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基于“主客交”理论探析艾滋病发热病机及辨治思路

2024-01-22 137 上传者：管理员

摘要：“主客交”理论出自吴有性《温疫论》，原用于指导温疫病的治疗，经后世医家补充发展，现多用于指导临床正虚邪恋之痼疾的治疗。艾滋病发热是人体感染人类免疫缺陷病毒（HIV）后，免疫功能被破坏，出现的各种机会性感染及肿瘤引起的一种常见临床症状。艾滋病发热的发生发展与“主客交”理论中正虚邪恋、外邪胶结于血脉、主客交浑的病机特点相似，故从“主客交”理论切入，探讨艾滋病发热的病机和辨治思路。认为肺卫不固，不能抵御外邪；脾气虚弱、气血津液耗伤、艾毒稽留、内生病理产物郁积，正气无力透邪为艾滋病发热的主要病机。在吴有性所创三甲散和“扶正祛邪，分离主客”治疗原则启示下，提出辨治艾滋病发热的思路，即透邪外出，引客离主；抓住本质，勿忘扶正；补托并用，分离主客。

关键词：
《温疫论》
主客交
发热
机会性感染
病机
艾滋病
辨治思路
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艾滋病，即获得性免疫缺陷综合征，是由人类免疫缺陷病毒（HIV）感染人体并攻击CD4+T淋巴细胞，破坏人体免疫系统引起的一种严重传染性疾病。发热是艾滋病患者常见症状之一，有研究显示，艾滋病患者发热的患病率为24.5%～44.1%，严重影响患者的生存质量[1,2]。艾滋病发热和正常人因感染所引起的发热有所区别，因患者免疫系统被破坏，常并发消化系统、呼吸系统等多系统的机会性感染，其临床多表现为长期、反复发热，或见多种热型及不规则发热，并可伴有各种全身不适症状，晚期甚至可造成持续性高热，病情难以控制[3,4,5]。中医对艾滋病发热有着独特认识，课题组前期对艾滋病发热的病因病机及治疗进行了很多探索和尝试[2,5,6]，笔者分析认为艾滋病发热的发病与“主客交”理论所述疾病有相似之处，因此本文从该理论出发，探析艾滋病发热的病机及辨治思路，以期为中医治疗艾滋病提供新的思路。

1、“主客交”理论内涵及源流

“主客交”首见于吴有性《温疫论·主客交》：“盖但知其伏邪已溃，表里分传，里证虽除，不知正气衰微，不能托出表邪，留而不去，因与血脉合而为一，结为痼疾也……客邪胶固于血脉，主客交浑，最难得解，久而愈锢。”吴有性认为患者素有他病，或伴久疟、瘀血、血证、遗精、白浊、崩漏、带下等病耗血伤精，致正气虚损，无力透邪外出，客邪胶固于血脉，日久难解，而成痼疾[7]。

《素问·六元正纪大论》中“邪之所凑，其气必虚”及《素问·评热病论》中“主气不足，客气胜也”的正虚邪实发病思想为“主客交”理论源头，《灵枢·贼风》记载的邪“藏于血脉之中，分肉之间，久留而不去”也揭示了“主客交”中客邪留恋的内涵[8]。“主客交”理论虽脱根于传统正邪发病原理，但其强调的是一种正气亏虚、邪气胶固缠绵的病理状态，既是一种病机，又可理解为久治难愈的顽症痼疾[9]，其内涵广于正邪发病观。薛生白言“湿热证，七八日，口不渴，声不出……此邪入厥阴，主客浑受”，其在“主客交”理论基础上提出“主客浑受”，进一步扩大了“主客交”的理论内涵，其虚常及阴阳，病位深入厥阴，且客邪不局限于疫毒之邪[10]。至此，“主客交”理论内涵发展为人体气血精液津亏虚，湿热瘀毒等邪胶结血脉，主客浑受，缠绵难解[11,12]。随着中医理论与临床的不断发展，其应用范围也在不断扩大。现代医家常用其指导多种正虚邪恋、正邪胶固难解的疑难顽症的治疗，如肿瘤、慢性肝炎、肝纤维化、特发性膜性肾病、慢性萎缩性胃炎、病毒性心肌炎等[12,13,14,15]。

2、“主客交”理论与艾滋病发热之相关性

2.1“主客交”理论与艾滋病发热的病机相符

课题组在前期艾滋病发热证候特点研究[2]的基础上，结合专家组的临床经验，提出了艾滋病发热有伏邪外感风热、伏邪外感风寒、气虚发热、湿热蕴毒、气郁发热、血瘀发热和阴亏阳脱七种常见证型[16]。艾滋病“脾为枢机”理论认为，艾毒入侵人体后主要伤及脾脏，脾虚则气血津液生成乏源、运行受阻[17]。李东垣言“火与元气不两立，一胜则一负”，元气生成不足，则阴火亢盛，而成气虚发热证[18]。卫气生成不足，则不能防御外邪，湿、热、风、毒等外邪乘虚而入，与体内伏邪内外相引而成伏邪外感风热、伏邪外感风寒证和湿热蕴毒证。艾滋病患者气虚日久，伤及阴阳[19]，阴虚则水不制火、内热从生，阳虚则阴寒内盛、虚阳外浮，而成阴亏阳脱证[20]。脾胃为人体气机升降之枢纽，艾毒伤脾则人体气机升降失调，清气不升，浊气不降，则成气郁发热证。气虚、气滞无力推动血行，水湿化生痰浊阻滞脉管，瘀血内生，而成血瘀发热证。此外，课题组提出的“艾毒伤元”假说认为艾毒会潜伏于气和水液的通道——三焦之中，因艾毒本身带有湿热属性[21]，阻于三焦，会引起湿热蕴毒、气郁发热和血瘀发热证。综上，艾滋病发热的病机尤为复杂，患者肺卫不固，不能抵御外邪入侵，脾气虚弱、气血津液耗伤、艾毒稽留、内生病理产物郁积，正气无力透邪外出，主客搏结，是一种虚实夹杂的复杂病理变化过程，与“主客交”理论正虚邪恋、正邪胶固难解相符。但应注意的是“主”有气、血、阴、阳虚衰之不同，“客”有毒、湿、热、瘀等邪郁结之不同，且可能会随着艾滋病病情的动态演变有所侧重。

2.2“主客交”理论与艾滋病发热的发展相关

一般把感染HIV 6个月内称作急性期，此期部分患者会因HIV血症和免疫系统急性损伤而出现发热的表现[22]。但应注意人体初感染HIV，正气尚盛，抗邪于外，正邪相争，所引起的发热应为外感发热。在短暂的急性期后即进入无症状期，HIV在体内大量复制，CD4+T淋巴细胞不断减少，相当于艾毒在不断消耗人体正气。此期虽无明显症状，但HIV滞留机体，逐渐深入，损耗正气，是“主客相合”并向后期“主客交浑”发展的过程，也正是病情逐渐加重的过程[23]。发展到艾滋病期后，人体免疫系统被严重破坏，CD4+T淋巴细胞计数多每微升血清小于200个，常发生各种机会性感染或肿瘤，此期机体正气虚弱，也是艾滋病发热的主要时期。吴有性针对“主客交”的复杂病机提出“治法当乘其大肉未消、真元未败，急用三甲散”，蕴含中医“治未病”思想，即趁人体正气尚未完全亏虚之时，使用三甲散以扶正剔邪，分离主客，并随证加减。根据“主客交”理论，应在艾滋病无症状期就开始使用中医药治疗，此期虽无明显发热症状，但处于“主客相合”向“主客交浑”的关键阶段，此时干预能大大延缓主客相交的进程。现代研究也表明，在无症状期应用中医药具有减慢CD4+T淋巴细胞减少速度、稳定病毒载量以及延缓进入艾滋病期等优势[24,25]。此外，HIV入侵人体后，会混入到血液、精液、唾液等体液中，大有胶合难解之势，因此“主客交”理论“分离主客，扶正祛邪”思想在艾滋病发热的治疗中具有独特优势。

3、“主客交”理论对艾滋病发热治疗的启示

艾滋病发热的机制复杂，患者正气不足为发病基础和本质，因气血阴阳亏虚而内生的湿、痰、瘀等邪或外来六淫之邪郁结于体内，成为引起发热的重要条件，正虚邪恋，虚实夹杂，主客交浑难解，因此艾滋病发热常表现出长期间断反复发热，或持续低热，或不规则发热，或高热难解、久治不愈的临床特点[26]。吴有性“主客交”理论的治法关键在于“分离主客”，改变“主客交浑”的状况[27]，结合吴有性“主客交”理论思想及艾滋病发热的病机和临床特点，提出如下辨治艾滋病发热的思路。

3.1透邪外出，引客离主

吴有性在“主客交”的治疗中创立三甲散，方中鳖甲、龟甲、穿山甲、土鳖虫、蝉蜕、僵蚕均为入络、透邪之品，体现出吴有性“分离主客”的思想。在艾滋病发热的治疗中也应注意透邪药物的应用，如伏邪外感风热证，见发热、汗出、咽痛、头痛、流黄涕、舌红苔薄黄、脉浮数等症，可用透邪解表汤加减[16]，以清热解表、透邪解毒，也可使用辛凉透表的银翘散治疗此证。艾滋病发热湿热蕴毒证，症见发热口渴、身热不扬、胸闷腹胀、咽喉肿痛、小便短赤、舌质红、苔白腻或黄腻、脉濡数或滑数，可用甘露消毒丹加减治疗，方中茵陈、滑石、藿香、木通、连翘、薄荷等药均为透邪之品，清上、畅中、渗下并用，以透利湿热毒邪。若出现憎寒壮热、呕恶烦躁、脉弦数、苔白厚如积粉等湿热秽浊内伏膜原之证，可使用达原饮以透达膜原、辟秽化浊。《医宗金鉴》云“夫病皆起于气，必气聚而后血凝”，气为血之帅，气行则血行，故气郁发热和血瘀发热常并见，可使用川芎、红花、郁金等药行气活血、散瘀通络，合用僵蚕、水蛭、地龙等虫类药，更能搜风剔络、活血逐瘀[28]。也可随证配伍蝉蜕、金银花、淡豆豉、牡丹皮、赤芍等药以宣透郁热、凉血化瘀，内蕴“火郁发之”之意。艾滋病迁延不愈，后期阴液耗伤，虚热内生，即阴虚发热证，症见夜热早凉、五心烦热、热退无汗、舌红少苔、脉细数，可用青蒿鳖甲汤以养阴透热，此方以鳖甲入络搜邪，能清伏于阴分之热，配伍青蒿引伏热外达。

3.2抓住本质，勿忘扶正

吴有性在三甲散中使用鳖甲、龟甲、当归、白芍、甘草等滋阴养血之药的原因，除防祛瘀透邪之药损伤正气外，还考虑到“主客交”形成的本质，即人体正气的亏虚，因此要改善“主客交浑”的状态，补虚是必要的。课题组前期研究指出，气虚是艾滋病的基本病机及患者机会性感染的重要条件[29]，诸多艾滋病证候规律研究也显示艾滋病以“虚”为主要特点[30,31]。目前成药验方的应用方面，主要是通过减少发热次数和改善发热临床症状，达到治疗艾滋病发热的目的[5]，例如益艾康胶囊、扶正抗毒胶囊、参芪除热胶囊、艾可清胶囊、复方三黄胶囊等，以上中成药均是围绕艾滋病“虚”的本质，以扶助正气之药加减所得[26]。艾滋病气虚发热证，症见长期发热、气短自汗、倦怠乏力、舌淡、脉虚大无力，可用补中益气汤加减以“甘温除热”，补气升阳。艾滋病也可出现血虚阳浮发热[32]，症见肌热面赤、烦渴欲饮、脉洪大而虚，可使用同样“甘温除热”的当归补血汤加减治疗。艾滋病后期阴虚阳脱发热，症见低热不退或骨蒸潮热、形体消瘦、颧红咽干、舌红少苔、脉细数或气衰神疲、畏寒肢冷、大便不实、舌淡苔白、脉沉迟，可选用清骨散或右归丸加减以滋阴清热、培元固脱[16]。中医讲究“治病求本”，不可忽视艾滋病“虚”的本质，应以固运中土为原则，时刻不忘配伍黄芪、党参、白术、甘草等药以健脾益气、扶助正气。

3.3补托并用，分离主客

吴有性在论治“主客交”时认为“补之则邪火愈炽，泻之则损脾坏胃，滋之则胶邪愈固，散之则经络益虚，疏之则精气愈耗，守之则日削近死”，即单纯使用补、泻、滋、疏等法，效果不显且可能加重病情。提示治疗艾滋病发热时，切忌单纯补益或单纯攻伐，以免闭门留寇或加重正气耗伤，而应将吴有性“分离主客，扶正祛邪”的思想贯穿于艾滋病发热治疗的始终。

补托法是中医外科的一种常用治法，以补益药和透毒药并用，此处借补托法“健脾益气、补托治本；活血通营、祛邪治标”[33]来说明艾滋病发热“分离主客”的治疗原则。艾滋病的证候表现多样，常出现复合证候，如气虚血瘀[34]，或多个证候同时出现，如气阴两虚和气虚痰凝并见[35]，还有较多“无证可辨”的情况[36]。因原发病“虚”的本质，艾滋病发热常难以出现单纯实证，多为虚实夹杂之证，这就要求在辨证时要准确把握虚实强弱，根据病因有所侧重，邪盛者以“托”为主，佐以健脾益气或温阳之品；邪轻者，以“补”为主，重在健脾益气或温阳，根据病因少佐祛邪之品。具体治疗中，如气虚血瘀发热偏于气虚者，则重用白术、党参、黄芪等补气药，少佐补阳之品；偏于血瘀者，则多用当归、桃仁、红花等活血化瘀之品。总之，“分离主客”并不是具体某种治法或药物，而是要整体把握疾病发展的趋势，辨明不同阶段的邪正强弱，针对性用药以分离“主客交浑”的复杂情况[23]。

4、结束语

“主客交”理论本为疫病发展过程中的一种病机演变阐释，经后世医家不断完善和发展后，现代医家多用其指导多种正虚邪恋、主客搏结的疑难顽症的治疗。艾滋病也可归属于中医学疫病范畴，艾毒入侵损伤人体正气后，多种外邪入侵，主客胶固难解，郁而化热，而成虚实夹杂，主客搏结的复杂情况，与“主客交”理论颇为相似。以“主客交”理论视角下的“分离主客，扶正祛邪”原则指导艾滋病发热的治疗，提示临床在治疗艾滋病发热时既要注意透邪药物的使用，也要抓住艾滋病“虚”的本质，勿忘扶正，其次针对艾滋病发热虚实夹杂的特点应精准辨证，补托有所侧重，以奏效机。

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基金资助:国家自然科学基金项目(编号:82274474);中原领军人才项目(编号:ZYYCYU202012119);河南省科技攻关项目(编号:232102311207);河南省中医药科学研究专项(编号:2022ZY1042);河南省国家中医药传承创新中心科研专项(编号:2023ZXZX1059);

文章来源:陈守生,李鹏宇,徐赫文等.基于“主客交”理论探析艾滋病发热病机及辨治思路[J].山东中医药大学学报,2024,48(01):22-26.