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评估和预测儿童社区获得性肺炎严重程度和指导抗菌药物治疗中应用降钙素原的相关进展

2020-08-28 389 上传者：管理员

关键词：
儿童
生物标志物
社区获得性肺炎
降钙素原
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社区获得性肺炎（CAP）由细菌、病毒或其他感染性病原体单一或混合感染引起的疾病。在儿童群体CAP发病率迅速下降，很大程度上得益于采取的各种有效预防手段，然而，CAP仍是导致儿童死亡的重要疾病[2]。研究表明，我国每年超2000万儿童罹患CAP[3]。因此需要选择灵敏度高，特异度强的生物标志物，快速对儿童CAP进行辅助诊疗。降钙素原（PCT）用于辅助诊疗感染性疾病的领域已非常成熟，现将儿童CAP诊疗现状和PCT作为生物标志物用于儿童CAP诊疗的研究进展进行系统综述。

1、儿童CAP诊疗现状

对于儿童CAP患者，有效区分病毒性与细菌性CAP，准确评估和预测疾病的严重程度，何时使用抗菌药物和决定患者入院时机等诊疗问题难度较大[4]。低龄儿童的咳嗽能力较差或无法咳嗽，使得医护人员获得幼儿下呼吸道分泌物或痰液的可能性较低，通过获取呼吸道分泌物来检测致病病原体判定低龄儿童CAP的困难较大。而且对儿童而言，由于无经过验证的临床CAP评分标准，因而对儿童CAP诊治难度也较大。最近有研究者针对儿童CAP的评估提出了3个风险模型，但由于上述风险模型未能包括非住院儿童且需要在扩展人群中进行外部验证才能用于常规实践[5]。研究者开发了能够提示CAP病因和严重程度的生物标志物，其中研究最透彻且亦适用于儿童CAP辅助诊疗的生物标志物是降钙素原（PCT)[6]。

2、PCT用于区分儿童细菌性和病毒性CAP价值

最初用于评估儿童CAP病因学的生物标志物主要包括单独或组合使用红细胞沉降率（ESR）、白细胞计数（WBC）、中性粒细胞百分比（NP）和C-反应蛋白（CRP）等，后来研究发现PCT是预判CAP较好的生物标志物之一[7,8,9]。由于此前的研究方法不能完全获取CAP病因学等原因，导致不能准确的使用生物标志物用于CAP的辅助诊疗。随着时间的推移，辅助科室检测病原体的方法得到明显改进后，儿科医师对CAP病因识别的能力得到显著提升。最近研究表明，ESR、WBC和NP对识别儿童细菌性和非细菌性CAP的能力较差，而且CRP在区分病毒性与细菌性CAP的时候，数据有重叠区域，表明CRP在区分CAP不同疾病类型时无明显诊断优势[10]。

此外，生物标志物联合检测用于辅助诊断病毒性与细菌性CAP较单一指标的效果更好。王莉等[8]研究结果显示，联合检测PCT、CRP及WBC对细菌性CAP的诊断阳性率最高，而对病毒性CAP的诊断阳性率最低。周凤敏[11]研究结果表明，患有细菌性肺炎的儿童比非细菌性肺炎的儿童PCT水平高且PCT能较好的区分重症CAP和轻症CAP患儿，而且PCT在诊断和预判CAP方面具有显著优势。张月霞[12]研究结果表明，PCT、CRP和WBC水平在CAP细菌组中均高于支原体组合病毒组，0.5ng/L的PCT诊断节点能较好的区分细菌性、病毒性和支原体性CAP，其受试者工作特征曲线下的面积最高。

3、PCT与疾病严重性的关系

PCT诊断价值在成人全身感染及CAP疾病中的应用已日渐成熟，但较少研究报道PCT在儿童CAP传染性疾病诊断及预后判断的价值[13,14,15,16]。JOHANS-SON等[17]研究结果显示，与无菌血症的CAP相比，CAP伴菌血症的儿童PCT水平较高。根据肺炎严重指数（PSI），将PCT>0.5ng/mL纳入logistic回归分析结果显示，当PSI的值为4～5时，判断非菌血症肺炎和菌血症肺炎的OR值分别为5.7和3.0。CAP儿童中高PCT水平与侵袭性疾病具有相关性，表明PCT可预测疾病的严重程度[18,19,20,21]。曾德润等[6]报道结果显示，PCT在区分CAP疾病严重程度上具有一定的检测优势。汤景平等[22]研究结果显示，PCT水平不仅可辅助诊断儿童CAP且可预判CAP疾病的严重程度。与此同时，尽管CRP可区分CAP与健康对照，但无法对CAP疾病的严重程度进行预判，表明在评估CAP病情的严重程度时，PCT效果更好。另外有研究指出，PCT水平与儿童CAP的疾病严重程度密切相关，说明PCT水平是评估CAP病情严重程度的较好炎症标志物之一[23]。

冷秀芝[24]指出PCT和CRP能较好的区分细菌感染引起的重症CAP组与轻症CAP组，而且PCT在预判革兰阴性杆菌与革兰阳性球菌引起的CAP时，有较好的评估效果，此研究结果对协助临床医生选择适当的抗菌药物具有重要的参考意义。

4、PCT用于抗菌药物治疗效果观察

由于在儿童患者中难以取样鉴定致病病原体，对儿童CAP抗菌药物的使用仍以经验性治疗为主。世界卫生组织推荐对所有年龄段的住院儿童，仍以β-内酰胺治疗作为首要目标[25]。抗菌药物治疗48h后，95%儿童CAP患者无症状。但由于缺乏用于预测β-内酰胺治疗后临床反应的生物标志物，因此使用炎症标志物用于指导抗菌药物治疗的效果研究迫在眉睫。COHEN等[26]对治疗CAP的125名儿童使用单一抗菌药物进行了回顾性研究。研究者比较了WBC、中性粒细胞计数、CRP和PCT用于确定β-内酰胺治疗儿童CAP的最佳临床反应预测指标，结果显示，与无β-内酰胺治疗反应者相比，有β-内酰胺治疗反应的儿童组体内PCT水平较高，而且多元logistic回归分析结果显示，PCT和中性粒细胞计数是使用β-内酰胺治疗儿童CAP的最佳临床反应预测指标。文献[27]报道结果显示，PCT监测截点选取为0.25ng/mL时，与对照组相比，观察组抗菌药物使用率和联合用药率下降，抗菌药物使用时长和住院时长均明显缩短。刘阳等[28]研究结果显示，PCT<0.1ng/mL时可不予抗菌药物治疗，而0.1ng/mL<PCT≤0.25ng/mL时酌情使用抗菌药物，可收到良好的治疗效果；与对照组相比，根据PCT水平酌情使用抗菌药物的观察组住院时长低于对照组，且抗菌药物使用率下降，对照组的抗菌药物使用率由入院当天的85.71%下降至住院第7天的21.43%，而治疗组抗菌药物使用率由入院当天的61.90%下降至住院第7天的11.90%。上述研究表明，连续监测血中PCT水平，可以较好的控制抗菌药物使用率，缩短抗菌药物使用疗程，减少住院时间和住院费用，其成本效益分析结果显著[29]，对减轻疾病经济和社会负担具有较好的辅助诊断意义，值得临床推广。

5、PCT在辅助诊断儿童呼吸道感染中的应用

儿童呼吸道感染分为上、下呼吸道感染，CAP通常属于下呼吸道感染，但许多研究并未特别纳入具体的感染名称如CAP、支气管炎、支气管肺炎等。大部分研究评估了PCT在区分感染性病原体引起的感染中的检测意义。如吕伟青等[30]指出在儿童急性呼吸道感染中，与健康对照组相比，PCT水平明显升高，且细菌感染组PCT水平高于病毒感染组。赵爽等[31]指出，在下呼吸道感染性疾病中，细菌培养阳性组儿童体内PCT水平高于培养阴性或正常菌群组，但在具体病原体引起的呼吸道感染疾病组中，各组PCT比较差异无统计学意义（P>0.05）。邓耀明[32]研究结果显示，在3种炎症因子指标中，PCT预测儿童呼吸系统感染的灵敏度和特异度最高，且革兰阴性菌感染者PCT水平明显高于革兰阳性菌感染者。以上结果表明，在预测儿童呼吸道感染方面，无论急性呼吸道感染或呼吸系统感染，PCT预测效果良好。

6、小结

对儿童CAP诊疗需尽早鉴定出致病病原体有利于抗菌药物的合理应用，而且可减少其治疗时间。大量的循证医学证据表明，PCT仍是目前最为有效的辅助诊断及预测CAP预后的生物标志物。未来需寻找更有利于儿童CAP诊治的生物标志物。

参考文献：

[2]马慧轩,徐保平,申阿东.儿童社区获得性肺炎流行病学和病原学研究进展[J].标记免疫分析与临床,2015,22(9):936-939.

[3]冯长松,李淑芬.儿童社区获得性肺炎病原学研究现状及进展[J].新疆医学,2018,48(7):776-779.

[4]胡月,王宇,刘景院,等.社区获得性肺炎病原学及耐药现状研究进展[J/CD].中华实验和临床感染病杂志(电子版),2018,12(3):209-211.

[6]曾德润,杨敏.联合检测血降钙素原､D-二聚体对儿童社区获得性肺炎严重程度及预后价值评估[J].中国妇幼保健,2018,33(19):4421-4423.

[7]倪金凤,庞保东,田庆玲,等.唐山地区2011-2014年儿童社区获得性肺炎临床常见细菌及IL-12与降钙素原的相关性研究[J].中国实验诊断学,2018,22(10):1728-1731.

[8]王莉,刘倩.联合检测PCT､CRP及WBC对儿童社区获得性肺炎的临床诊断价值[J].中国处方药,2016,14(12):153-154.

[9]丁芳.降钙素原及传统炎症指标对儿童社区获得性肺炎的诊断价值[J].临床医学,2018,38(8):61-62.

[10]田曼.炎性指标对儿童细菌性肺炎的诊断价值[J].中国实用儿科杂志,2018,33(9):683-686.

[11]周凤敏.血清降钙素原在儿童社区获得性肺炎中临床应用的实验研究[J].中国实用医药,2019,14(13):195-197.