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基于列线图的高龄初产妇发生急产风险预警模型构建与验证

2025-01-26 85 上传者：管理员

摘要：目的　探讨影响高龄初产妇发生急产的危险因素，建立其列线图风险预警模型并进行验证。方法　回顾性分析2021年1月至2022年5月四川省妇幼保健院收治的513例高龄产妇的临床资料，其中发生急产89例，采用SPSS以倾向性评分匹配，以单胎、同期、同年龄（±3）作为匹配因素，其中22例急产产妇未找到匹配对象，35例非急产产妇临床资料缺失，最终纳入急产组67例，非急产组233例。按7∶3比例另选取2022年6月至2023年1月收治129例高龄初产妇进行外部验证。通过单因素分析及多因素logistic回归分析高龄初产妇发生急产的相关因素，并基于此使用R语言软件构建列线图风险模型并进行验证高龄初产妇发生急产的可能概率。结果　单因素分析结果显示，急产、非急产组产妇的分娩孕周、晚期流产史、妊娠期糖尿病、新生儿体质量、流产次数、破膜发生时段、静脉滴注催产素和镇静解痉剂的使用相比，差异有统计学意义（P＜0.05），进一步多因素logistic回归分析结果显示，新生儿体质量＜2 500 g、流产次数≥2、临产前破膜、静脉滴注催产素是独立危险因素（P＜0.05）。构建的风险预测模型其曲线下面积为0.951（P<0.001，95%CI：0.921~0.981）；决策曲线显示，列线图模型在急产风险范围内表现为正的净效益。结论　高龄初产妇急产受多种因素影响，基于这些因素建立的风险预警模型预测效果良好，适宜临床应用。

关键词：
列线图
急产
收缩
风险预警模型
高龄初产妇
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急产是指子宫收缩积极性、对称性、节律性正常，但子宫的收缩力过强、过频、宫腔压力过大和宫口扩张速度过高，在短时间内，因产道无阻力使得产妇分娩结束，多发生于经产妇中［1-2］。研究表明，初产妇产道较经产妇紧致，急产概率理论上较低，但临床中初产妇急产并不少见［3］。目前，初产妇急产的高危因素尚不明确，给预测和预防带来困难。产生急产症状的产妇可能造成新生儿窒息和产道撕裂、出血、感染等一系列并发症，严重时可导致产妇死亡，严重威胁产妇和新生儿的生命安全［4-5］。因此，寻找与产妇发生急产的相关因素进行预测，具有重要的临床意义。目前，关于高龄初产妇急产的危险因素多依赖logistic回归分析，但尚未统一，且缺乏风险列线图模型报道。本研究旨在分析高龄初产妇急产的相关因素，构建风险列线图预测模型，通过定量可视化预测急产概率，以便尽早介入措施，尽量减少急产发生。

1、资料与方法

1. 1　一般资料　

根据Kendall的方法，样本量为变量数的10～20倍。本研究纳入最多13个变量，并考虑10%～15%的失访率，最终确定样本量为300例［6］。回顾性分析2021年1月至2022年5月四川省妇幼保健院收治的高龄产妇，根据高龄初产妇是否发生急产分为急产组和非急产组。并对两组患者进行倾向性评分匹配（（propensity score matching，PSM），采用1∶n的匹配方式，匹配容差设置为0. 02。进行匹配的因素有：年龄、孕前体质量指数（body mass index，BMI）、分娩孕周。PSM前，两组患者年龄、孕前BMI、分娩孕周比较，差异有统计学意义（P＜0. 05）；PSM后，两组患者年龄、孕前BMI、分娩孕周比较，差异无统计学意义（P＞0. 05）。见表1。按模型组∶验证组=7∶3比例，另选取2022年6月至2023年1月收治129例高龄初产妇进行外部验证。外部验证：急产组52例，年龄38～48岁，平均（43. 22±4. 88）岁、孕前BMI（28. 05±5. 14）kg/m2、分娩孕周（36. 76±1. 20）周。非急产组77例，年龄37～49岁，平均（42. 65±5. 44）岁、孕前BMI（27. 18±5. 52）kg/m2、分娩孕周（36. 92±1. 52）周。模型组和验证组产妇的年龄、孕前BMI、分娩孕周等一般情况比较，差异均无统计学意义（P＞0. 05）。纳入标准：①单胎妊娠；②初产妇；③年龄≥35周岁；④经阴道分娩。排除标准：①精神障碍患者；②伴有心脏、肝肾功能不全；③胎盘早剥、前置胎盘等病例产妇；④临床资料不完整患者。本研究经医院医学伦理委员会审批（批号：20230807-199）。

1. 2　研究方法　

根据《妇产科学》［7］中急产的具体标准，将模型组产妇分为急产组（n=67）和非急产组（n=233），另选取2022年6月至2023年1月收治129例作者单位：610000四川成都四川省妇女儿童医院/成都医学院附属妇女儿童医院产科本文引用格式：张月，昝玲丹.基于列线图的高龄初产妇发生急产的风险预警模型构建与验证［J］.安徽医学，2025，46（1）：72-76.高龄初产妇进行外部验证。2名经验丰富且培训合格的产科护师负责收集和整理产妇的一般及临床资料，并采用双人录入方式，随后进行核对。①一般资料：年龄（岁）、孕前BMI、新生儿体质量（g）。②临床资料：宫颈手术史、妊娠期高血压、规律产检、分娩孕周、晚期流产史、妊娠期糖尿病、新生儿体质量、流产次数、破膜发生时段（临产前/临产后）、有无使用静脉滴注催产素和镇静解痉剂。并进行统计学分析，筛选急产的相关因素。

1. 3　统计学方法　

采用SPSS 21. 0统计软件数据处理，符合正态性的计量资料用x-±s表示，行t检验；计数资料采用例和率表示，行 χ2检验，对独立危险因素进行logistic回归分析，通过Rstudio 4. 2. 1绘制风险预警评分模型列线图、受试者工作特征（receiver operatingcharacteristic，ROC）曲线、决策曲线分析（decision curveanalysis，DCA）曲线和校正曲线，并进行内部验证，以P<0. 05为差异有统计学意义。

2、结果

2. 1　两组产妇临床资料比较　

急产组产妇的年龄、孕前BMI、宫颈手术史、妊娠期高血压和规律产检与非急产组相比，差异无统计学意义（P＞0. 05）；急产组产妇与非急产组产妇的分娩孕周、晚期流产史、妊娠期糖尿病、新生儿体质量、流产次数、破膜发生时段、静脉滴注催产素和镇静解痉剂的使用相比，差异有统计学意义（P＜0. 05）。见表2。

2. 2　高龄初产妇发生急产的logistic多因素分析　

以高龄初产妇是否发生急产为因变量，以表2中具有统计学意义的指标为自变量（具体赋值见表3）进行logis⁃tic 多因素分析，结果显示，新生儿体质量＜2 500 g、流产次数≥2次、临产前破膜、静脉滴注催产素是高龄初产妇发生急产的独立影响因素（P＜0. 05）。见表4。

2. 3　风险预警评分模型列线图　

以logistic回归筛选出（新生儿体质量、流产次数、破膜时段、静脉滴注催产素）有效变量，构建高龄初产妇急产风险预测列线图。各项指标得分相加，在总分轴上对应点作垂直线，得出的即为急产发生的概率。见图1。

图1　高龄初产妇发生急产的风险预警列线图

表1 PSM前后两组患者基线资料比较

2. 4　列线图评分模型的评价　

DCA决策曲线表明，列线图模型在急产风险范围内具有正的净效益，显示其临床获益显著，可用性高。其中：“All”线表示对所有急产并干预的高龄初产妇的效益；“None”线表示无急产且未干预的高龄初产妇的效益（为0）；红色“Nomogrammodel”线表示使用预测模型将患者分为急产和非急产组所获得的临床效益。见图2。

2. 5　模型预测效果检验　

Hosmer-Lemeshow检验结果显示χ2=12. 162，P=0. 144；ROC曲线下面积（area un⁃der the curve，AUC）为0. 951（P<0. 001，95%CI：0. 921~0. 981），灵敏度91. 00%，特异度86. 60%，最大约登指数0. 776。模型预测高龄初产妇急产的校正曲线与理想曲线趋势吻合，表明模型拟合优度良好，预测效能较高。模型回归方程Z=-8. 525-3. 142×新生儿体质量-3. 660×流产次数+1. 633×破膜发生时段-1. 273×静脉滴注催产素。见图3、4。外部验证：选择本院2022年6月至2023年1月收治的129例高龄初产妇，排纳标准同前文所述，采用该预测模型评估急产发生的概率，并与实际发生情况进行比较。结果显示，预测58例患者发生急产，实际发生急产患者52例，预测准确率为89. 66%。

表2　影响高龄初产妇急产的单因素分析

表3　变量赋值表

表4　影响高龄初产妇急产的logistic多因素分析

图2　列线图模型的DCA决策曲线

图4　模型校正曲线

3、讨论

急产是产科常见的一种急症，据报道［3］，国内外急产的发生率可达3. 0%~6. 8%。但在本研究300例初产妇中，急产发生率为22. 33%（67/300），其可能与研究对象不同有关，因本研究中的产妇均为高龄初产妇，分娩条件较低龄产妇存在有更高的风险，故而急产可能发生的概率更高。因此，建立高龄初产妇发生急产的风险预警评分模型具有临床意义。临床研究认为，急产与宫缩过强、产道阻力低以及产妇未能及时意识或管理分娩疼痛有关［8］。本研究因素分析结果显示，新生儿体质量＜2 500 g、流产次数≥2、临产前破膜、静脉滴注催产素是高龄初产妇发生急产的独立影响因素（P＜0. 05）。其可能原因如下：①宫颈机能不全是导致晚期流产的主要因素，流产次数过多的患者可能存在有不同程度的宫颈功能障碍，产妇在生产时易出现产道阻力过低而发生急产［9-10］。②低图3　模型的ROC曲线体质量的新生儿身材较小，更容易从产道中娩出，使其在整个产道中停留的时间缩短。③临产前破膜存在临产前人工破膜及胎膜早破，临床上在产妇出现胎膜破裂后通常会给予前列腺素或缩宫素等药物进行人工干预，促进宫颈平滑肌松弛，子宫收缩在药物刺激后能明显提高［11-12］。④催产素在产程中的应用广泛，子宫收缩时，增强催产素与催产素受体的作用关系，少量催产素便可导致宫缩，因而对其剂量调节要求较高，剂量过大时则容易发生宫缩过强的情况［13-14］。⑤安胎过程中使用的镇静解痉药容易使产妇对疼痛的敏感度下降和肌肉松弛［15］，加之胎儿体质量低、分娩孕周较小，产道无需充分扩张即可娩出胎儿，导致急产发生。本研究考虑到上述因素，对高龄初产妇发生急产的风险预警列线图评分模型进行构建。列线图在临床中多用于达成个性化预测患者不良事件发生的风险，是可以整合多因素分析结果中的相关因素的模型［16-17］。研究中的临床指标如新生儿体重、流产次数、破膜时段和静脉滴注催产素等，均可通过信息收集获得，评价方法简便。数字化、可视化的列线图简化了评估过程［18］，有助于生产和预后管理，并允许提前干预以降低急产发生率。模型的预测效能评价显示AUC为0. 951（P<0. 001，95%CI：0. 921～0. 981），灵敏度为91. 00%，特异度为86. 60%，最大约登指数0. 776，校正曲线与理想曲线趋势吻合，表明模型具有良好的拟合优度和预测效能。然而，本研究存在局限性：分娩孕周和妊娠期糖尿病等因素在多因素分析中无统计学意义，可能由于研究对象仅限于高龄初产妇；此外，样本为单中心取样，病例数量有限。未来需扩大样本量并进行多中心研究，以进一步优化模型。综上，高龄初产妇急产受多种因素影响，基于危险因素建立的预警模型预测效能良好，可用于临床评估高龄初产妇的急产风险，并采取如综合B超、孕周、腹围及宫高等指标评估胎儿大小，控制催产素的剂量以及选择恰当的时机破膜等方法进行护理干预，进而降低产妇发生急产的风险。

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文章来源:张月,昝玲丹.基于列线图的高龄初产妇发生急产的风险预警模型构建与验证[J].安徽医学,2025,46(01):72-76.