法，患者疣体清除率升高，有助于减少疾病的复发。ALD-PDT属于光-器械协同的创新治疗手段，通过特定波长光源激活外源性氨基酮戊酸，诱导病变细胞发生光毒性反应，实现靶向清除病灶的同时，最大限度保留局部组织结构完整性与生理功能[5]。临床个案报道也提示ALD-PDT在瘢痕治疗中的应用潜力[15]。本研究中联合组治愈率显著高于微波组，联合组相比微波组溃疡、瘢痕及色素改变发生率显著降低，体现出该疗法在安全性与有效性方面的双重优势。然而，联合组轻度疼痛、中度疼痛及总体疼痛发生率显著高于微波组。考虑可能由于治疗过程中活性氧物质大量释放，损伤神经和免疫细胞后产生了大量的炎性介质，从而加剧炎症反应，进一步放大疼痛信号传导。此外，局部光源产生的热刺激亦可加剧组织损伤[16]。事实上ALD-PDT治疗的疼痛管理一直是治疗难点，因此2021版的光动力诊疗指南专门提出关于疼痛的分级管理，轻中度疼痛患者可采用冷风、两步照光法或局部浸润麻醉等方式降低疼痛，严重者可口服曲马多、吗啡，必要时全身麻醉治疗[5]。联合组有9例患者出现中度疼痛，经冷风和局部浸润麻醉处理后，均顺利完成ALDPDT治疗。

综上所述，棒状光源ALA-PDT联合微波疗法治疗HIV阳性男性肛周及肛管内CA疗效显著，具有治愈率高、创伤少、安全性高、复发率低等特点，值得临床大力推广。但治疗过程中的疼痛管理仍是难题，期待未来有更新的技术方法，使更多患者获益。

参考文献:

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基金资助:金华市科技计划项目(2022-4-101);金华市中心医院中青年科研项目(JY2021-2-11);

文章来源:曾磊,曹玉平,王美燕.艾拉光动力联合微波疗法治疗HIV阳性男性肛周及肛管尖锐湿疣的临床价值[J].浙江医学,2025,47(15):1637-1641.