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凶险性前置胎盘临床处理流程的探讨

2021-03-12 200 上传者：管理员

摘要：目的探讨凶险性前置胎盘的临床处理流程。方法选择2016年10月至2018年3月在河南科技大学第一附属医院住院治疗的凶险性前置胎盘产妇176例，按不同临床处理方法分为研究组与对照组，研究组按照临床流程处理共106例，对照组急诊住院并手术共70例，对两组的手术出血量、术中红细胞输注量、手术时间、子宫切除率、产后出血率、产褥期病率、新生儿结局等进行分析比较。结果研究组手术出血量、术中红细胞输注量、手术时间、子宫切除率、产褥期病率较对照组明显减少，差异有统计学意义(P<0.05)；研究组新生儿阿氏评分、术后血栓形成率较对照组无显著差异(P>0.05)。结论明确诊断并分级，按照临床流程处理凶险性前置胎盘，对凶险性前置胎盘患者减少手术出血量、产后出血、子宫切除率，缩短手术时间、减少产褥期感染等并发症具有重要意义。

关键词：
临床处理流程
产褥期感染
凶险性前置胎盘
分型
子宫切除率
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凶险性前置胎盘(PPP)是指既往有剖宫产史或子宫肌瘤剔除术史，此次妊娠为前置胎盘，胎盘附着于原手术瘢痕部位者，发生胎盘粘连、植入和致命性大出血的风险高，可导致产妇死亡[1]。凶险性前置胎盘发生率明显增加，成为导致产后出血、围生期紧急子宫切除和孕产妇死亡的重要原因，仍是产科极具有挑战性的疾病之一。目前临床多是针对手术方式策略的讨论，国内外均无统一规范的处理流程。随着凶险性前置胎盘发生率的增加，结合我国产科临床工作的实际情况建立临床处理流程十分必要，对有效降低孕产妇产后死亡率，改善远期预后具有重要意义。

1、资料和方法

1.1一般资料

对2016年10月至2018年3月在河南科技大学第一附属医院住院治疗，经彩超诊断并在术中得到证实的凶险性前置胎盘176例孕妇的临床资料进行分析。按不同临床处理方法分为研究组与对照组，研究组106例，对照组70例。研究组严格按照临床流程处理，对照组为急诊住院并手术。研究组年龄为22～42岁，平均(31.66±4.14)岁，对照组年龄为23～40岁，平均(31.92±4.87)岁；研究组孕周为31～39周，平均(35.63±2.20)周，对照组孕周为30～39周，平均(36.00±1.84)周；研究组新生儿体重为2540.00～3850.00g，平均(3109.62±563.67)g，对照组新生儿体重为2050.00～3600.00g，平均(2629.14±482.01)g，两组患者年龄、孕周、新生儿体重比较，差异无统计学意义(P>0.05)。经伦理委员会审核同意。

纳入标准：(1)单胎妊娠，既往剖宫产史或子宫肌瘤剔除术史；(2)彩超提示附着于原手术瘢痕部位者；(3)孕妇知情并签署知情同意书。

排除标准：(1)术中证实为非凶险性前置胎盘者；(2)病历资料不全者。

1.2方法

研究组严格按照临床处理流程，具体如下：(1)专人彩超评分(北京大学第三医院妇产科钟佚文编制胎盘植入超声评分量表[2]。见表1)。(2)彩超预测胎盘植入评分≥5分者行盆腔MRI检查并分型[3,4]:(1)根据胎盘附着部位和生长方式不同分为：Ⅰ型后侧壁向前包绕型、Ⅱ型前侧壁向下生长型、Ⅲ型宫颈外口浸润型。(2)根据不同分型采取不同的止血方法、术前预测判断是否能够保留子宫。(3)根据盆腔MRI检查结果分型达Ⅱ型/Ⅲ型者，术前行腹主动脉球囊阻断。(4)做好充分的术前准备(备血一般为红细胞4U、血浆400mL；术前讨论手术方式)、熟练的手术医生小组、麻醉团队、输血科、儿科团队、泌尿科医师及危急重症抢救团队。(5)优化手术方式：子宫切口的选择与术中止血方法。

表1胎盘植入超声评分量表

对照组因阴道出血及宫缩发动后急诊住院并手术，未进行系统全面检查者70例。术前准备未采取上述系统的检查，而仅为结合病史及彩超诊断。

患者入院后均详细询问病史并积极给予纠正贫血、进行充分术前准备、选择熟练的手术医师、术后严密监测出血、预防感染等措施；术后42d复查子宫复旧及三个月复查。随访至术后1年。

1.3观察指标

对比分析两组患者的手术出血量、术中红细胞输注量、手术时间、新生儿Apgar评分及子宫切除、产后出血、产褥病、栓形成等术后并发症的发生情况。

1.4统计学方法

采用SPSS20.0统计学软件处理数据，符合正态分布的定量资料均以表示，组间比较采用独立样本t检验；不符合正态分布的计量资料采用中位数(第25～75百分位数)[M(P25～P75)]表示，组间比较采用非参数检验。计数资料以n(%)表示，组间比较采用χ2检验，P<0.05表示差异有统计学意义。

2、结果

2.1两组患者各项指标比较

研究组患者(n=106)的手术出血量、术中红细胞输注量、手术时间较对照组患者(n=70)均明显减少(P<0.05)，新生儿Apgar评分(1min、5min)比较无显著差异(P>0.05)。见表2。

表2两组患者各项指标比较

2.2两组患者术后并发症比较

研究组患者(n=106)与对照组患者(n=70)的子宫切除率、产后出血率和产褥病率比较差异显著(P<0.05)，血栓形成率比较无显著差异(P>0.05)。见表3。

表3两组患者术后并发症比较

3、讨论

随着二胎政策的开放，瘢痕子宫再次妊娠明显增多，凶险性前置胎盘的发生率明显增高，术中出血凶猛，子宫切除率增高，甚至危及孕产妇生命。目前，国内外对凶险性前置胎盘尚缺乏完善的临床处理流程。本研究旨在通过对一定数量的凶险性前置胎盘的术前正确诊断、风险评估、充分的术前准备、优化手术方式，纳入规范的处理流程，观察其治疗效果，旨在规范和指导临床凶险性前置胎盘的诊治和管理。

本院通过多年的临床实践和总结，对凶险型前置胎盘诊断及手术处理制定出上述临床处理流程，通过本研究结果提示：研究组与对照组对患者预后影响进行比较，研究组术中出血量、产后出血率、手术时间、子宫切除率及产褥期病率较对照组明显减少(P<0.05)，子宫切除率降至3.77%，无孕产妇严重并发症发生，说明采用的各种诊断、分型、处理方法是适宜的，流程是可采用的。并在研究中发现研究组术中输血量明显减少(P<0.05)，建议凶险型前置胎盘按临床处理流程管理。

在凶险性前置胎盘的诊疗过程中，应做到明确诊断、适时终止妊娠。本临床处理流程通过彩超对胎盘植入评分行进一步盆腔MRI分型，并根据MRI分型[5]有针对性对患者行腹主动脉球囊阻断术，做好子宫切除临床预案，体现了本临床处理流程注重诊断和处理的实效性，避免临床上的大检查及盲目术前介入干预。规范实施过程中，遵循个体化的处理原则，各种方法实用易于掌握，提高了凶险性前置胎盘伴胎盘植入的产前诊断率并更准确地预测凶险程度，利于改善孕产妇预后。

凶险性前置胎盘可在短时间内造成大量出血、失血性休克，其手术难度大，剖宫产子宫切除率及手术并发症发生率高，同时术中需要大量输血以及弥漫性血管内凝血等，临床风险极高。因此凶险性前置胎盘患者应转诊到有重症孕产妇救治能力的医疗中心，因此本临床诊治流程对超声检查技术及盆腔MRI检查技术、医院团队力量要求高，本临床处理流程实施医院具有一定局限性。

本研究资料针对分娩前凶险性前置胎盘孕妇，且纳入样本量有限，对于凶险性前置胎盘的早期诊断、早期干预及孕期管理、选择合适手术时间及个体化手术方式等细节处理有待进一步完善。

综上所述，明确诊断并分级，重视围手术期处理，多学科团队合作，优化手术方式及预防产后出血等环节，通过研究上述处理流程的临床结局，形成一套实用、易行、有效的诊治措施，即制定凶险性前置胎盘临床处理流程，对降低凶险性前置胎盘患者严重不良妊娠结局有重要意义。

参考文献：

[1]王文.凶险性前置胎盘的危险因素及产前胎盘植入的诊断[D].南方医科大学,2016.

[2]种轶文,张爱青,王妍,等.超声评分系统预测胎盘植入凶险程度的价值[J].中华围产医学杂志,2016,19(9):705-709.

[3]杨静,赵扬玉.凶险性前置胎盘合并胎盘植入的影像学诊断研究进展[J].实用妇产科杂志,2017,33(9):643-646.

[5]张金辉,张宇.超声评分法联合MRI诊断凶险性前置胎盘合并胎盘植入的应用价值[J].河北医科大学学报,2019,40(9):1050-1054.

薛秀珍,张镛镛,范丽丽,芦延峰,雷利娜,马会峰,焦娜.凶险性前置胎盘临床处理流程的探讨[J].临床研究,2021,29(03):21-23.

基金:河南省医学科技攻关计划项目(201504026)