吞咽障碍是指由于下颌、双唇、舌、软腭、咽喉、食管等器官结构和(或)功能受损，不能安全有效地把食物输送到胃内的过程[1]。拔管后吞咽障碍(post-extubation dysfunction, PED)指气管插管拔管后，食物从入口到进入胃内过程中出现的任何吞咽障碍行为，是常见的ICU获得性疾病之一，主要表现为拔管后首次饮水出现呛咳、水从口角溢出、吞咽后声音改变等[2]。据报道，气管插管患儿PED发生率为29%～69%[3-5]。患儿特别是婴幼儿喉头位置高，容易造成插管困难，反复插管对口咽及喉部的黏膜组织造成损伤；同时患儿的喉部相对成人较长，喉腔较窄，黏膜柔嫩且富有血管及淋巴组织，插管容易引起水肿，以上这些生长发育过程中所特有的解剖和生理特征，可能会使患儿拔管后面临更大的吞咽障碍风险[6]。目前，研究已证实危重患儿的PED与不良预后显著相关，易导致误吸、吸入性肺炎、窒息、营养不良等一系列严重并发症，严重影响患儿的生长发育和疾病预后[7-9]。目前，国内外在该领域开展的研究主要针对于成人，有关患儿PED的研究鲜有报道。本文针对患儿拔管后吞咽障碍的研究概况、影响因素、评估时机和评估方法进行综述，以期为患儿拔管后吞咽障碍的早期筛查和护理提供参考依据，帮助护士正确识别并对其进行针对性的早期干预措施，对促进危重患儿早期康复具有重要意义。

1、气管插管患儿拔管后吞咽障碍的研究概况

国内外研究表明，虽然气管插管机械通气治疗能有效改善危重症患儿的呼吸功能，但是同时也会带来一些并发症，如部分气管插管患儿拔管后常出现不同程度的吞咽障碍，随着气管插管时间的延长，PED发生风险逐渐增高[10-14]。Skoretz等[10]对成人拔管后吞咽障碍的一项系统评价研究结果表明PED的发生率为3%～62%。相对于成人，Hoffmeister等[3]的一项回顾性队列研究显示，纳入的372例0～16岁机械通气患儿中，29%的患儿拔管后出现吞咽障碍。Sassi等[4]研究显示，102例呼吸系统疾病的神经系统完整患儿拔管后吞咽障碍的发生率为57%。DaSilva[5]等对1个月至15岁的161例患儿进行的一项前瞻性、观察性队列研究显示，PED的发生率为69%。经查阅大量文献，目前国外研究主要集中于对患儿PED相关危险因素的研究且研究结果不一，国内对患儿拔管后吞咽障碍的相关研究仍旧很少，国内外尚无有关儿童PED筛查和护理的指南，缺乏专门适用于不同年龄阶段患儿拔管后吞咽障碍的评估工具以及针对性的干预措施。

2、气管插管患儿拔管后吞咽障碍的影响因素

2.1 年龄

国内外研究显示，成人年龄大于55岁是发生PED的独立危险因素[11,14],而在患儿的研究中，Hoffmeister等[3]研究显示，0～24个月的患儿与25个月以上的患儿相比，吞咽障碍的概率增加了2.63倍。DaSilva等[5]研究显示，0～24个月患儿PED发生率为80%,24个月以上患儿PED发生率为33%。成人拔管后吞咽障碍发生率与年龄呈正相关，而儿童呈负相关[13,15-16]。婴幼儿口腔处在发育阶段，相对较狭小，黏膜娇嫩，血管丰富，气管插管时易损伤，并且婴幼儿神经系统发育相对不完善，吞咽时神经、肌肉协调差，这些与成人在吞咽解剖和生理上存在的差异可能会使患儿出现吞咽障碍的风险更高[6,17-18]。因此，医护人员应加强对患儿(尤其是婴幼儿)拔管后吞咽障碍的筛查评估。

2.2 气管插管持续时间

有研究报告，长时间气管内带管会对口咽及喉部造成损伤，包括上皮及黏膜糜烂、水肿、气管狭窄等[19];同时长期带管期间会对咽喉部肌肉和组织造成压迫，并可能发生医疗器械相关压力性损伤；此外带管过程中气囊可能会压迫喉返神经，同时参与吞咽的咽喉部骨骼肌出现失用性肌萎缩，这一系列因素可能会导致吞咽障碍甚至误吸的发生。成人多项研究表明气管插管时间延长是重症监护室(ICU)病人发生PED的重要影响因素[2,8,14,20-22]。成人气管插管时间延长通常被定义为超过48 h[22-23]。然而目前针对儿童还没有定义气管插管时间延长的标准。相较于成人，Hoffmeister等[3]研究显示，气管插管时间达300 h PED发生的风险接近100%,气管插管时间每增加1 h, 吞咽障碍概率增加1.7%,即气管插管时间每增加1 d, PED发生的风险增加约50%。DaSilva等[5]研究显示，在患儿中气管插管时长大于72 h与小于72 h相比，发生吞咽障碍的概率增加3.2倍。另外，患儿即使气管插管时间小于48 h, 也可能会发生PED[24]。因此，早期实施方案指导的脱机计划以加快脱机和拔管，可能会降低患儿吞咽障碍的风险。

2.3 药物

气管插管行呼吸机辅助治疗过程中因长期使用神经肌肉阻滞剂、镇痛镇静剂，会引起肌肉萎缩、吞咽反射减弱以及神经肌肉功能失调而导致吞咽障碍[2]。研究显示，神经肌肉阻滞剂与患儿拔管后吞咽障碍的发生独立相关，镇静剂的累积剂量越大，患儿PED的发生率越高[5]。PICU机械通气患儿持续使用镇痛镇静剂的常见严重不良反应是医源性戒断综合征，其发生率高达87%[25],而医源性戒断综合征是患儿拔管后吞咽障碍的重要影响因素[5]。因此，针对不同年龄阶段患儿，护士应运用正确的疼痛、镇静评分量表动态评估患儿的镇痛镇静状态。合理适量地使用镇痛镇静剂，根据疼痛、镇静评分结果及时调整镇痛镇静剂的浓度，并计划实施减量撤退，对减轻患儿戒断综合征是至关重要的。

2.4 疾病

有研究显示，不同基础疾病、疾病并发症与PED的发生密切相关[8],主要诊断为创伤的患儿发生吞咽障碍的概率比其他疾病的患儿增加5.06倍。研究发现，神经系统合并症与PED的发生独立相关，危重患儿的脑皮质中枢神经或其脑干吞咽中枢神经受损或发生病变[5],加之舌部肌肉和吞咽肌群萎缩，均会影响其吞咽功能，易出现PED。研究表明，因呼吸系统疾病接受气管插管机械通气治疗的患儿，拔管后发生吞咽障碍的风险更高，咽是呼吸和吞咽的共同解剖空间，吞咽和呼吸过程中出现问题或两者之间缺乏同步，都会影响患儿在吞咽和安全摄取食物时保护气道的能力，应重视早期吞咽功能评估[4,18]。另外，戚春霞等[25]一项Meta分析研究表明，疾病严重程度为PED的独立影响因素，疾病严重程度越高，PED发生风险越高，这可能与直接创伤、神经系统的直接损害等密切相关。

2.5 其他

留置胃管时间≥72 h是发生PED的独立危险因素，其原因可能为留置胃管时会出现咽喉疼痛等不适感，且胃管对鼻腔、咽部黏膜有不同程度的损伤[26-27]。反复插管[13,28]、气囊压迫[29]的气管插管病人拔管后发生PED风险较高。反复插管对口咽部正常解剖结构造成直接损伤，气囊的压迫导致喉返神经与舌咽神经受压，特别是紧急的治疗干预，黏膜组织的机械刺激可能会产生黏膜变性和水肿，增加局部组织凋亡或坏死的速度，继而导致局灶性溃疡或触发局部炎症，从而损伤吞咽与防御功能[2]。

3、气管插管患儿拔管后吞咽障碍的筛查时机

目前针对气管插管患儿拔管后何时进行吞咽障碍评估并未有指南、共识。多数文献报道成人筛查时机为拔管后24 h内[12-13,26,30]。对于儿童，国外有研究[4-5]报道，由于吞咽反射受意识减退、镇静药物残留作用的影响，首次评估在患儿拔管24 h后(24～48 h)清醒状态下进行。也有研究认为由于拔除气管插管后喉部肌肉的逐渐恢复、呼吸功能和精神状态的改善[31],患儿发生误吸的风险在24 h内逐渐降低，因此拔管后24 h内可进行安全有效的吞咽筛查。而国内对于危重患儿拔管后吞咽障碍评估时机尚未有报道，为了保证患儿早期经口进食与口服药物，拔管后24 h内可进行吞咽障碍筛查，针对出现吞咽障碍的患儿可结合仪器检查。但是临床仍需进一步的研究以明确患儿拔管后实施PED评估的最佳时机。

4、气管插管患儿PED的评估方法

经查阅大量文献，目前国内外对于患儿PED的评估方式尚未有指南推荐，主要有床旁评估工具和仪器检查。目前患儿PED的评估在临床上尚未广泛常规开展，针对不同年龄阶段患儿PED尚缺乏统一的评估工具。

4.1 气管插管患儿拔管后吞咽障碍床旁评估工具

患儿PED床旁评估一般由护士完成，通过各类评估量表初步快速的了解患儿有无吞咽障碍，旨在确定吞咽障碍的高危人群，以决定是否需要进一步的检查和治疗[32]。

4.1.1 口腔运动评估量表

口腔运动评估量表(SOMA)是Reilly等[33]开发用于评估婴幼儿期口腔运动功能的一项客观评价方法，广泛应用于澳洲、欧洲。为了客观地记录出生后8～24个月婴幼儿的口腔运动技能而制定的，其目的是找出吞咽功能障碍区域。这一过程大约需要20 min, 评估者通过运用不同的进食器具逐级提供给患儿7种不同质地的食物(液体、泥糊状食物、半固体食物、固体食物、饼干等)以引发广泛口腔运动，在测评时对患儿头部、颈部进行同步录像以记录口腔运动表现，并由测试者根据录像对小儿的口腔运动功能进行评分。徐琼[34]引进SOMA,对其进行汉化应用。Skuse等[35]对127例8～42个月患儿进行量表的效度检验，结果显示阳性预测效度为90%,敏感性>0.85。Ko等[36]一项回顾性研究表明，SOMA是评估口腔运动功能障碍的一个有用的筛查工具，由于不能配合而无法完成吞咽造影检查(VFSS)评估的患儿，可以使用SOMA进行口腔运动功能评估，与VFSS相辅相成，可以更全面地评估吞咽障碍。目前，SOMA量表广泛应用于欧洲、澳洲，是评估婴幼儿期口腔运动功能的一项客观评价方法。

4.1.2 功能性口腔摄入量表

功能性口腔摄入量表(FOIS)是Crary等[37]开发的筛查成人吞咽障碍的7分顺序量表，之后学者Coppens[38-39]在成人版FOIS基础上进行修订，获得适用于不同年龄阶段患儿的FOIS,并由Yi等[39]分别对194名1～7岁儿童、201例婴儿(<1岁)进行不同版本量表的信效度检验，均具有良好的信效度。修订的针对不同年龄阶段患儿的FOIS量表可用于评估患儿的进食能力和干预措施的有效性，但未广泛应用于气管插管患儿拔管后吞咽功能的评估，待进一步验证。

患儿PED床旁评估是评估吞咽功能的常规手段，主要包括病史评估、口腔、喉及声带吞咽运动评估，不同浓度的液体和食物的吞咽评估，运用各种其他补偿技术对吞咽功能进行评估。主要缺陷为敏感性有限，不能及时发现隐性误吸，使用时需借助其他仪器进一步检查[23]。隐性误吸是指在误吸当时(>1 min)不出现咳嗽等外部体征，没有刺激性呛咳、气急等症状[40],常不易被发现。

4.2 患儿PED仪器评估工具

患儿PED是一种获得性吞咽障碍，较为理想的评估方法是仪器检查。应用仪器评估可以明确患儿是否存在误吸，量化残留、是否需要改变营养方式等，为进一步治疗提供依据[41]。

4.2.1 吞咽造影检查

吞咽造影检查(VFSS)被认为是吞咽障碍检查和诊断的金标准[42-44],可以看到患儿的吞咽过程，全方位评估吞咽功能，还能够及时有效地判断患儿是否出现误吸。但此检查具有存在误吸钡剂的风险，还存在放射线暴露的风险，应尽可能使用最小的辐射剂量完成检查。

4.2.2 纤维喉内镜吞咽功能检查

纤维喉内镜吞咽功能检查[1](flexible endoscopic examination of swallowing, FEES)无X线辐射，设备携带方便，可床边反复进行检查，是一种安全有效的评估儿科人群吞咽障碍的工具[45]。但由于需要有创通过鼻腔插入纤支镜，与黏膜接触可能引起出血或痉挛，建议存在出血倾向和凝血功能异常患儿慎用[46]。

4.2.3 超声吞咽功能检查

超声检查是通过超声探头动态地观察口腔期、咽部期吞咽时舌、口腔、舌骨和喉部的运动，适用于口咽期吞咽障碍的患儿。研究显示，可以运用超声方法观察母乳通过婴儿咽部区域的运动来检测吞咽功能[47]。该检查无创无辐射，可在床边进行，但其分辨率较差，应用到PED患儿评估的有效性还有待验证[48]。

5、小结

护士于床旁24 h为患儿提供护理，国内常由护士进行拔管后吞咽障碍的评估，尤其在给药和进食期间是识别和管理患儿PED的关键时期。因此，建立以护士为主导的拔管后吞咽障碍评估和管理程序至关重要，改善气管插管患儿拔管后吞咽功能状态。护士可对危重患儿拔管后吞咽障碍风险进行动态评估，针对不同年龄阶段患儿采取合适的床旁评估工具，筛查阴性的患儿可开始经口进食、口服药物，筛查阳性患儿再进行仪器检查和及时给予针对性的干预措施，保证患儿及时经口进食、服药，促进康复。PED在PICU患儿中呈现较高的发生率，然而目前国内外缺乏针对儿童PED评估工具、评估时机的统一标准，临床实施评估缺乏指南意见。现有的儿童吞咽功能评估工具，大多数都是针对脑瘫患儿或其他先天性发育障碍儿童开发的。目前临床尚未常规开展儿童PED的评估，医护人员往往根据工作经验或者患儿的临床表现进行判断。需要进一步开展更多大样本的多中心研究，研发针对我国不同年龄阶段患儿PED特异性的评估工具和针对性的干预措施，为临床实践提供最佳证据。

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文章来源:胡莉莉,孙海瑞,关汭昕,等.儿童重症监护室气管插管患儿拔管后吞咽障碍的研究进展[J].全科护理,2024,22(23):4413-4416.