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儿童先天性梨状窝瘘的超声特点及误诊原因

2023-09-13 55 上传者：管理员

摘要：目的探讨儿童先天性梨状窝瘘的超声特点及误诊原因。方法选取收治的49例先天性梨状窝瘘患儿，均经支撑喉镜下证实，分析49例患儿的超声图像特点及误诊原因。结果 49例先天性梨状窝瘘患儿，男25例，女24例，左侧44例(89.8%),右侧5例；非囊肿型40例(81.6%),其中3例处于炎症静止期，37例处于炎症感染期，超声确诊37例(确诊率92.5%),3例误诊，其中1例误诊颈部脓肿，1例误诊甲状腺占位，1例左侧误诊右侧；9例为囊肿型，其中8例(88.9%)为新生儿，超声确诊4例(确诊率44.4%),5例误诊，其中3例误诊淋巴管瘤，1例误诊单纯性囊肿，1例误诊食道囊肿。结论儿童先天性梨状窝瘘无性别差异，左侧多见；非囊肿型多见，超声诊断准确度高，囊肿型少见，以新生儿发病为主，超声诊断准确度较低，超声亦可鉴别炎症感染期及静止期，为临床治疗方式及时机的选择提供参考。

关键词：
先天性梨状窝瘘
囊肿型
炎症感染期
炎症静止期
超声
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先天性梨状窝瘘(congenial pyriform sinus fistula, CPSF)是一种罕见的由第三或第四鳃裂发育异常引起的头颈部疾病，无性别差异，多见于儿童，患儿通常以颈部肿块伴疼痛、发热等症状就诊，临床容易被误诊。近几年随着超声技术的发展，超声对CPSF确诊率提高，漏诊率大大减少。治疗有传统手术切除和微创治疗两种，手术切除治疗彻底，不易复发，但创伤大、风险高，微创治疗创伤小，可重复治疗且并发症少[1],但易复发，儿童CPSF分型不同，治疗方式及时机的选择亦不同。通过分析儿童CPSF的超声特点及误诊原因，提高CPSF的确诊率并正确分型，为临床治疗方式及时机的选择提供参考。

1、资料与方法

1.研究对象

选取2020年1月至2023年5月徐州医科大学附属徐州儿童医院耳鼻咽喉头颈外科收治的CPSF患儿49例。统计临床及超声资料做回顾性分析，其中男性25例，女性24例；年龄0天～14岁，中位年龄4岁；41例炎性指标升高；以颈部包块、发热伴疼痛前来就诊，偶伴有呼吸困难。本研究通过徐州医科大学附属徐州儿童医院医学伦理委员会批准。

2.仪器与方法

(1)超声仪器

使用Philips EPIQ5超声诊断仪，凸阵探头，频率为2～9 MHz,线阵探头，频率为5～12 MHz。

(2)检查方法

患儿取仰卧位，头偏向健侧，如颈部短，可将患儿肩背部垫高，充分暴露颈部肿块，先使用线阵探头探查颈部肿块的位置、形态、大小、边界及内部回声，周围颈部有无肿大淋巴结，然后将患儿颈部正中后仰，探查梨状窝、甲状腺、甲状软骨下角(ICTC)及颈部血管鞘与肿块的关系，有无瘘管与梨状窝相通；最后使用凸阵探头探查肿块有无向纵隔延伸，有无气管压迫等。超声检查以探查到瘘管作为确诊标准。

3.统计学方法

使用SPSS 20.0软件对数据进行统计学分析。计量数据以中位数(范围：最小值～最大值)表示。计数资料以例或率(%)表示，组间比较行Fisher检验。P<0.05差异有统计学意义。

2、结果

1.临床特点及超声诊断结果(表1)

49例CPSF患儿，男性25例，女性24例，左侧44例(89.8%),右侧5例。非囊肿型40例(81.6%),均为婴幼儿及儿童期发病，超声确诊率92.5%;囊肿型9例，8例(88.9%)为新生儿发病，1例为幼儿发病，超声确诊率44.4%。非囊肿型3例处于炎症静止期，超声提示瘘管2例，确诊率66.7%,37例处于炎症感染期，超声提示瘘管35例，确诊率94.6%;3例误诊，其中1例误诊颈部脓肿，1例误诊甲状腺占位，1例左侧误诊右侧；囊肿型超声提示瘘管4例，5例误诊，其中3例误诊淋巴管瘤，1例误诊单纯性囊肿，1例误诊食道囊肿。

表1梨状窝瘘的临床及超声特点

2. CPSF的超声图像特点

儿童CPSF的分型不同，治疗方式及手术时机的选择亦不同[2],CPSF根据超声表现可分为非囊肿型和囊肿型，非囊肿型又分为炎症静止期和炎症感染期，炎症感染期多见，占比达92.5%(37/40)。炎症感染期(图1)超声表现为较大的颈深部肿块，以最大截面的最长径线表示[39 mm(19～102 mm)×27 mm(11～48 mm)],位于胸锁乳突肌和甲状软骨之间，颈动脉鞘内侧，形态均不规则，边界均不清晰，内部可见液性无回声区，无回声区均浑浊透声差，36例无回声区内可见斑点、小片状稍强回声，斑点状回声偶可及流动，13例内部可见气体强回声，35例瘘管粗大，宽2.6 mm(2.0～4.4 mm),边界不清晰，瘘管内偶可及斑点状稍强回声流动及少量气体强回声，一端连接肿块的根部，另一端绕过ICTC与梨状窝相连，36例甲状腺被累及，甲状腺内形成肿块，导致周围甲状腺叶形态不规则，回声减低，与肿块分界不清，有时肿块突破甲状腺达胸锁乳突肌，甚至穿破肌层至皮下，周围颈部均可探及肿大的淋巴结回声；炎症静止期(图2)3例，肿块较小，大小分别为30 mm×14 mm、18 mm×15 mm、11 mm×4 mm, 2例局限在甲状腺叶内，1例甲状腺内及皮下均可见低回声肿块，2例形态不规则，边界均清晰，2例探查到瘘管，瘘管为较细均质低回声，边界清晰，一端经过ICTC与梨状窝相通，一端向上走行止于甲状腺内，1例内部无回声区不清晰，有斑点样稍强回声及气体强回声，周围无增大淋巴结回声；炎症感染期与静止期肿块超声鉴别要点是边界、内部无回声区、斑点样强回声、粗大瘘管及周围增大淋巴结(P<0.05),差异有统计学意义；形态、气体回声及是否累及甲状腺；差异无统计学意义(P>0.05)。囊肿型超声表现为单囊(图3),形态规则或不规则，囊较大，以最大截面的最长径线表示[47 mm(25～74 mm)×33 mm(17～42 mm)],7例囊壁较厚[2.9 mm(2.0～4.0 mm)],囊内无回声区不清晰，可见分层样改变，下部回声稍强，上部回声减低，2例囊壁较薄，内无回声区不清晰，可见大量斑点状回声伴流动，1例可见少量气体回声，内部均无血流信号，2例囊肿型伴有气管受压移位；4例探查到瘘管，瘘管较细、光滑。

图1左侧CPSF非囊肿型炎症感染期超声表现

瘘管粗大、边界模糊的带状低回声(白色箭头所示),通过ICTC(黄色箭头所示)与左侧梨状窝相通；肿块内部斑点样稍强回声；甲状腺左叶受到炎症破坏。

图2左侧CPSF非囊肿型炎症静止期超声表现

瘘管细小、光滑的带状低回声(白色箭头所示),通过ICTC(黄色箭头所示)与左侧梨状窝相通；肿块局限在甲状腺叶内，边界清晰；内部斑点样稍强回声。

图3右侧CPSF囊肿型超声表现

瘘管更细、光滑的带状低回声(白色箭头所示),绕过ICTC(黄色箭头所示)与右侧梨状窝相通；肿块与甲状腺右叶相邻；囊壁较厚，内部无回声区分层，同时伴有少量气体回声。

3、讨论

梨状隐窝(pyriform sinus)是下咽的主要组成部分，左右各一，CPSF约90%以上发生于左侧，本研究89.8%位于左侧，且无明显性别差异，与文献报道相符[3]。瘘管走行复杂、多变，与颈部血管神经关系密切，迄今为止与理论走行完全一致的瘘管未见报道[4]。此外，急性期炎症累及范围较大、炎症对瘘管破坏等因素使得瘘管的超声诊断率大大减低[5]。杨泽胜[6]统计了10例仅4例超声发现瘘管，超声的瘘管显示率为40%。因此，仅靠瘘管诊断先天性梨状窝瘘，虽然可靠，但检出率较低。近几年，有研究者提出可以将ICTC作为定位瘘管的骨性解剖结构，已经应用到临床工作中，超声表现为肿块根部一粗带状低回声或线状低回声于ICTC处绕行并于内侧延伸至梨状窝，笔者总结49例中有41例具有此特征性表现，占比83.7%,通过此方法CPSF诊断准确度大大提高，非囊肿型中炎症感染期最高，达94.6%。

CPSF按形态学分为瘘管型、窦道型和囊肿型，瘘管型多见，为颈深部脓肿不与皮肤相通，窦道型少见，由于医源性穿刺或皮肤破溃与皮肤相通，两者治疗上无明显差别；而囊肿型多见于新生儿，本组病例中9例囊肿型有8例为新生儿，由于新生儿气道较软，支撑力不够，CPSF有造成气道受压、梗阻及进一步气管软化的潜在风险，需要尽早手术治疗。术前对感染期及非感染期进行区别，有利于手术时机的选择，急性感染期被认为是手术禁忌，炎症静止期才能做经颈外进路切除瘘管的根治性手术，而超声能够鉴别囊肿型及非囊肿型，以及非囊肿型中炎症感染期及静止期，能够为临床手术时机及治疗方式的选择提供有用信息[7]。CPSF非囊肿型炎症感染期与炎症静止期超声图像上差异较大，感染期肿块边界不清晰、内无回声区不清晰、斑点状稍强回声、瘘管粗大、伴周围淋巴结肿大是鉴别两者的关键，差异有统计学意义。囊肿型的超声特点瘘管细小，走行复杂多变，超声检出率较低，仅为44.4%,这也是为什么确诊率不高的原因。囊肿型感染期和静止期超声图像上差异不大，本研究不做鉴别，一旦确诊，需要尽快手术切除。通过分析本研究总结CPSF特征性的超声特征，发生在颈前三角、胸锁乳突肌后方、颈动脉鞘内侧，甲状腺累及或相邻，根部可见带状低回声通过ICTC与梨状窝相连，内部无回声区不清晰，斑点样回声、气体回声。例如，发现甲状腺上部区域气体回声是超声诊断梨状窝瘘的特征表现，程双娟等[8]报道病灶内斑点状的强回声具有很高的诊断价值。

CPSF超声误诊原因分析如下。本组研究49例中有41例超声确诊，确诊率为83.7%,8例误诊，通过探测骨性标志ICTC,瘘管回声不明显。1例误诊为颈部脓肿，超声表现为颌下软组织至皮下的不规则低回声肿块。肿块内大部分为液性无回声区，无回声区不清晰，瘘管不明显，因此对于颈部其他部位的脓肿应仔细探查肿块周围对甲状腺有无影响，肿块内是否有气体及斑点样等特征性超声表现，对于无回声区不清晰的可疑肿块，可做吞水实验，超声动态监测肿块有无增大，高度怀疑者建议临床医师进一步检查，避免误诊；1例误诊甲状腺占位，超声表现为局限在左甲状腺内的低回声肿块，边界清晰，内无回声区少许较清晰，甲状腺内的低回声肿块应高度警惕梨状窝瘘的可能，这时应详细询问患儿既往有无颈部疼痛、发热等病史，Dongbin等[9]提出甲状腺内出现炎症或结节样改变，应高度怀疑梨状窝瘘的可能；1例左侧误诊右侧，超声表现甲状腺前方偏右低回声肿块，甲状腺右叶受累，内部可见斑点样强回声等特征性超声表现，由于瘘管走行复杂多变，因此不难理解左侧梨状窝瘘右侧发病，亦有文献报道右侧梨状窝瘘误诊左侧的病例。因此，对于瘘管不明显，肿块回声较典型的，CPSF确诊不难，但左右侧需要支撑喉镜下确诊；1例误诊单纯性囊肿，1例误诊食道囊肿，3例误诊淋巴管瘤，这5例均为囊肿型CPSF,分析原因瘘管较细走行变异，超声上较难分辨瘘管，淋巴管瘤位置一般偏向颈部外侧或颌下，与梨状窝位置较远，淋巴管瘤内部可见较多分隔，壁较薄，内无回声区较清晰，其他囊性肿块以第一、第二鳃裂囊肿多见，下颌角以上及腮腺区为第一鳃裂囊肿，发生于肩胛舌骨肌水平为第二鳃裂囊肿[10],无回声区内不会出现斑点样及气体强回声，食管囊肿表现为颈前较大的囊性肿块，壁较厚和食管壁相似表现为“三强两弱”,超声应仔细分辨囊壁是否与食道相连。

4、结论

超声对非囊肿型CPSF的诊断准确度较高，但囊肿型误诊率高，应引起重视，超声能够鉴别炎症感染期、炎症静止期及是否是囊性肿块，从而有助于CPSF治疗方式及治疗时机的选择，在临床上具有较高的应用价值。

参考文献:

[1] 纪尧峰,赵振鹿,周钦,等.低温等离子微创治疗儿童梨状窝瘘[J].临床耳鼻咽喉头颈外科杂志,2019,33(5):461-463.

[2] 尹记辉,沈淳,郑珊,等.新生儿梨状窝瘘的诊治特点[J].中华小儿外科杂志,2010,31(11):805-808.

[3] 张琪,刘百灵,赵昱,等.儿童先天性梨状窝瘘的临床及超声影像特征[J].中国临床医学影像杂志,2021,32(8):579-582.

[4] 李艳珍,邰隽,王生才,等.以左侧颈部感染为表现的右侧梨状窝瘘1例[J.临床耳鼻咽喉头颈外科杂志,2021,35(6):554-555.

[5] 齐银静,许云峰.48例先天性梨状窝瘘的超声图像回顾分析[J].影像研究与医学应用,2021,5(7):47-48.

[6]杨泽胜.儿童梨状窝瘘合并感染的超声表现[J].临床超声医学杂志,2018,20(9):643-644.

[7]王小花,潘尹,林益怡,等.超声在小儿先天性梨状窝瘘诊断中的价值[J].中国超声医学杂志,2016,32(10):865-867.

基金资助:徐州市卫生健康委医学科技创新项目(No.XWKYHT20220083);

文章来源:董娟,纪尧峰,张琛等.儿童先天性梨状窝瘘的超声特点及误诊原因[J].中国超声医学杂志,2023,39(09):982-985.