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中国援乌干达医疗队岗前艾滋病知识培训实践与思考

2024-05-20 24 上传者：管理员

摘要：援外医疗队岗前培训是卫生援外工作的重要组成部分，其中艾滋病相关知识培训教学相比于常规的医学继续教育课程，应更注重培训对象需求，以同步提升医疗队队员艾滋病知识、技能和观念为重点目标。通过队员学习动机的培养及基于问题的临床教学模式应用，结合心理-社会支持能力训练等教学方法，提高岗位胜任力。该文还结合援外医疗现场工作体会，总结教学经验，为进一步提升培训质量和效果提供建议。

关键词：
HIV/AIDS
任职教育
实践教学
艾滋病
获得性免疫缺陷综合征
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中国派遣援外医疗队已经走过60年的历程，中国援外医疗队发扬救死扶伤的国际人道主义精神，支持和帮助非洲人民[1]。云南省卫健委自1983年起承担中国援乌干达医疗队选派任务，每批队伍派出执行任务前均进行为期6个月的集中岗前培训，内容包括医学英语、传染病防控和法律法规等。受援国乌干达位于非洲东部，截至2022年，乌干达估计现存活HIV感染者和艾滋病病人(HIV/AIDS)人数为140万，约占总人口比例的3.3%,属高度流行地区[2]。中国援乌医疗队队员在开展临床工作的同时，面临着HIV职业暴露的风险。笔者曾连续4年作为骨干教师对援乌医疗队进行岗前培训，并于2019年加入中国援乌医疗队到乌干达开展医疗服务。在实地调研当地传染病防治工作情况的基础上，结合多年援外医务人员艾滋病知识培训及实践的经验，笔者对援外医务人员开展艾滋病知识培训进行总结及思考，现报道如下。

1、根据培训对象的实际需求确认培训重点及目标

参考“成人需要参与他们学习的计划和考核评估过程”原则[3],在岗前培训开始前，通过集体访谈开展需求评估，在掌握培训对象实际需要的基础上，由教师与医疗队队员共同确认以下培训重点及目标：

1.1 强化培训对象艾滋病基本知识

除一名队员来自传染病专业外，中国援乌干达医疗队队员大多来自临床一线中医针灸、腹部外科、耳鼻喉科、胃肠镜和麻醉手术等的骨干医师。绝大部分队员以往无系统性学习和诊治AIDS 的经历，对 AIDS 基础知识存在不同程度的误解。例如，误认为 AIDS 仍然是不治之症、没有静脉吸毒史就不会感染HIV等。因此，有必要对HIV的病原学基础、流行病学、艾滋病常见临床表现的识别和处理、艾滋病治疗概况等进行系统讲解，切实提高队员艾滋病知识知晓率。

1.2 提高培训对象HIV职业暴露预防知识应用技能

华西医院黄静[4]Meta分析结果显示，我国临床医务人员发生HIV职业暴露最常见类型是在有创操作时不慎发生锐器割、刺伤。2017年援博茨瓦纳医疗队报告血( 体) 液飞溅(41.3%)是援外医务人员 HIV 职业暴露行为最常见类型，其中妇产科为高危科室[5]。培训需求评估显示，历届队员大多有2个明显的知识短板，一是存在对艾滋病的过度恐慌，例如担心接触艾滋病患者的唾液、汗液、泪液会造成艾滋病传播；情绪过度紧张易导致有创操作动作失常，发生锐器伤风险增高。二是未能全面理解“标准防护原则”[6,7,8],习惯性地将来诊患者凭感觉区分为“高危”或者“无危”人群。因此，提高队员职业防护意识，指导其选用适宜的个人防护用品，落实诊疗操作的标准流程，如杜绝徒手传递锐器和双手回套针帽等不规范操作，将有效降低职业暴露发生率[8,9]。进一步确认岗前培训重点应基于标准防护原则的临床操作规范，指导队员做到知识、技巧和态度有效结合，力求为不同专业队员提供最大程度的职业安全防护。

1.3 消除培训对象艾滋病歧视，正确认识HIV相关职业风险

“谈艾色变”是在过去很长一段时间内社会大众对艾滋病持有的偏见和误解，非艾滋病专科医生也难免对HIV/AIDS患者开展临床服务有所顾忌[10]。眉山市疾控中心郭建梅[11]等及云南省艾滋病关爱中心张莎[12]等研究结果显示，医务人员艾滋病知识知晓情况越高，对艾滋病患者的歧视将越低，对HIV职业暴露风险的认知更为恰当，岗位胜任力更高。岗前培训同时应着力转变医务人员对艾滋病的歧视性态度。

2、师资队伍选拔和培训

在完成需求评估、确认培训重点目标的基础上，选拔适应培训工作的师资并开展集体备课和培训，对保障培训质量及效果是非常重要的。参与援乌医疗队岗前艾滋病知识和技能培训的师资必须具备基本的技能、态度和教师胜任力。历年来，由云南省传染病医院艾滋病专科医生和云南省疾病预防控制中心性艾中心公共卫生专家共同承担培训任务，制定教学计划，采用集体备课、说课和翻转课堂等形式进行师资培训，支持培训者在培训过程中理解和应用成人医学教育主要理论，传授专业医学知识和展示临床相关的实践，为培训学员树立行为榜样[13]。

3、培训过程、内容及方法

3.1 培训内容的组织

按照以问题为中心的课程内容安排原则，在理论授课的同时，安排艾滋病专科临床真实环境接触，结合培训对象解决实际问题的需求，再讲授相应的知识，并进行教学互动。总学时安排为6学时，临床实践和理论讲授各占3学时。

3.2 教学方法的选择

3.2.1 学习动机的培养

医学教育的重要原则之一是激发学生的学习动机[14],把学习的主动权交给成人学员，激发和引导队员从“要我学”变为 “我要学”,最大限度地调动学员的积极性[15]。让医疗队员理解和接受并建立科学的艾滋病防治观念和规范。开展HIV职业暴露预防不仅仅可以在执行援外任务期间受益，而且也会在漫长的职业生涯中产生积极作用，能够保障其在日常诊疗工作中保持充分的专业性。

3.2.2 问题导向(PBL)教学法

以问题为导向，以学员为中心，依据实际情况选择临床工作中突发“HIV职业暴露”的典型场景，引导队员对HIV职业暴露的定义、HIV暴露源风险评估、HIV职业暴露程度评估和报告处理流程做出思考、分析和总结。启发队员针对各自专科不同的有创操作技术特点，梳理可能发生HIV职业暴露主要风险，确定预防HIV职业暴露的关键性措施。培训老师角色转变为资源提供者、教学组织者和指导者。通过库柏学习循环圈理论指导[16],通过真实体验，对学员以往HIV职业暴露的评判和处置提供有益的改进建议，提升其对知识的掌握程度。教学的主要参考资料为血源性病原体职业接触防护导则[6]及中国艾滋病诊疗指南(2018版)[7]。

3.2.3 情景模拟教学

情景模拟教学适宜于非操作技能培训，主要包括情景感知、决策制定、沟通能力、团队协作、领导力、压力管理和应对疲惫等方面[17],在培训中可积极发挥小组教学优势，按学员不同需求增加艾滋病反歧视和心理-社会支持的相关内容。分享真实的医患小故事及角色扮演让学员体验患者的心理和生理变化[18],以增进对艾滋病患者社会角色及自身角色的理解，从而学会更有效地履行自己的医疗职责；使队员们意识到 HIV/AIDS 患者也是生活在身边的普通人，树立“关爱生命，共享健康”的意识。还可以借助心理学技术，如放松治疗等[19],帮助队员减轻对援外工作和传染病防治工作紧张感、缓解焦虑情绪。

4、培训成效

4.1 医疗队队员艾滋病知识知晓率明显提高，预防HIV职业暴露技能得到提升

培训前后参照国家艾滋病防治督导与评估框架及云南省哨点监测方案设计艾滋病基本知识问卷进行队员艾滋病知识知晓率调查结果比较显示，培训前知晓率为55.56%,培训后知晓率为100.00%,针对“一个感染了艾滋病病毒的人能从外表上看出来吗?”“与艾滋病病毒感染者或病人一起吃饭会感染艾滋病吗?”等问题，培训对象知晓率明显提高，预防HIV职业暴露技能考核全部合格。

4.2 在受援国顺利开展临床诊疗工作

医疗队队员在乌干达因地制宜地做好HIV职业暴露预防，既防止队员麻痹大意置自身于危险，也要杜绝过度防护造成资源浪费，避免出现错误的示范效应。截至2021年1月，全队累计接诊当地门诊急诊患者6000余人次，针灸治疗1400余例次，开展手术200余台次，医疗队队员未发生HIV职业暴露。

4.3 主动为当地华人积极开展艾滋病知识宣教

援非医疗队实现利用自身掌握的艾滋病知识对来诊的华人患者开展健康教育，原创艾滋病知识科学宣传材料，并通过微信公众号、知识小讲座等方式开展宣传，累计3000余人次接受知识宣传，实现了“讲得清、听得懂、记得住”的大众宣传目标。

5、存在的问题和不足

笔者作为援乌医疗队队员在乌干达首都中乌友好医院开展工作，对当地艾滋病防治工作有更为直观的认识，也对岗前艾滋病培训存在的问题和不足做出了总结和思考。①乌干达本地人群观念中，家庭和社区对“艾滋病”的歧视、排斥并不十分突出[20],HIV/AIDS患者更倾向于如实报告HIV病史和治疗史，岗前培训中艾滋病阳性结果的告知内容相对不足，医疗队队员和患者开展医疗合作的能力仍需提高。②当地医务人员艾滋病知识知晓率高，具备HIV职业暴露预防的知识和基础条件，如提供基本的个人防护用品，配备流动水和医用酒精用于清洗、消毒皮肤伤口和/或被污染的黏膜，在1小时内获得免费HIV抗病毒药物用于阻断传播，能够完成定期的HIV抗体检测随访等，但岗前培训缺乏实践与理论结合的HIV职业暴露处理流程应急演练。

6、对策及建议

6.1 适当延长专题培训时间及增加教学评估方式

建议专题培训时间可增加至10～14学时，可按两段式分别安排于岗前培训的开始阶段及中期，利于开展不同形式的教学活动，队员有充分的时间和关注力完成知识接收、处理和实践训练、反馈。同时增加培训教学效果评估形式，在“艾滋病知识知晓率”评价的基础上，建议针对不同教学环节分别采用视觉模拟评分法(Visual Analogue Scale/Score, VAS),此方法具有以下优点 :①客观、敏感且直观；②易懂；适于经常重复使用；③实施与记录快而简单；亦有用于医学教学效果评价研究报告[14]。应依照教学效果评估结果，动态调整教学计划和方法。

6.2 将心理支持、医学人文和跨文化适应性相关内容与艾滋病知识培训相结合

除完成各个专科日常诊疗任务以外，卫生援外人员工作期间面临的挑战还有：文化差异、跨文化适应和个体影响因素[21]。这难免与艾滋病或其他传染病带来的现实性压力形成恶性循环，易导致焦虑、抑郁状态持续。建议岗前培训课程中以艾滋病知识为切入点，将心理支持、医学人文和跨文化适应性相关内容也纳入培训课程中，强化个人和团队心理建设[22]。

6.3 HIV职业暴露预防实用建议

培训教师和队员应将HIV“标准防护原则”始终放在首位，积极开展突发事件应急演练，结合中乌友好医院各个专科特点、不同现实工作环境等因素，遵守临床操作规程，严格执行无菌操作制度，有创操作和手术过程中注意团队协作。应着重询问门诊病人既往传染病病史，一旦发生HIV职业暴露，立即完成暴露源HIV抗体快速检测，并按规范进一步处理。并与当地医生一同做好相应患者(暴露源)的沟通咨询、转诊转介服务。

60年来援外医疗队通过良好的医疗技术和作风，赢得了各国政府和人民的普遍赞扬和信赖，进一步增进了中非友谊[23]。伴随艾滋病学科的不断发展和受援国医疗卫生条件逐渐改善，坚持精雕细琢地改进援外医疗队岗前艾滋病相关知识培训课程教学，持续提升教学水平，以期对援外医疗工作提供参考。

参考文献:

[1]卫生部国际合作司.加强实施新战略改革援助非洲医疗工作——记中国援外医疗队派出40周年[J].西亚非洲,2003(5):16-18.

[3]马尔科姆·诺尔斯.现代成人教育实践[M].北京:人民教育出版社,1989.

[4]黄静,黄文治,乔甫,等.医务人员锐器伤发生情况的Meta分析[J].中华医院感染学杂志,2020(10):1580-1586.

[5]黄颖,康育兰,陈黎丽,等.援外医务人员 HIV 职业暴露影响因素及干预对策[J].当代护士,2018,25(13):283-285.

[6]中华人民共和国卫生部.血源性病原体职业接触防护导则(GBZ/T 213-2008)[S].2009.

[7]中华医学会感染病学分会,中国疾病预防与控制中心.中国艾滋病诊疗指南(2018版)[EB/OL].(2018-10-30).

[8]邱萌,邹毅,程利民,等.强化培训在医学生职业暴露防护中的干预效果[J].中国感染控制杂志,2016,15(7):524-526.

[9]胡必杰,高晓东,索瑶,等.医务人员血源性病原体职业暴露预防与控制最佳实践[M].上海:上海科学技术出版社,2012.

[10]聂俊雄,汪荣.论艾滋病歧视及反歧视对策[J].中国医学伦理学,2010,23(5):50-52.

[11]郭建梅,田甜,罗桂英,等.医务人员艾滋病歧视态度相关因素结构方程模型分析[J].中国艾滋病性病,2017(2):162-165.